| France, Cour administrative d'appel de Lyon, 6ème chambre, 10 mars 2020, 18LY01491

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

M. B... G... a demandé au tribunal administratif de Clermont-Ferrand, à titre principal, de prescrire, avant dire droit, une mesure d'expertise et, à titre subsidiaire, de condamner le centre hospitalier de Montluçon à l'indemniser des préjudices consécutifs au décès de son épouse à la suite de sa prise en charge à compter du 13 janvier 2014 au sein de cet établissement hospitalier en lui allouant la somme de 40 000 euros avec intérêts et capitalisation des intérêts.

La mutuelle sociale agricole, appelée à l'instance, a demandé au tribunal administratif de Clermont-Ferrand, à titre principal, de condamner le centre hospitalier de Montluçon à lui verser la somme de 166 500 euros en remboursement des débours exposés en faveur de son assurée et, à titre subsidiaire, de condamner ce même établissement hospitalier à lui verser la somme de 16 650 euros correspondant à 10% de la somme précédemment sollicitée, ces sommes étant assorties des intérêts et de la capitalisation des intérêts, ainsi que la somme de 1 047 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion et, à titre infiniment subsidiaire de condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à lui verser la somme de 166 500 euros ou de 16 650 euros au titre des débours exposés en faveur de son assurée, ces sommes étant assorties des intérêts et de la capitalisation des intérêts, et la somme de 1 047 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.

Par un jugement n° 1502036 du 28 février 2018, le tribunal administratif de Clermont-Ferrand a condamné le centre hospitalier de Montluçon à verser à M. G... la somme de 2 490 euros avec intérêts au taux légal à compter du 5 novembre 2015, les intérêts échus à la date du 5 novembre 2016 étant capitalisés pour produire eux-mêmes intérêts, a rejeté les conclusions présentées par la mutuelle sociale agricole d'Auvergne, a mis les frais d'expertise taxés et liquidés à la somme de 2 048 euros à la charge définitive du centre hospitalier de Montluçon et a rejeté le surplus des conclusions de la requête de M. G....

Procédure devant la cour :

I - Par une requête enregistrée le 24 avril 2018 sous le n° 18LY01491, et un mémoire complémentaire enregistré le 11 septembre 2019, la mutuelle sociale agricole (MSA) d'Auvergne, représentée par Me D..., demande à la cour :

1°) d'annuler le jugement du 28 février 2018 du tribunal administratif de Clermont-Ferrand ;

2°) à titre principal, de condamner le centre hospitalier de Montluçon à lui verser la somme de 166 500 euros en remboursement des débours exposés pour son assurée lors de son hospitalisation du 23 janvier au 23 mars 2014 ou la somme de 16 650 euros après application du taux de perte de chance de 10 %, sommes assorties des intérêts au taux légal à compter de la date d'enregistrement du premier mémoire en réponse présentée le 20 septembre 2016 avec capitalisation des intérêts, ainsi que la somme de 1 066 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion ;

3°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Montluçon la somme de 1 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- il convient de joindre cette procédure et celle engagée par M. G... ;

- en ce qui concerne la régularité de l'expertise, l'expert n'a pas procédé à l'examen de la prise en charge de Mme G... à compter de décembre 2013 alors qu'elle présentait des douleurs abdominales et qu'elle était suivie dans le cadre de dialyses ; elle s'est présentée le 13 janvier 2014 au service des urgences en état de déshydratation alors que le service de dialyse devait surveiller son état d'hydratation ; l'accomplissement partiel de leur mission par les experts a privé la MSA et M. G... d'une appréciation sérieuse de la qualité de la prise en charge de Mme G... par le centre hospitalier de Montluçon avant les examens réalisés aux urgences le 13 janvier 2014 ;

- en ce qui concerne la période du 13 au 19 janvier 2014, le diagnostic posé pendant cette période n'était pas celui d'une occlusion intestinale mais celui de gastro-entérite ou faussement, selon les experts, de syndrome grippal ; sur la base d'une erreur grossière de diagnostic, aucun examen radiologique n'a été renouvelé, la TDM abdo-pelvienne datant du 13 janvier 2014, soit du premier jour d'arrivée aux urgences et ceci malgré un abdomen météorisé, la persistance des douleurs et la majoration de la charge hydrique ; aucun soin ni traitement efficace n'a été mis en place en raison de cette erreur de diagnostic ; elle a été transférée dans le service de néphrologie et aucun gastro-entérologue n'est venu l'examiner ; aucune réitération d'examen radiologique ne va avoir lieu pendant plus de 6 jours ; tous les signes d'une occlusion intestinale existent dès le 13 janvier 2014 ;

