AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Nantes, dont le siège est ..., en cassation de deux jugements rendus les 22 février 1996 et 7 novembre 1996 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nantes, au profit :
1°/ de Mme Eliane Z..., demeurant ...,
2°/ de M. Jean-Michel X..., demeurant ..., défendeurs à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 5 juin 1998, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, conseillers, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, M. Martin, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de Me Olivier de Nervo, avocat de la CPAM de Nantes, les conclusions de M. Martin, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu que M. X..., masseur kinésithérapeute, a adressé le 19 septembre 1994 à la caisse primaire d'assurance maladie une demande d'entente préalable pour 30 séances de rééducation des membres inférieurs, prescrites à Mme Y..., assurée sociale;
que la caisse a refusé, le 20 octobre 1994, la cotation AMK 9 proposée par le praticien, et n'a retenu que la cotation AMK 4;
que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Nantes, 7 novembre 1996) a accueilli le recours des intéressés contre cette décision pour les 8 actes effectués avant le 20 octobre 1994 ;
Attendu que la caisse fait grief à cette décision d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, que la demande d'entente préalable adressée à la caisse d'assurance maladie est inopérante si la nomenclature générale des actes professionnels exclut la cotation retenue;
que le tribunal des affaires de sécurité sociale ne pouvait donc déclarer l'organisme social tenu de prendre en charge des séances de rééducation selon une cotation contestée par le contrôle médical, au seul prétexte que l'accord tacite résultant de l'écoulement du délai de 10 jours portait aussi sur la cotation des actes proposés par le praticien;
qu'il a donc violé, ensemble, l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale et l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels ;
Mais attendu qu'il résulte des dispositions de l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, que faute de réponse de la caisse dans le délai de dix jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis;
de sorte que le Tribunal, ayant constaté que la caisse n'avait pas répondu dans le délai requis, en a exactement déduit que son silence valait acceptation de la cotation proposée pour les actes effectués antérieurement à la notification du refus de prise en charge selon cette cotation;
que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la CPAM de Nantes aux dépens ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept juillet mil neuf cent quatre-vingt-dix-huit.
