| France, Cour de cassation, Chambre civile 2, 20 mai 2010, 09-14145

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu l'article L. 162-21, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale, et les articles L. 6111-1, L. 6111-2 et L. 6122-1 du code de la santé publique ;
Attendu qu'en vertu du premier de ces textes, l'assuré ne peut être couvert de ses frais de traitement dans les établissements de santé de toute nature que si ces établissements sont autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux ; qu'il résulte de la combinaison des trois derniers que constituent des établissements de santé soumis à autorisation de l'agence régionale d'hospitalisation, les structures alternatives à l'hospitalisation qui ont pour objet de dispenser avec ou sans hébergement des soins de courte durée en chirurgie ou des soins de chirurgie ambulatoire ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que M. X... a subi une opération de la cataracte avec implant intraoculaire effectuée par le docteur Y..., médecin ophtalmologiste libéral, dans son cabinet situé à Brive-la-Gaillarde, le 20 novembre 2007 ; que la Caisse primaire d'assurance maladie du Lot (la caisse) a refusé la prise en charge de ces soins aux motifs qu'ils ne sont remboursables que s'ils sont effectués dans le cadre hospitalier ; que l'intéressé a saisi une juridiction de sécurité sociale pour obtenir la condamnation de la caisse au remboursement du coût de l'acte chirurgical et du coût de l'implant intra-oculaire ;
Attendu que pour condamner la caisse au remboursement du coût de l'acte chirurgical, le jugement retient que le conseil régional de l'ordre des médecins du Limousin avait, après une visite du cabinet médical du docteur
Y...
, vérifié que les moyens en matériel et en personnel de la structure correspondaient aux besoins des interventions chirurgicales qui y étaient réalisées, que les obligations de prudence et de comportement étaient respectées par le praticien, que la caisse n'établissait pas que les conditions avaient changé, et que tous les patients dépendant du cabinet avaient été remboursés jusqu'à l'automne 2006 et depuis juin 2008, de telles incohérences administratives ne pouvant être opposées aux assurés qui doivent bénéficier sur l'ensemble du territoire d'une égalité de traitement ;
Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher si le cabinet d'ophtalmologie du docteur
Y...
, dans lequel il pratiquait des opérations de la cataracte sous anesthésie locale par instillation de collyre, constituait un établissement de santé soumis à autorisation, le tribunal n'a pas donné de base légale à sa décision ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il a condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Lot au remboursement des frais de l'intervention chirurgicale, l'arrêt rendu le 26 février 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires sécurité sociale de Cahors ; remet, en conséquence, sur ce point, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Agen ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes respectives des parties ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt mai deux mille dix.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt :

MOYEN UNIQUE DE CASSATION
Le pourvoi fait grief au jugement attaqué d'AVOIR fait droit à la requête de monsieur X... tendant au remboursement par la CPAM du Lot du coût de l'opération de la cataracte pratiquée par le docteur Y..., soit un montant de 271,70 euros ;
AUX MOTIFS QUE aux termes de l'article L.162-21 du code de la sécurité sociale l'assuré ne peut être couvert de ses frais de traitement dans les « «établissements de santé » de toute nature que si ces établissements sont autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux ; que selon l'article L.6111-2 du code de la santé publique : « les établissements de santé, publics ou privés, ont pour objet de dispenser :