- en ce qui concerne la période à partir du 20 janvier 2014, les experts confirment qu'une fois le diagnostic d'occlusion intestinale posé, l'obstacle devait être immédiatement levé ; or l'intervention chirurgicale indispensable n'a eu lieu que le 23 janvier 2014 ; une prise en charge plus précoce aurait permis d'éviter cette perforation et cette issue de germes responsables d'une péritonite et d'un état septique à l'origine du décès de Mme G... ;

- s'agissant du taux de perte de chance de 10 % retenu par le tribunal administratif, la perforation intestinale de Mme G... n'a rien à voir avec son état antérieur ; la perforation est en relation exclusive avec le non diagnostic fautif, l'absence de prise en charge et le retard dans l'intervention chirurgicale de l'occlusion intestinale ; le taux de perte de chance de survie doit être évalué avant le 20 janvier 2014 ; lors de son arrivée aux urgences, Mme G... n'était pas extrêmement dénutrie et fragile ; en ne pratiquant pas d'intervention chirurgicale pour lever l'obstruction du grêle entre le 13 et le 20 janvier 2014, son état de santé allait obligatoirement s'aggraver ; si l'occlusion intestinale avait été diagnostiquée et prise en charge correctement, Mme G... n'aurait eu qu'un pourcentage très faible de présenter une perforation intestinale et d'en décéder et ceci malgré son état antérieur ; il conviendrait de retenir un taux de 50 % ;

- elle apporte la preuve de la relation de causalité entre ses débours et le retard de prise en charge fautif en produisant l'attestation d'imputabilité du 29 mars 2018 et le relevé des dépenses de santé engagées concernant l'hospitalisation de Mme G... du 23 janvier au 23 mars 2014 ; si Mme G... avait été opérée dès le 20 janvier 2014, elle n'aurait pas présenté une perforation du grêle ayant entraîné une septicémie avec altération majeure de son état ayant conduit à trois mois d'hospitalisation jusqu'à son décès ;

- les occlusions intestinales prises en charge dans les règles de l'art n'entraînent pas l'hospitalisation pendant près de trois mois ni le décès du patient ;

Par des mémoires, enregistrés le 31 juillet 2018 et le 27 septembre 2019, le centre hospitalier de Montluçon, représenté par Me A... C..., conclut au rejet de la requête et à la confirmation du jugement du 28 février 2018 du tribunal administratif de Clermont-Ferrand.

Il soutient que :

- les multiples pathologies de Mme G... auraient à elles seules justifié un long séjour hospitalier ; ce n'est que la part strictement imputable au motif de la venue de Mme G... au centre hospitalier en janvier 2014 qui peut faire l'objet d'une réclamation, et ce à l'exclusion des autres soins qui auraient dû être prodigués en tout état de cause ; faute d'explication claire à ce sujet, la demande de la MSA ne peut qu'être rejetée ;

- la MSA ne peut demander au tribunal de le condamner à lui verser le montant intégral de sa créance dès lors que le subrogé n'a pas plus de droits que le subrogeant ;

- la MSA doit faire le départ entre les prestations strictement en relation de cause à effet avec l'aggravation de son état du fait de son occlusion intestinale et les prestations en relation avec son état général ; l'attestation d'imputabilité produite, qui n'est pas détaillée, ne permet pas de distinguer les frais qui découlent de la prise en charge tardive de Mme G... de ceux résultant de ses autres pathologies ;

Par un mémoire, enregistré le 16 septembre 2019, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par Me H..., conclut au rejet de la requête et à ce qu'il soit mis hors de cause.

