AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Nantes, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 23 septembre 1993 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nantes, au profit de M. Jean-Philippe X..., demeurant ..., défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 18 janvier 1996, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, conseillers, MM. Choppin Haudry de Janvry, Petit, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me de Nervo, avocat de la CPAM de Nantes, de Me Ricard, avocat de M. X..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu, selon les énonciations de la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociale de Nantes, 23 septembre 1993), que M. X..., masseur-kinésithérapeute, a formé, le 18 décembre 1991, une demande d'entente préalable auprès de la caisse primaire d'assurance maladie pour la prise en charge de 20 séances de soins médicalement prescrits à l'une de ses patientes, sur la base de la cotation AMK 7 + 7/2 ;
que la Caisse lui a fait savoir par lettre du 7 janvier 1992 que sa participation serait limitée sur la base de la cotation AMK 7 ;
que sur recours de l'intéressé, la caisse a été condamnée à prendre en charge les séances sur la base de la cotation proposée par le praticien ;
Attendu que la Caisse reproche au Tribunal d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, que l'accord implicite d'une caisse d'assurance maladie, résultant de l'absence de réponse à une demande d'entente préalable dans le délai requis, portant sur des actes ne figurant pas à la nomenclature en raison de l'évolution des techniques médicales, cotés par assimilation, selon la cotation provisoire déterminée par le ministre compétent sur proposition éventuelle de la caisse nationale d'assurance maladie, vaut pour les seuls actes et non pour leur cotation ;
qu'en énonçant qu'en raison du silence gardé par la Caisse, M. X... était en droit d'obtenir la prise en charge de l'intégralité des séances selon la cotation proposée, quel qu'en soit le bien-fondé, le Tribunal a violé l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ;
alors que, d'autre part, si l'accord à une demande d'entente préalable peut être implicite, le contrôle médical conserve la faculté de donner son avis sur la poursuite du traitement, seuls les actes effectués entre la date à laquelle l'accord de la Caisse est réputé acquis et la notification ultérieure d'une décision de réduction de cotation bénéficiant, alors, d'une prise en charge selon la cotation proposée dans la demande d'entente préalable ;
que la Caisse avait fait valoir qu'aucune demande de remboursement ne lui avait été adressée, mais qu'aux dires du mari de l'assurée, le traitement n'avait été commencé que le 17 janvier 1992, soit postérieurement à la notification de réduction de cotation ;
qu'en énonçant que la Caisse ne prétendait pas que tout ou partie des soins aurait été dispensé après cette notification, le Tribunal a violé l'article 4 du nouveau Code de procédure civile ;
alors, encore, qu'ayant relevé que la Caisse avait la faculté, nonobstant son défaut de réponse à la demande d'entente préalable dans le délai de 15 jours, de statuer, après cette date, sur les actes non effectués, le Tribunal, qui a cependant omis de rechercher la date à laquelle les soins litigieux avaient été pratiqués et en conséquence si tout ou partie d'entre eux avait été dispensé postérieurement à la notification de la décision de réduction de cotation, a privé sa décision de toute base légale au regard des dispositions de l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ;
alors, enfin que dès lors qu'une décision de réduction de la cotation proposée avait été notifiée quelques jours seulement après l'expiration du délai de réponse à la demande d'entente préalable, il appartenait à M. X..., qui prétendait que l'intégralité du traitement pouvait bénéficier de l'accord implicite de la Caisse, de rapporter la preuve que toutes les séances avaient été pratiquées entre le 2 janvier 1992, date d'expiration du délai de réponse, et le 10 janvier 1992, date de la notification de l'avis du contrôle médical ;
qu'en mettant cette preuve à la charge de la Caisse, le Tribunal a violé l'article 1315 du Code civil ;
Mais attendu, d'abord, qu'ayant relevé que les parties ne contestaient pas l'application, en l'espèce, des dispositions de la nomenclature relatives à la prise en charge des actes cotés par assimilation, de sorte que le remboursement des actes litigieux était subordonné à l'accord préalable de la Caisse, lequel est réputé acquis faute de réponse de celle-ci dans le délai de quinze jours suivant l'envoi de la formule, le Tribunal, qui a constaté que la Caisse n'avait pas répondu dans le délai requis, en a justement déduit que son silence valait acceptation de la cotation proposée par le praticien ;
Attendu, ensuite, qu'ayant relevé que la caisse ne se prévalait pas des dispositions de l'article 7 C de la première partie de la nomenclature des actes professionnels, en vertu desquelles elle conserve la possibilité de se prononcer sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes non encore effectués, le Tribunal, qui n'avait pas à procéder à la recherche prétendument omise, a, sans encourir les griefs du moyen, légalement justifié sa décision ;
que le moyen ne saurait être accueilli ;
Sur la demande formée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :
Attendu que M. X... sollicite l'octroi d'une somme de 12 000 Francs sur le fondement de ce texte ;
Mais attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir sa demande ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Rejette la demande de M. X... au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;
Condamne la CPAM de Nantes, envers M. X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-neuf février mil neuf cent quatre-vingt-seize.
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