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28/03/1973 | FRANCE | N°72-10723

France | France, Cour de cassation, Chambre sociale, 28 mars 1973, 72-10723


SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE D'AUVERGNE FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR DECIDE QU'IL CONVENAIT DE RENVOYER MAX X..., ASSURE AFFILIE AU REGIME D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS NON SALARIES, DEVANT LE CONTROLE MEDICAL A L'EFFET DE RECHERCHER S'IL ETAIT ATTEINT D'UNE MALADIE COMPORTANT UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, NOTION NON DEFINIE PAR LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR, AU MOTIF QU'EN APPLICATION DE L'ARTICLE L 286-1, 4°, DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, LE CONTROLE MEDICAL EST APPELE A RECONNAITRE A LA FOIS, LE DEFAUT D'INSCRIPTION, LE CARAC

TERE PROLONGE DU TRAITEMENT ET LE COUT PARTICULI...

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE D'AUVERGNE FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR DECIDE QU'IL CONVENAIT DE RENVOYER MAX X..., ASSURE AFFILIE AU REGIME D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS NON SALARIES, DEVANT LE CONTROLE MEDICAL A L'EFFET DE RECHERCHER S'IL ETAIT ATTEINT D'UNE MALADIE COMPORTANT UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, NOTION NON DEFINIE PAR LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR, AU MOTIF QU'EN APPLICATION DE L'ARTICLE L 286-1, 4°, DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, LE CONTROLE MEDICAL EST APPELE A RECONNAITRE A LA FOIS, LE DEFAUT D'INSCRIPTION, LE CARACTERE PROLONGE DU TRAITEMENT ET LE COUT PARTICULIEREMENT ONEREUX DE LA THERAPEUTIQUE, ALORS QUE LE CONTROLE MEDICAL N'EST INVESTI QUE DU POUVOIR DE VERIFIER LA REALITE D'UNE MALADIE ;

QUE, DANS LE SILENCE DE LA LOI, IL NE SAURAIT ETRE INVESTI DU POUVOIR DE DEFINIR LIBREMENT LE CRITERE, DE CARACTERE FINANCIER, D'UNE MALADIE LONGUE ET COUTEUSE ;

QUE S'AGISSANT D'UNE QUESTION METTANT EN CAUSE LE FINANCEMENT DU REGIME, LE CONTROLE MEDICAL QUI NE PEUT EXAMINER QU'UN PROBLEME DE TECHNIQUE MEDICALE, NE SAURAIT, SUIVANT LA SITUATION SUBJECTIVE DU MALADE, DECIDER QUE L'AFFECTION NECESSITE OU NON UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, QUESTION QUI NE PEUT, DANS LE SILENCE DE LA LOI, ETRE TRANCHEE QUE POUR L'ENSEMBLE DES ASSURES ET PAR LES ORGANES LEGAUX CHARGES D'ASSURER LE FINANCEMENT DU REGIME ;

MAIS ATTENDU QUE SI LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE AVAIT ESTIME A TORT QUE LE CONTROLE MEDICAL ETAIT SEUL COMPETENT POUR DETERMINER SI L'INTERESSE ETAIT ATTEINT D'UNE AFFECTION COMPORTANT A LA FOIS UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, L'ARRET ATTAQUE, TOUT EN RELEVANT QUE L'APPRECIATION DU CONTROLE MEDICAL ETAIT NECESSAIRE TANT SUR LA NATURE DE L'AFFECTION QUE SUR L'OPPORTUNITE DE LA THERAPEUTIQUE ONEREUSE PRESCRITE, PRECISE QU'IL APPARTIENDRA A LA CAISSE DE STATUER AU VU DE CET AVIS SUR LA DEMANDE EN RENOUVELLEMENT DE REDUCTION DU TICKET MODERATEUR FORMEE PAR X... ;

QU'EN EFFET L'ARTICLE L 286-1, PARAGRAPHE 1, 4°, DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, PREVOIT QUE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS PEUT ETRE LIMITEE OU SUPPRIMEE LORSQUE LE BENEFICIAIRE EST RECONNU PAR LE CONTROLE MEDICAL ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE ETABLIE PAR DECRET, ET COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU LE 13 DECEMBRE 1971 PAR LA COUR D'APPEL DE RIOM


Synthèse
Formation : Chambre sociale
Numéro d'arrêt : 72-10723
Date de la décision : 28/03/1973
Sens de l'arrêt : Rejet
Type d'affaire : Sociale

Analyses

SECURITE SOCIALE ASSURANCES DES NON-SALARIES (LOI DU 12 JUILLET 1966) - MALADIE - PRESTATIONS - TICKET MODERATEUR - REDUCTION OU SUPPRESSION - CONDITIONS - AFFECTION COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE - AVIS DU CONTROLE MEDICAL - NECESSITE.

* SECURITE SOCIALE ASSURANCES DES NON-SALARIES (LOI DU 12 JUILLET 1966) - MALADIE - PRESTATIONS - TICKET MODERATEUR - REDUCTION OU SUPPRESSION - CONDITIONS - AFFECTION COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE - AVIS DU CONTROLE MEDICAL - PORTEE.

* SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - PRESTATIONS (DISPOSITIONS GENERALES) - TICKET MODERATEUR - REDUCTION OU SUPPRESSION - CONDITIONS - REGIME DE L'ORDONNANCE DU 21 AOUT 1967 - AFFECTION COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE - AVIS DU MEDECIN CONSEIL REGIONAL - PORTEE.

BIEN QUE LE CONTROLE MEDICAL NE SOIT PAS SEUL COMPETENT POUR DETERMINER SI L'ASSURE EST ATTEINT D'UNE AFFECTION COMPORTANT A LA FOIS UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, SON APPRECIATION EST NECESSAIRE TANT SUR LA NATURE DE L 'AFFECTION QUE SUR L'OPPORTUNITE DE LA THERAPEUTIQUE ONEREUSE PRESCRITE. PAR SUITE, UNE COUR D'APPEL EST FONDEE A RENVOYER UN ASSURE DEVANT LE CONTROLE MEDICAL DE LA CAISSE EN PRECISANT QU'IL APPARTIENDRA A CELLE-CI DE STATUER AU VU DE SON AVIS SUR LA DEMANDE EN RENOUVELLEMENT DE REDUCTION DU TICKET MODERATEUR FORMEE PAR L 'ASSURE.


Références :

Code de la sécurité sociale 286-1
Décret 68-1009 du 19 novembre 1968
Décret 69-294 du 31 mars 1969
LOI du 12 juillet 1966

Décision attaquée : Cour d'appel RIOM (Chambre 4 ), 13 décembre 1971

CF. Cour de Cassation (Chambre sociale ) 1972-10-04 Bulletin 1972 V N.533 (1) P.486 (REJET) ET L'ARRET CITE


Publications
Proposition de citation : Cass. Soc., 28 mar. 1973, pourvoi n°72-10723, Bull. civ. des arrêts Cour de Cassation Soc. N. 199 P. 181
Publié au bulletin des arrêts des chambres civiles des arrêts Cour de Cassation Soc. N. 199 P. 181

Composition du Tribunal
Président : PDT M. LAROQUE
Avocat général : AV.GEN. M. LESSELIN
Rapporteur ?: RPR M. MARTIN
Avocat(s) : Demandeur AV. M. CHOUCROY

Origine de la décision
Date de l'import : 14/10/2011
Fonds documentaire ?: Legifrance
Identifiant ECLI : ECLI:FR:CCASS:1973:72.10723
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