Il soutient que :

- l'article L. 1142-17 du code de la santé publique ne prévoit pas que l'ONIAM rembourse les créances des organismes sociaux ; lorsqu'il intervient au titre de la solidarité nationale, les dispositions législatives applicables ne permettent pas le recours d'un tiers payeur à son encontre ;

II - Par une requête, enregistrée le 24 avril 2018 sous le n° 18LY01539, et un mémoire complémentaire, enregistrée le 11 septembre 2019, M. B... G..., représenté par Me D..., demande à la cour :

1°) de réformer le jugement du 28 février 2018 en tant que le tribunal administratif de Clermont-Ferrand n'a pas fait droit à la totalité de ses demandes indemnitaires ;

2°) à titre principal, de condamner le centre hospitalier de Montluçon à lui verser la somme globale de 40 000 euros en réparation des préjudices subis du fait du décès de son épouse, Mme E... G..., somme assortie des intérêts au taux légal à compter du 5 décembre 2015 avec capitalisation des intérêts ;

3°) à titre subsidiaire, d'ordonner une nouvelle expertise et de surseoir à statuer dans l'attente du dépôt du rapport d'expertise ;

4°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Montluçon la somme de 3 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

- s'agissant de la régularité de l'expertise, l'expert n'a pas procédé à l'examen de la prise en charge de Mme G... à compter de décembre 2013 alors qu'elle présentait des douleurs abdominales et qu'elle était suivie dans le cadre de dialyses ; elle s'est présentée le 13 janvier 2014 au service des urgences en état de déshydratation alors que le service de dialyse devait surveiller son état d'hydratation ; l'accomplissement partiel de leur mission par les experts a privé la MSA et M. G... d'une appréciation sérieuse de la qualité de la prise en charge de Mme G... par le centre hospitalier de Montluçon avant les examens réalisés aux urgences le 13 janvier 2014 ;

- s'agissant de la période du 13 au 19 janvier 2014, le diagnostic posé pendant cette période n'était pas celui d'une occlusion intestinale mais celui de gastro-entérite ou faussement, selon les experts, de syndrome grippal ; sur la base d'une erreur grossière de diagnostic, aucun examen radiologique n'a été renouvelé, la TDM abdo-pelvienne datant du 13 janvier 2014, soit du premier jour d'arrivée aux urgences et ceci malgré un abdomen météorisé, la persistance des douleurs et la majoration de la charge hydrique ; aucun soin ni traitement efficace n'a été mis en place en raison de cette erreur de diagnostic ; elle a été transférée dans le service de néphrologie et aucun gastro-entérologue n'est venu l'examiner ; aucune réitération d'examen radiologique ne va avoir lieu pendant plus de 6 jours ; tous les signes d'une occlusion intestinale existent dès le 13 janvier 2014 ;

- en ce qui concerne la période à partir du 20 janvier 2014, les experts confirment qu'une fois le diagnostic d'occlusion intestinale posé, l'obstacle devait être immédiatement levé ; or l'intervention chirurgicale indispensable n'a eu lieu que le 23 janvier 2014 ; une prise en charge plus précoce aurait permis d'éviter cette perforation et cette issue de germes responsables d'une péritonite et d'un état septique à l'origine du décès de Mme G... ;

- s'agissant du taux de perte de chance de 10 % retenu par le tribunal administratif, la perforation intestinale de Mme G... n'a rien à voir avec son état antérieur ; la perforation est en relation exclusive avec le non diagnostic fautif, l'absence e prise en charge et le retard dans l'intervention chirurgicale de l'occlusion intestinale ; le taux de perte de chance de survie doit être évalué avant le 20 janvier 2014 ; lors de son arrivée aux urgences, Mme G... n'était pas extrêmement dénutrie et fragile ; en ne pratiquant pas d'intervention chirurgicale pour lever l'obstruction du grêle entre le 13 et le 20 janvier 2014, son état de santé allait obligatoirement s'aggraver ; si l'occlusion intestinale avait été diagnostiquée et prise en charge correctement, Mme G... n'aurait eu qu'un pourcentage très faible de présenter une perforation intestinale et d'en décéder et ceci malgré son état antérieur ; il conviendrait de retenir un taux de 50 % ;

- elle apporte la preuve de la relation de causalité entre ses débours et le retard de prise en charge fautif en produisant l'attestation d'imputabilité du 29 mars 2018 et le relevé des dépenses de santé engagées concernant l'hospitalisation de Mme G... du 23 janvier au 23 mars 2014 ; si Mme G... avait été opérée dès le 20 janvier 2014, elle n'aurait pas présenté une perforation du grêle ayant entraîné une septicémie avec altération majeure de son état ayant conduit à trois mois d'hospitalisation jusqu'à son décès ;

- les occlusions intestinales prises en charge dans les règles de l'art n'entraînent pas l'hospitalisation pendant près de trois mois ni le décès du patient ;

- il est fondé à demander la somme de 20 000 euros en réparation de la perte de chance d'éviter l'ensemble des troubles dans les conditions d'existence de caractère non patrimonial présenté par Mme G... du 13 janvier au 23 mars 2014, la somme de 15 000 euros au titre du préjudice d'affection et de 5 000 euros au titre du préjudice d'accompagnement

Par un mémoire, enregistré le 30 juillet 2018, l'ONIAM, représenté par Me H... et Me J..., conclut au rejet de la requête et à sa mise hors de cause.

