AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône, dont le siège est ..., et ayant son service du contentieux ..., en cassation d'un jugement rendu le 1er mars 1996 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille, au profit de Mme Elyane X..., demeurant ..., défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 19 février 1998, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Mme Ramoff, M. Dupuis, conseillers, M. Liffran, Mme Guilguet-Pauthe, conseillers référendaires, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM des Bouches-du-Rhône, de Me Guinard, avocat de Mme X..., les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :
Attendu que Mme X... a formé une demande d'entente préalable pour l'exécution de 10 séances de drainage lymphatique du membre supérieur droit et de rééducation, selon la cotation AMK7 + 7/2 ;
que la caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation à la cotation AMK7;
que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Marseille, 1er mars 1996) a condamné la Caisse à prendre en charge les actes selon la cotation proposée par le praticien ;
Attendu que la Caisse fait grief au Tribunal d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, que les actes de traitement des lymphoedèmes des membres ne sont ni inscrits ni cotés à la nomenclature ;
qu'en décidant que la cotation proposée pour de tels actes était conforme à la nomenclature, le Tribunal a violé la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972;
et alors, d'autre part, que la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des actes professionnels des auxiliaires médicaux ne peut être effectuée que conformément aux prescriptions de la nomenclature;
que la prise en charge d'un acte qui n'y figure pas, par assimilation à un acte de même importance, relève du pouvoir discrétionnaire des organismes sociaux;
que le médecin-conseil national a accepté la prise en charge des actes de traitement des lymphoedèmes des membres sous une cotation globale AMK7;
qu'en condamnant la Caisse à prendre en charge ces actes à une cotation supérieure, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 4 de la nomenclature ;
Mais attendu que le Tribunal, ayant fait ressortir que la Caisse acceptait la prise en charge du drainage lymphatique selon la cotation AMK7, par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature, a décidé à bon droit que, figurant à la nomenclature et effectués au cours de la même séance sur le même malade, les actes de rééducation devaient d'abord recevoir la cotation AMK7, les actes de drainage lymphatique devant ensuite être notés à 50 % du coefficient AMK7 fixé par la Caisse par assimilation à un acte inscrit;
d'où il suit que le moyen n'est fondé en aucune de ses deux branches ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la CPAM des Bouches-du-Rhône aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de Mme X... ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du deux avril mil neuf cent quatre-vingt-dix-huit.
