AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Gironde, dont le siège est ...,
en cassation d'un arrêt rendu le 25 juin 1997 par la cour d'appel de Bordeaux (chambre sociale, section B), au profit :
1 / de la Caisse maladie régionale d'Aquitaine, dont le siège est ...,
2 / de l'Union des aveugles du Sud-Ouest, dont le siège est ...,
défenderesses à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 8 avril 1999, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, conseillers, MM. Petit, Liffran, Funck-Brentano, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de la SCP Lyon-Caen, Fabiani et Thiriez, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Gironde, de Me Blondel, avocat de l'Union des aveugles du Sud-Ouest, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses quatre branches :
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge les produits pharmaceutiques prescrits à des assurés sociaux, hébergés dans la section de cure médicale de la maison de retraite "résidence des aveugles d'Aquitaine" gérée par l'Union des aveugles du Sud-Ouest (UASO) ; que la cour d'appel (Bordeaux, 25 juin 1997) a accueilli le recours de l'UASO ;
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie fait grief à la cour d'appel d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, que l'article 1er du décret n° 78-477 du 29 mars 1978 prévoit que les dépenses afférentes aux soins courants et aux soins donnés dans les sections de cure médicale aux assurés sociaux dans les maisons de retraite, logements, foyers ou hospices sont supportés par les régimes d'assurance maladie et que leur montant est versé à ces établissements sous la forme d'un forfait global annuel ; qu'il résulte de ce texte que l'ensemble des dépenses de soins exposées dans les sections de cure médicale pour les assurés sociaux sont incluses dans le forfait global annuel versé aux établissements disposant d'une telle section ; qu'en estimant que des médicaments devaient être remboursés en sus de ce forfait, la cour d'appel a violé l'article 1er du décret n° 78-477 du 29 mars 1978, les articles 37-1 et 37-2 du décret du 11 décembre 1958 dans leur rédaction résultant du décret n° 78-478 du 29 mars 1978, et l'article 1er du décret n° 77-1289 du 22 novembre 1977 ; alors, d'autre part, qu'il ressort du tableau définissant le contenu des forfaits de soins dans les établissements d'hébergement constituant une annexe à la convention signée entre la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde, la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde et la caisse maladie régionale d'Aquitaine d'une part, et la maison de retraite "résidence des aveugles d'Aquitaine", d'autre part, que l'ensemble des produits pharmaceutiques fournis aux assurés sociaux dans les sections de cure médicale sont inclus dans le forfait ; qu'en estimant, néanmoins, que les parties à la convention n'avaient exprimé dans l'annexe aucune volonté quant à l'inclusion ou la non-inclusion dans le forfait des produits pharmaceutiques donnés aux assurés sociaux dans les sections de cure médicale, la cour d'appel a dénaturé ce document contractuel et violé l'article 1134 du Code civil ; alors également que les instructions données par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, établissement public à caractère administratif, pour la gestion du service public constituent des actes administratifs dont, en vertu des articles L. 142-1 et L.142-3 du Code de la sécurité sociale, les juridictions administratives peuvent seules apprécier la légalité ; que la cour d'appel, estimant qu'il existait une difficulté sérieuse sur la légalité de la circulaire de la Caisse nationale d'assurance maladie du 16 novembre 1987 prévoyant qu'au titre des forfaits de section de cure médicale, tous les médicaments, quels qu'ils soient et quel que soit le prescripteur, sont compris dans le forfait attribué à l'établissement, que la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde invoquait, ne pouvait en écarter l'application, mais devait surseoir à statuer jusqu'à la décision de la juridiction administrative, seule compétente pour l'apprécier ; qu'en statuant comme elle l'a fait, la cour d'appel a violé l'article 13 de la loi des 16-24 août 1790 et le décret du 16 fructidor an III ; alors, enfin, que lorsqu'un litige fait apparaître une question d'ordre médical, les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale doivent ordonner une expertise technique ; qu'en s'abstenant de le faire, bien que, selon elle, le bien-fondé des remboursements réclamés ait été fonction de l'existence ou de l'absence d'une
relation entre la prescription des médicaments et l'affection justifiant le placement des assurés dans la section de cure médicale, la cour d'appel a violé l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que la cour d'appel a retenu, à bon droit, d'une part, qu'il résulte de l'article 1er du décret n° 77-1289 du 22 novembre 1977 que les sections de cure médicale sont destinées à l'hébergement et à la surveillance médicale que nécessite l'état des pensionnaires ayant perdu la capacité d'effectuer seuls certains actes ou atteints d'une affection nécessitant un traitement d'entretien et une surveillance médicale, et, d'autre part, que selon le décret n° 78-478 du 29 mars 1978, les forfaits de soins sont calculés à partir des dépenses prévisionnelles comprenant, pour les personnes admises en section de cure médicale, les sommes afférentes à l'achat des médicaments et produits usuels correspondant à l'objet de cette section et, éventuellement, à l'achat de petit matériel médical ; qu'elle en a exactement déduit que les médicaments et produits pharmaceutiques prescrits pour des traitements dépassant les simples entretiens ou pour des soins particuliers excédant la simple surveillance médicale ne sont pas compris dans le forfait de soins ;
Et attendu qu'ayant relevé qu'il n'était pas contesté que les produits pharmaceutiques litigieux avaient été prescrits à des assurés sociaux hébergés dans la section de cure médicale de l'établissement, pour des affections sans relation avec celle ayant justifié leur placement dans ladite section, ce dont il résultait que le différend ne faisait apparaître aucune difficulté d'ordre médical relative à l'état des malades, la cour d'appel, qui a écarté à juste titre une circulaire dépourvue de valeur réglementaire et qui n'a pas dénaturé l'annexe à la convention signée par les parties, a légalement justifié sa décision ;
D'où il suit qu'en aucune de ses branches le moyen ne peut être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
Rejette le pourvoi ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Gironde aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Gironde à payer à l'Union des aveugles du Sud-Ouest la somme de 11 000 francs ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-sept mai mil neuf cent quatre-vingt-dix-neuf.