Il soutient que :

- il est établi que le décès de Mme G... est lié, non à un quelconque accident médical ou à une quelconque infection nosocomiale, mais à un retard de traitement sur son état antérieur lourd qui a entrainé une perforation du tube digestif consécutive à l'occlusion intestinale non résolue par le traitement médical mis en place ;

- la demande d'une nouvelle expertise ne présente aucun caractère d'utilité et serait frustratoire ;

Par un mémoire, enregistré le 27 septembre 2019, le centre hospitalier de Montluçon, représenté par Me A... C..., conclut au rejet de la requête et à la confirmation du jugement et à ce que la somme de 2 000 euros soit mise à la charge de M. G... en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

- en ce qui concerne l'erreur de diagnostic, ce n'est pas le diagnostic de gastro-entérite qui a été mentionné par les experts mais celui de syndrome grippal ; l'amélioration de la patiente au cours de la première phase ne rendait pas nécessaire une attitude plus agressive à l'égard de la pathologie de la patiente eu égard à son état de fragilité ; elle a fait l'objet d'un suivi régulier permettant d'éliminer une pathologie nécessitant une intervention chirurgicale ;

- en ce qui concerne le caractère prétendument tardif de l'intervention, si les experts indiquent que l'équipe médicale disposait dès le 20 janvier 2014 d'une alternative entre, d'une part, une intervention chirurgicale immédiate très risquée pour la survie de la patiente et, d'autre part, une attitude qualifiée d'expectative armée, à aucun moment les experts n'indiquent que la seconde branche de l'option était qualifiable de manquement aux règles de l'art ; c'est la raison pour laquelle les experts ont conclu que les soins prodigués avaient été conformes aux règles de l'art ;

- s'agissant du taux de perte de chance retenu, Mme G... présentait de nombreuses pathologies dont il résultait une grande vulnérabilité à l'égard de tout traitement et de toute intervention chirurgicale ; le rapport d'expertise souligne que si l'intervention avait été réalisée avant la survenue de la perforation diastasique et de la péritonite, les chances de survie étaient réelles mais très faibles ;

- une contre-expertise est inutile dès lors qu'il n'est pas établi que le fait générateur de responsabilité est antérieur au 20 janvier 2014

Vu les autres pièces des dossiers ;

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme F...,

- les conclusions de Mme Vigier-Carrière, rapporteur public,

- et les observations de Me I..., représentant le centre hospitalier de Montluçon.

Considérant ce qui suit :