1° Avec ou sans hébergement : a) Des soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie ou psychiatrie ; b) Des soins de suite ou dé réadaptation dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance médicale à des malades requérant des soins continus dans un but de réinsertion ;
2° Des soins de longue durée, comportant un hébergement, à des personnes n'ayant pas leur autonomie de vie dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien ;
que selon l'article L.6125-1 du code de la santé publique, le fait d'ouvrir ou de gérer un établissement de santé privé en infraction aux dispositions des articles L.6122-1 et L.6122-7 est puni de 150.000 euros d'amende ; que selon un arrêt de la chambre criminelle de la Cour de cassation rendu le 9 mai 2007, il appartient aux juridictions du fond en fonction notamment de la nature et de la technicité des actes pratiqués dans un établissement ainsi que du niveau de se équipements et installations, de définir s'il constitue un établissement de santé privé dont l'ouverture et l'exploitation sont soumises à autorisation administrative ; qu'en l'espèce, et dès le 17 octobre 1997, le Conseil Régional de l'ordre des médecins du Limousin avait, après avoir visité les installations du cabinet du Docteur
Y...
vérifié que « les moyens en matériel et personnel de la structure correspondaient tout à fait aux besoins des interventions chirurgicales qui y étaient réalisées », qui consistaient essentiellement en des ablations de cataracte effectuées sous simple anesthésie locale par instillation de collyre, sans nécessité de la présence d'un médecin anesthésiste ; que la juridiction ordinale avait estimé que les obligations de prudence et de comportement étaient parfaitement respectées par le docteur Y... qui n'avait donc commis aucun manquement aux obligations du code de déontologie médicale ; que même si la procédure d'agrément était à l'époque différente de celle instituée par la loi du 4 mars 2002, la caisse n'établit pas que les conditions d'intervention du praticien aient changé, ni que des poursuites pénales aient été engagées contre lui par les pouvoirs publics depuis 2002, ni d'ailleurs auparavant sous l'empire de l'ancien article L.715-3 du code de la santé publique, la CPAM de la Corrèze ne faisant en outre aucune difficulté pour rembourser aux patients du docteur Y... le coût de ses prestations ; que le praticien affirme d'ailleurs, sans être contredit par la caisse, dans une attestation en date du 26 novembre 2008 que « tous les patients dépendant de la CPAM du Lot opérés de cataracte en soins externes » dans son cabinet « ont été remboursés jusqu'à l'automne 2006 et sont à nouveau remboursés depuis juin 2008, le cristallin artificiel implanté restant à la charge du patient » ; que la caisse ne donne aucune explication sur ce point, ne précisant pas notamment si le praticien a régularisé sa situation vis-à-vis de l'ARH du Limousin ; que de telles incohérences administratives qui, selon les débats à l'audience, seraient imputables à des différences d'appréciation entre les directions régionales des caisses quant à la nécessité ou non de l'agrément de chaque structure par l'Agence Régionale de l'Hospitalisation, ne peuvent être opposées aux patients qui doivent bénéficier sur l'ensemble du territoire national d'une égalité de traitement ; que dans ces conditions, il sera fait droit à la requête de monsieur X... à qui la caisse devra rembourser le coût de l'intervention soit 271,70 euros ;
1. – ALORS QUE les assurés sociaux ne sont couverts de leurs frais de traitement dans les établissements de santé définis aux articles L.6111-1 et L.6111-2 du code de la santé publique qu'à condition que ceux-ci aient été autorisés par décision de l'Agence Régionale d'Hospitalisation à dispenser des soins ; qu'à cet égard, le tribunal des affaires de sécurité sociale a justement indiqué qu'il appartenait aux juges du fond, « en fonction de la nature et de la technicité des actes qui sont pratiqués dans un établissement ainsi que du niveau de ses équipements et installations, de définir s'il constitue un établissement de santé privé dont l'ouverture et l'exploitation sont soumises à autorisation administrative » ; qu'en s'abstenant néanmoins d'effectuer cette recherche et de déterminer si le cabinet d'ophtalmologie du docteur
Y...
constituait un établissement de santé au sens des textes précités, soumis à autorisation, le tribunal des affaires de sécurité sociale a privé sa décision de base légale au regard des articles L.6111-1 et L.6111-2 du code de la santé publique et L.162-21 du code de la sécurité sociale ;
2. – ALORS en tout état de cause QU'est soumise à autorisation, toute structure alternative à l'hospitalisation pratiquant l'anesthésie et la chirurgie ambulatoire ; qu'en l'espèce, il est constant que le docteur Y... pratiquait des ablations de cataracte sous anesthésie locale, ce qui répond à la définition de la chirurgie et de l'anesthésie ambulatoire ; qu'il est également constant qu'il ne détenait pas d'autorisation administrative pour l'exercice de cette activité ; que les actes de chirurgie ambulatoire réalisés dans ces conditions n'ouvraient pas droit à remboursement ; qu'en faisant néanmoins droit à la requête de l'assuré, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L.6111-1, L.6111-2 et L.6122-1 du code de la santé publique et L.162-21 du code de la sécurité sociale ;
3. – ALORS QUE l'absence de manquement déontologique imputable au médecin n'implique pas qu'il n'ait commis aucun manquement à ses obligations légales ou réglementaires imposées par le code de la sécurité sociale ; qu'en se fondant sur la relaxe du docteur Y... par le Conseil Régional de l'Ordre des Médecins, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L.6111-1 et L.6111-2 du code de la santé publique et L.162-21 du code de la sécurité sociale ;
4. – ALORS QUE l'absence de poursuites pénales à l'encontre d'un médecin dont la structure ne répond pas aux prescriptions édictées par le code de la santé publique ne fait pas obstacle à l'application des sanctions civiles spécifiques prévues par le code de la sécurité sociale ; qu'en se fondant sur l'absence de poursuites pénales engagées contre le docteur Y... par les pouvoirs publics, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L.6111-1 et L.6111-2 du code de la santé publique et L.162-21 du code de la sécurité sociale ;
5. – ALORS QUE le fait d'avoir remboursé par erreur certains assurés n'ouvre pas droit au remboursement pour les autres assurés ; qu'en se fondant sur le fait que la CPAM du Lot aurait remboursé d'autres patients avant et après monsieur X..., pour faire droit à sa demande de remboursement, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L.6111-1 et L.6111-2 du code de la santé publique et L.162-21 du code de la sécurité sociale.