AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) d'Ille-et-Vilaine, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 18 juillet 1996 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes, au profit de M. Alain X..., domicilié Clinique l'Espérance, ..., défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 5 juin 1998, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, conseillers, M. Petit, conseiller référendaire, M. Martin, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM d'Ille et Vilaine, les conclusions de M. Martin, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Attendu qu'à la suite d'un contrôle de la facturation d'actes de chirurgie, la Caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à M. X... le remboursement d'une somme pour cotation erronée, au regard de la nomenclature générale des actes professionnels, de diverses interventions pratiquées entre le 27 avril et le 11 juin 1992;
que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Rennes,18 juillet 1996) a notamment dit que les actes consistant d'une part en une "résection du rectum" et d'autre part en une "cure radicale de l'ongle incarné" devaient être cotés respectivement KC 200 et K 10+50 % de K 30 ;
Sur le premier moyen :
Attendu que la Caisse fait grief au Tribunal d'avoir dit que la résection du rectum devait être cotée KC 200 alors, selon le moyen, qu'avant sa modification par l'arrêté du 25 mai 1995, la nomenclature prévoyait que cet acte devait être coté KC 150 si l'intervention était pratiquée par voie abdominale ou sacrée;
que la cotation KC 200 n'était prévue que pour les cas dans lesquels l'intervention était pratiquée par deux voies d'abord;
qu'en l'espèce, le Tribunal a constaté que l'intervention avait été pratiquée en utilisant un seul et unique abord, la voie abdominale, et que ce n'était que pour rétablir la continuité que la voie anale avait été utilisée ;
qu'en décidant néanmoins que la cotation applicable était la cotation KC 200, le Tribunal n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et a violé le chapitre VI du titre VIII de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié ;
Mais attendu qu'ayant constaté que le praticien avait réalisé l'intervention litigieuse par voies associées, le Tribunal en a exactement déduit que cette intervention devait recevoir la cotation KC 200 ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Sur le second moyen, pris en ses quatre branches :
Attendu que la Caisse fait également grief au Tribunal d'avoir dit que la cure radicale de l'ongle incarné devait être cotée K 10+ 50 % de K 30, alors, selon le moyen, d'une part, qu'il ne peut y avoir de double cotation lorsqu'un seul acte global est accompli, quand bien même il comporte plusieurs temps dont l'un ou l'autre est susceptible de correspondre à un acte particulier effectivement inscrit à la nomenclature, mais constituant un élément indissociable de l'acte global;
qu'en l'espèce, une cure radicale ou ablation d'un ongle incarné ne peut se concevoir sans fermeture des bords de la plaie;
que cette fermeture est un élément indissociable de l'acte global de cure radicale;
qu'en décidant néanmoins que le praticien avait pu retenir une cotation pour la cure radicale de l'ongle incarné et une autre cotation pour la fermeture des bords de la plaie, le Tribunal a violé ensemble les articles 8 et 11 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié;
alors, d'autre part, que dans ses conclusions, elle faisait valoir qu'il n'y avait pas eu plastie de l'orteil, mais simple fermeture de la plaie résultant de l'ablation de l'ongle incarné;
qu'en affirmant que M. X... avait pratiqué successivement une cure radicale de l'ongle incarné, puis une plastie de l'orteil, sans préciser ce qui lui avait permis de procéder à cette affirmation, le Tribunal a violé l'article 455 du nouveau Code de procédure civile;
alors, en outre, que la lettre clé applicable à la cure radicale de l'ongle incarné tout comme aux plasties est KC;
qu'en la condamnant à prendre en charge les actes litigieux à la cotation K 10+50 % de K 30, le Tribunal a violé le chapitre II du titre XII de la nomenclature;
alors, enfin, que lorsqu'au cours d'une même séance, il y a intervention sur chacun des deux pieds, la cotation applicable au deuxième acte opératoire doit être cotée à 75 % de son coefficient;
qu'en la condamnant à prendre en charge tous les actes litigieux à la cotation K 10+50 % de K 30 sans distinction, le Tribunal a violé le chapitre II du titre XII de la nomenclature ;
Mais attendu, d'abord, que le Tribunal, après avoir entendu les parties ainsi que le médecin conseil de la Caisse et pris connaissance du compte-rendu opératoire concernant les actes litigieux , a retenu, par une décision motivée, que M. X... avait pratiqué successivement deux gestes distincts, d'une part une cure radicale ou ablation d'un ongle incarné, et d'autre part une plastie cutanée au niveau des orteils;
qu'il en a exactement déduit que ces gestes cotés chacun à la nomenclature ouvraient droit à une double cotation ;
Attendu, ensuite, que la Caisse est sans intérêt à critiquer le Tribunal en ce qu'il a retenu la cotation K 10+50 % de K 30, la valeur de la lettre clé K étant inférieure à celle de la lettre clé KC ;
Attendu, enfin, que le Tribunal n'a condamné la Caisse à prendre en charge les actes litigieux que selon la seule cotation K 10+50 % de K 30 ;
D'où il suit que le moyen, qui manque en fait en sa quatrième branche, est mal fondé pour le surplus ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la CPAM d'Ille-et-Vilaine aux dépens ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept juillet mil neuf cent quatre-vingt-dix-huit.