1. Le 13 janvier 2014, Mme E... G..., née le 22 mars 1943, s'est présentée aux urgences du centre hospitalier de Montluçon en raison de douleurs abdominales aiguës accompagnées de diarrhées et de nausées. Les examens biologiques ont révélé l'existence d'un syndrome inflammatoire majeur et le scanner abdomino-pelvien a mis en évidence des petits niveaux hydro-aériques disséminés sur l'ensemble du grêle et du colon avec un grêle peu dilaté. Le diagnostic d'une gastroentérite a été posé. Mme G... a été admise en service de néphrologie jusqu'au 20 janvier 2014 où elle a fait l'objet d'une antibiothérapie probabiliste compte tenu de sa fièvre à 38,3° ainsi que de nouvelles hémocultures qui sont revenues négatives. Le 20 janvier 2014, un scanner abdomino-pelvien a mis en évidence une importante distension du grêle et du colon avec présence d'une zone transitionnelle en fosse iliaque gauche faisant évoquer une bride. Elle a été transférée au service de chirurgie pour surveillance compte tenu du diagnostic d'occlusion sur bride qui a été posé. Le 23 janvier 2014, Mme G... a subi une intervention chirurgicale qui a révélé une péritonite localisée par perforation sur une accumulation de stercolithe. Dans les suites de cette intervention, elle a été transférée dans le service de réanimation en raison d'un état de choc septique péri-opératoire. Le 23 mars 2014, Mme G... est décédée du fait de la survenue d'une complication infectieuse en rapport avec la perforation du tube digestif. Estimant que son épouse avait été victime d'une faute dans sa prise en charge au centre hospitalier de Montluçon, M. G... a saisi le tribunal administratif de Clermont-Ferrand d'une demande tendant à ce qu'une expertise médicale soit ordonnée. Par ordonnances du 31 juillet et du 17 septembre 2014, le président du tribunal administratif de Clermont-Ferrand a désigné respectivement le docteur Berger, chirurgien digestif, en qualité d'expert, et le docteur Ducreux, anesthésiste-réanimateur, en qualité de sapiteur. Le rapport d'expertise a été déposé le 26 novembre 2014. Par une requête n° 18LY01491, la mutuelle sociale agricole (MSA) d'Auvergne relève appel du jugement du 28 février 2018 par lequel le tribunal administratif de Clermont-Ferrand a rejeté sa demande tendant, à titre principal, à ce que le centre hospitalier de Montluçon, et à titre subsidiaire, à ce que l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales soit condamné à lui rembourser les débours exposés pour son assurée et à lui verser l'indemnité forfaitaire de gestion. La MSA ne recherche en appel que la responsabilité du centre hospitalier de Montluçon. Par une requête n° 18LY01539, M. B... G... relève appel de ce même jugement en tant que le tribunal administratif de Clermont-Ferrand n'a pas fait droit à la totalité de ses demandes indemnitaires dirigées contre le centre hospitalier de Montluçon et demande, à titre subsidiaire, d'ordonner une nouvelle expertise avant dire droit. Il y a lieu de joindre ces deux requêtes qui sont dirigées contre le même jugement pour statuer par un seul arrêt.

Sur la régularité de l'expertise :

2. Par ordonnances du 31 juillet et du 17 septembre 2014, le président du tribunal administratif de Clermont-Ferrand a désigné respectivement le docteur Berger, chirurgien digestif, en qualité d'expert, et le docteur Ducreux, anesthésiste-réanimateur, en qualité de sapiteur, avec pour mission de " décrire l'état de santé initial de Mme G... avant les actes mis en cause en ne retenant que les seuls antécédents qui peuvent avoir une incidence sur son décès et de décrire les conditions dans lesquelles Mme G... a été prise en charge à compter du mois de décembre 2013 et notamment lors de son opération chirurgicale le 23 janvier 2014 au centre hospitalier de Montluçon ". Si, par lettre du 1er décembre 2014, le conseil de M. G... a indiqué à l'expert et à son sapiteur qu'"aucun dossier hospitalier n'avait été transmis sur la période de décembre 2013 par le service hospitalier de Montluçon " et a demandé de considérer ce courrier comme un dire annexé au rapport d'expertise, le rapport d'expertise avait déjà été déposé le 26 novembre 2014 à la suite de la réunion contradictoire organisée le 5 novembre 2014. Il résulte encore des mentions du rapport d'expertise que si celui-ci décrit l'état antérieur de Mme G... et ses antécédents médicaux, il ne contient pas de description des conditions dans lesquelles Mme G... a été prise en charge dans le courant du mois de décembre 2013 par le service de néphrologie du centre hospitalier de Montluçon, service dans lequel elle se rendait habituellement depuis plusieurs années pour trois dialyses par semaine. Eu égard aux énonciations du rapport, l'expert doit être regardé comme ayant implicitement estimé que les conditions de prise en charge au cours du mois de décembre 2013 ne présentaient pas de particularité notable justifiant une mention expresse dès lors que Mme G... ne présentait, selon les constatations de l'expertise, à son entrée dans le service des urgences du centre hospitalier de Montluçon, " aucun signe clinique de déshydratation " et que le scanner réalisé le jour de son admission est plutôt rassurant " ne retenant que quelques petites images de niveaux hydro-aériques disséminés ". Par suite, M. G... n'est pas fondé à soutenir que l'expert n'aurait pas rempli sa mission conformément aux termes des ordonnances précitées.

Sur la responsabilité pour faute du centre hospitalier de Montluçon :

3. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) ".

