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§ France, Cour de cassation, Chambre sociale, 25 juin 1998, 96-13256

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Sens de l'arrêt : Cassation partielle
Type d'affaire : Sociale

Numérotation :

Numéro d'arrêt : 96-13256
Numéro NOR : JURITEXT000007387184 ?
Numéro d'affaire : 96-13256
Identifiant URN:LEX : urn:lex;fr;cour.cassation;arret;1998-06-25;96.13256 ?

Analyses :

SECURITE SOCIALE - ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Chirurgie - Acte unique ou actes distincts - Cotation - Coelioscopie - Cavographie - Port à cathéter.


Texte :

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Alpes-Maritimes, service Contentieux, dont le siège est 48, avenue roi Robert, comte de Provence, 06005 Nice Cedex, en cassation d'un jugement rendu le 10 janvier 1996 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice, au profit de M. Claude X..., demeurant ..., défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les trois moyens de cassation annexés au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 27 mars 1998, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Liffran, conseiller référendaire rapporteur, M. Thavaud, Mme Ramoff, conseillers, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. Liffran, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Alpes-Maritimes, de Me Guinard, avocat de M. X..., les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Attendu que M. X... a réalisé, entre les 15 septembre et 15 octobre 1993, deux cholecystectomies, la pose d'un port à cathéter veineux avec cavographie de contrôle et l'ablation d'un autre port à cathéter veineux;

qu'il a respectivement coté ces actes KC 80 + 40/2 pour chacun des deux premiers, KC 50 + K50/2 pour le troisième et KC 50 pour le quatrième;

que la caisse primaire d'assurance maladie ayant limité sa prise en charge aux trois premiers de ces actes et fixé à KC 80 la cotation des deux premiers et KC 50 celle du troisième, a réclamé, en conséquence, au praticien le remboursement des sommes excédant le montant de cette prise en charge;

que le tribunal des affaires de sécurité sociale a fait droit au recours de M. X... contre cette décision ;

Sur le premier moyen :

Attendu que la Caisse fait grief au jugement d'avoir décidé que M. X... n'était pas débiteur de la somme qui lui était réclamée au titre des cholecystectomies, alors, selon le moyen, que, dans la mesure où la nomenclature (article 8) prévoit, pour une intervention donnée, une cotation forfaitaire et globale et où le titre VIII, chapitre IV, consacré aux actes portant sur le foie, les voies biliaires et le pancréas, fixe une cotation KC 80 pour la cholecystectomie, sans faire de distinction entre les différentes techniques opératoires, le Tribunal ne pouvait avaliser une cotation correspondant non seulement à l'intervention, quelle qu'en soit la forme : laparotomie ou par voie coelioscopique, mais encore à l'exploration préalable par coelioscopie, cette double cotation traduisant une violation de la nomenclature;

qu'il a ainsi violé les articles 8 et 11 des dispositions générales de la nomenclature, ainsi que le chapitre IV de son titre VIII et les articles L.133-4 et R.162-52 du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu que le Tribunal, ayant relevé que la coelioscopie, procédé d'exploration optique de la cavité abdominale, constituait un acte distinct, coté dans une rubrique différente de la cholecystectomie, en a déduit à bon droit que l'intervention chirurgicale ne se confond pas avec l'acte de diagnostic après lequel elle intervient, de sorte que les actes litigieux, distincts et réalisés au cours de la même séance par le même praticien sur le même malade, pouvaient faire l'objet d'une double cotation ;

que le moyen n'est pas fondé ;

Mais sur le deuxième moyen, pris en sa première branche :

Vu l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ;

Attendu que tout jugement doit être motivé;

que le défaut de réponse aux conclusions constitue un défaut de motifs ;

Attendu que, pour fixer à KC 50 + K50/2 la prise en charge par la Caisse de la pose d'un port à cathéter veineux, le Tribunal énonce que la cavographie, méthode exploratoire utilisée à titre préopératoire, ne saurait se confondre avec l'acte chirurgical principal en vue duquel elle est utilisée ;

Qu'en statuant ainsi, sans répondre aux conclusions de la Caisse qui soutenait que la pose d'un port à cathéter veineux ne figurait pas à la nomenclature générale des actes professionnels, de sorte qu'elle seule pouvait, sur avis du contrôle médical, fixer le coefficient de remboursement de l'intervention, le Tribunal a méconnu les exigences du texte susvisé ;

Et sur le troisième moyen :

Vu l'article R.162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;

Attendu que, pour fixer à KC 50 la prise en charge par la Caisse de l'ablation d'un port à cathéter veineux, le Tribunal énonce essentiellement que le fait que le chirurgien qui procède à cette intervention, soit le même que celui qui a réalisé la pose du port à cathéter ne saurait, au seul motif que ce geste chirurgical n'est pas prévu par la nomenclature, le priver de sa rémunération ;

Qu'en statuant ainsi, alors que le remboursement par assimilation d'actes ne figurant pas à la nomenclature est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord de la Caisse, le Tribunal, qui ne pouvait se substituer à l'organisme social en ordonnant une telle prise en charge, a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les deuxième et troisième branches du deuxième moyen :

CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qui concerne le remboursement des sommes versées au titre de la pose et de l'ablation d'un port à cathéter veineux, le jugement rendu le 10 janvier 1996, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice;

Remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Digne ;

Laisse à chaque partie la charge de ses propres dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-cinq juin mil neuf cent quatre-vingt-dix-huit.

Références :

Arrêté 1972-03-27
Code de la sécurité sociale L133-4 et R162-52
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice, 10 janvier 1996


Publications :

Proposition de citation: Cass. Soc., 25 juin 1998, pourvoi n°96-13256

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Composition du Tribunal :

Président : Président : M. FAVARD conseiller

Origine de la décision

Formation : Chambre sociale
Date de la décision : 25/06/1998
Date de l'import : 06/07/2015

Fonds documentaire ?: Legifrance

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