4. Il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise que lors de son admission au service des urgences du centre hospitalier de Montluçon, la patiente, qui ne présentait pas de signe clinique de déshydratation, a fait l'objet d'un examen clinique, d'examens biologiques mettant en évidence un syndrome inflammatoire majeur avec une hyperleucocytose et d'hémocultures qui se sont révélées négatives ainsi que d'un scanner abdomino-pelvien qui, selon les termes de l'expertise, était plutôt rassurant " ne retenant que quelques petites images de niveaux hydro-aériques disséminés ". Le diagnostic de gastroentérite a été alors posé et Mme G... a été transférée au sein du service de néphrologie durant la période du 13 au 19 janvier 2014 où son état général est qualifié de " correct ". Dans ce service, elle a fait l'objet d'examens cliniques et de prélèvements bactériologiques qui sont revenus négatifs. Pendant cette période, son état général a semblé s'améliorer sous l'effet de l'antibiothérapie probabiliste administrée. Le rapport d'expertise souligne que du 13 au 20 janvier 2014, Mme G... " a bénéficié d'un suivi régulier, d'une évaluation avec en particulier deux scanners, le premier le 13 janvier 2014 ne permettant pas de porter un diagnostic de certitude sur l'origine des symptômes présentés mais permettant d'éliminer une pathologie nécessitant une intervention chirurgicale. A partir de là, la symptomatologie était restée stable voir légèrement améliorée et il n'existait durant cette période, aucun élément justifiant cette intervention chirurgicale." Par suite, s'agissant de la période du 13 au 19 janvier 2014, il ne résulte pas de l'instruction que Mme G... n'aurait pas bénéficié d'examens et de soins attentifs qu'aurait nécessité son état de santé et qu'elle aurait été victime d'une erreur de diagnostic et ce alors que, contrairement aux assertions de M. G..., le 18 janvier 2014 le syndrome inflammatoire avait nettement régressé et les dialyses se déroulaient sans problème particulier.

5. Il résulte de l'instruction qu'à la suite du scanner abdomino-pelvien de contrôle réalisé le 20 janvier 2014, qui a mis en évidence une importante distension du grêle et du colon avec présence d'une zone transitionnelle en fosse iliaque gauche faisant évoquer une occlusion sur bride, Mme G... a été transférée en service de chirurgie pour surveillance. Le 21 janvier, une sonde naso-gastrique a été posée afin d'aspirer le contenu digestif. La question de la nécessité d'une intervention chirurgicale est alors discutée mais cette perspective est repoussée. Le 22 janvier, un cliché simple d'abdomen a mis en évidence la persistance de niveaux hydro-aériques sur le grêle témoignant de la persistance du syndrome occlusif. Le 23 janvier 2014, les chirurgiens ont décidé de procéder à une intervention chirurgicale compte tenu des vomissements de la patiente et de l'absence de reprise du transit. Cette intervention a révélé une péritonite localisée par perforation et non pas sur une bride mais sur une accumulation de stercolithe. L'expert indique que, jusqu'à la laparotomie du 23 janvier 2014, " la stratégie adoptée à cette phase est une stratégie de surveillance armée dans le cadre d'une occlusion sur bride chez une patiente multi-opérée et aux lourds antécédents " et que " l'équipe médico-chirurgicale a fait une évaluation du bénéfice-risque mettant d'un côté les risques extrêmement importants d'une intervention chirurgicale de principe le 20, et celui de la possibilité de résolution du syndrome occlusif par simple traitement médical ". Toutefois, l'expert souligne encore qu' " il s'agit en réalité d'un syndrome occlusif pris en charge tardivement et ayant évolué vers une perforation. Le scanner du 20 janvier mettait en évidence une distension du grêle en amont d'un syndrome de jonction fortement évocateur d'une occlusion par strangulation ou par obstruction et qui devait donc conduire à une intervention exploratrice. Il a été longuement expliqué dans le cours du rapport que compte tenu des importantes comorbidités de la patiente, une intervention à ce stade comportait des risques importants de mortalité que nous avons évalués à 80-90 %. Par contre, adopter une attitude attentiste revenait à prendre un risque de complications septiques ou de perforation avec cette fois une mortalité de l'ordre de 90-100 %", l'expert précisant que " la survenue de la perforation digestive avec l'issue de germes fécaux hors du tube digestif n'est que la complication consécutive à l'occlusion intestinale non résolue par le traitement médical qui a conduit à cette complication " et résultant " de l'absence de prise en charge chirurgicale plus précoce qui aurait pu éviter cette perforation et cette issue de germes, responsables d'une péritonite et d'un état septique à l'origine de l'évolution fatale de Mme G... ". Dans ces conditions, il apparaît que le retard dans la réalisation de l'intervention chirurgicale en vue du traitement du syndrome occlusif que présentait Mme G... présente le caractère d'une faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier de Montluçon.

Sur l'évaluation des préjudices :

En ce qui concerne le taux de perte de chance :

6. Les requérants font valoir que, lors de son arrivée aux urgences, Mme G... n'était pas extrêmement dénutrie et fragile et que faute d'intervention chirurgicale pour lever l'obstruction du grêle entre le 13 et le 20 janvier 2014, son état de santé allait obligatoirement s'aggraver et que, par suite, le taux de perte de chance de survie doit être évalué à 50 %.

7. Il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise que Mme G... présentait avant son hospitalisation une antériorité polypathologique lourde constituée d'un terrain vasculaire (HTA, dyslipidémie, tabagisme sevré, myocardiopathie hypertrophique, flutter auriculaire, artériopathie des membres inférieurs avec angioplastie à plusieurs reprises), d'une insuffisance rénale avec deux transplantations dont la dernière avait été un échec par rejet aigu, l'intéressée étant sous dialyse depuis 30 ans. Elle était enfin porteuse d'une hépatite virale C avec sérologie positive depuis 1995 et avait subi une parathyroïdectomie subtotale en 1985. L'expert indique pouvoir affirmer avec certitude que " cet ensemble pathologique représentait de lourds facteurs de risque pour la survenue de toute autre pathologie ". Après les résultats du scanner du 20 janvier 2014, l'expert souligne que " l'équipe médico-chirurgicale était alors face au problème suivant : - éventualité d'une intervention chirurgicale de principe sur une patiente extrêmement fragile compte tenu de sa lourde antériorité dont on sait que le pronostic et le risque de mortalité oscillent entre 80 et 90 % ; - soit adopter une attitude d'expectative armée avec traitement par réhydratation, sonde gastrique dans l'espoir que l'obstacle se lèverait spontanément " et conclut, ainsi qu'il a été dit au point 5, que " compte tenu des importantes comorbidités de la patiente, une intervention à ce stade comportait des risques importants de mortalité que nous avons évalués à 80-90 %. Par contre, adopter une attitude attentiste revenait à prendre un risque de complications septiques ou de perforation avec cette fois une mortalité de l'ordre de 90-100 % ce qui revient à dire que le choix de cette seconde option entraînait une perte de chance de survie de 10 % ". Il précise encore que " le fait de n'avoir pas opéré la patiente sur les données du scanner du 20 janvier est à l'origine d'une perte de chance de survie évaluée à 10 % ". Par suite, il sera fait une juste appréciation de la part de responsabilité du centre hospitalier de Montluçon en tenant compte des risques de l'opération et de l'état de santé antérieur de Mme G... et en évaluant la réparation qui incombe à l'hôpital en fonction de la perte de chance d'éviter la survenue du dommage corporel constaté . L'ampleur de cette perte de chance pouvant être fixée à 10 %, il y a lieu de mettre à la charge du centre hospitalier de Montluçon la réparation de cette fraction du dommage corporel.

En ce qui concerne les débours exposés par la MSA d'Auvergne en faveur de son assurée :

8. La MSA produit un relevé des dépenses faisant état de frais médicaux et pharmaceutiques, de frais du budget global et de frais d'hospitalisation pour un montant de 166 500 euros correspondant à la prise en charge de Mme G... lors de son hospitalisation au centre hospitalier de Montluçon entre le 23 janvier et le 23 mars 2014 ainsi qu'une attestation d'imputabilité de son médecin-conseil du 29 mars 2018 indiquant que " le détail des frais de soins a été étudié par le médecin-conseil afin de n'en retenir que les prestations en nature strictement liées en cause. Les soins qui y sont étrangers ont été écartés. Ils se composent des frais de soins infirmiers et ambulatoires, des consultations spécialisées, des prescriptions pharmaceutiques ainsi que des traitements locaux, pansements et matériels d'appareillage nécessaires à la surveillance et au suivi de son état clinique lors de son hospitalisation à compter du 23 janvier et jusqu'à la date de son décès ". Si la MSA produit un relevé de ses débours à compter du 23 janvier 2014, soit à compter de la laparotomie qui a révélé l'existence d'une péritonite et d'un état septique à l'origine de l'évolution fatale de Mme G..., il résulte toutefois de l'instruction que même en l'absence de tout retard fautif, Mme G... aurait dû subir une intervention chirurgicale entraînant nécessairement des frais d'hospitalisation. En se bornant à produire un relevé des dépenses engagées à compter du 23 janvier 2014 et une attestation du médecin-conseil de la MSA dont les termes sont généraux et à soutenir que les occlusions intestinales prises en charge dans les règles de l'art n'entraînent pas l'hospitalisation pendant près de trois mois, la MSA n'établit pas suffisamment l'existence d'un lien de causalité entre les frais engagés à compter du 23 janvier 2014 et le retard fautif du centre hospitalier de Montluçon dans la prise en charge adaptée de Mme G.... Par suite, la demande de la MSA tendant à la condamnation du centre hospitalier de Montluçon à lui verser une indemnité au titre du remboursement des débours exposés en faveur de son assurée et au titre des dispositions du 9ème alinéa de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ne peut qu'être rejetée.

En ce qui concerne les préjudices subis par Mme G... et M. G... :

9. Le droit à la réparation d'un dommage, quelle que soit sa nature, s'ouvre à la date à laquelle se produit le fait qui en est directement la cause. Si la victime du dommage décède avant d'avoir elle-même introduit une action en réparation, son droit, entré dans son patrimoine avant son décès, est transmis à ses héritiers.

10. Il résulte de l'instruction que l'expert a retenu que l'incapacité temporaire totale dont a été victime Mme G... en rapport avec la complication, perforation diastasique et péritonite, s'étend du 20 janvier au 23 février 2014 et que ses souffrances en rapport avec cette complication, doivent être évaluées à 4,5 sur une échelle de 7. Le tribunal administratif de Clermont-Ferrand a fait une juste appréciation des troubles dans les conditions d'existence subis par Mme G... et des souffrances endurées pour la période comprise entre le 20 janvier 2014 et son décès en l'évaluant à la somme de 900 euros, après application du taux de perte de chance retenu.

11. Le tribunal administratif de Clermont-Ferrand a fait une juste appréciation du préjudice d'affection de M. G... du fait du décès de son épouse en le fixant à la somme de 1 500 euros et du préjudice d'accompagnement en le fixant à la somme de 90 euros, après application du taux de perte de chance retenu.

12. Il résulte de ce qui précède, et sans qu'il soit besoin d'ordonner l'expertise sollicitée, que M. G... et la MSA ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Clermont-Ferrand a rejeté les conclusions de la MSA d'Auvergne et a limité à la somme de 2 490 euros, augmentée des intérêts au taux légal à compter du 5 novembre 2015 et de la capitalisation des intérêts au 5 novembre 2016, le montant de l'indemnité qu'il a condamné le centre hospitalier de Montluçon à verser à M. G....

Sur les dépens :

13. Il y a lieu de maintenir à la charge du centre hospitalier de Montluçon les frais de l'expertise liquidés et taxés à la somme de 1 000 euros pour le docteur Berger et de 1 048 euros pour le docteur Ducreux par ordonnances du président du tribunal administratif de Clermont-Ferrand du 3 décembre 2014.

Sur les frais non compris dans les dépens :

14. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge du centre hospitalier de Montluçon, qui n'est pas partie perdante dans la présente instance, la somme dont M. G... et la MSA d'Auvergne demandent le versement au titre des frais exposés par eux et non compris dans les dépens.

15. Il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de M. G... la somme demandée par le centre hospitalier de Montluçon au titre des frais exposés par lui sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

DECIDE :

Article 1er : La requête n° 18LY01539 présentée par M. G... et la requête n° 18LY01491 présentée par la MSA d'Auvergne sont rejetées.

Article 2 : Les frais de l'expertise liquidés et taxés à la somme de 1 000 euros pour le docteur Berger et de 1 048 euros pour le docteur Ducreux par ordonnances du président du tribunal administratif de Clermont-Ferrand du 3 décembre 2014 sont maintenus à la charge du centre hospitalier de Montluçon.

Article 3 : Les conclusions présentées par le centre hospitalier de Montluçon sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à la Mutuelle sociale agricole d'Auvergne, au centre hospitalier de Montluçon, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à M. B... G.... Copie en sera adressée à l'expert et au sapiteur.

Délibéré après l'audience du 6 février 2020, à laquelle siégeaient :

M. Pommier, président de chambre,

M. Drouet, président assesseur,

Mme F..., premier conseiller.

Lu en audience publique le 10 mars 2020.

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N° 18LY01491...