Vu la procédure suivante :
Procédure contentieuse antérieure
M. E...F...et Mme B...D...ont demandé au tribunal administratif de Lyon :
1°) à titre principal, de retenir la responsabilité des Hospices civils de Lyon dans la survenance des lésions du plexus brachial dont leur enfant A...a été atteinte à la naissance, imputables aux manquements lors de la prise en charge de l'accouchement, et de les condamner à les indemniser de l'ensemble des conséquences imputables à ce dysfonctionnement, une fois la consolidation acquise et les préjudices fixés ;
2°) à titre subsidiaire, de condamner l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), au titre de la solidarité nationale, à les indemniser des conséquences du dommage survenu ;
3°) en toute hypothèse, d'ordonner une nouvelle expertise aux fins d'établir la nature et l'étendue des préjudices de l'enfant A...et, en l'absence de consolidation, de préciser dans quel délai il conviendra de revoir l'enfant et d'évaluer les préjudices temporaires déjà avérés et de leur donner acte qu'ils présenteront leurs demandes indemnitaires une fois l'étendue du dommage connue ;
4°) à titre infiniment subsidiaire, d'ordonner une nouvelle expertise afin de réexaminer les conditions de la survenue de la lésion du plexus brachial ainsi que l'étiologie du retard de développement psychomoteur que présente l'enfant et de dire si le dommage est imputable à des manquements dans l'organisation et le fonctionnement du service ou s'il est constitutif d'un accident médical et d'en évaluer l'étendue en analysant l'ensemble des postes de préjudice deA....
La caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF a demandé de condamner les Hospices civils de Lyon à lui verser la somme de 52 287,17 euros en remboursement des débours qu'elle a dû engager au titre des frais médicaux qu'a nécessité l'état de santé de son assurée A...F..., sous réserve des frais futurs, ainsi que les intérêts sur ce montant à compter du 30 septembre 2014, la capitalisation des intérêts à compter du 15 octobre 2015 et à chaque échéance annuelle, également la somme de 1 037 euros en application de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.
Par un jugement n° 1401361 du 7 février 2017, le tribunal administratif de Lyon a rejeté leurs demandes.
Procédure devant la cour
Par une requête, enregistrée le 6 avril 2017, M. E...F...et Mme B...D..., représentés par MeC..., demandent à la cour, en leur nom personnel et en tant que représentants légaux de leur fille A...:
1°) d'annuler ce jugement du tribunal administratif de Lyon du 7 février 2017 ;
2°) à titre principal, de condamner les Hospices civils de Lyon pour les manquements commis lors de la prise en charge de l'accouchement et d'ordonner une nouvelle expertise médicale aux fins de se prononcer sur l'origine de la lésion du plexus brachial et du retard de développement psychomoteur de la jeune A...et de savoir si sa prise en charge a été attentive, diligente et conforme aux données acquises de la science médicale et, dans la négative, d'analyser la nature des erreurs, imprudences, négligences ou manquements des Hospices civils de Lyon susceptibles de révéler un mauvais fonctionnement ou une mauvaise organisation du service, ou encore, une mauvaise exécution des soins médicaux ou non médicaux et d'indiquer les conséquences de ces manquements ;
3°) à titre subsidiaire, de condamner l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), au titre de la solidarité nationale et d'ordonner un complément d'expertise aux fins de se prononcer sur la consolidation éventuelle de la jeune A...et d'évaluer ses préjudice ;
4°) en tout état de cause, de mettre à la charge des responsables la somme de 4 000 euros au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Ils soutiennent que :
A titre principal,
- l'accouchement a été pratiqué par une sage-femme, hors la présence d'un gynécologue obstétricien, et les manoeuvres effectuées par la sage-femme pour extraire l'enfant, eu égard aux difficultés de dégagement des épaules, ne sont pas précisées alors qu'elles sont susceptibles de révéler un dysfonctionnement dans le fonctionnement du service public hospitalier au regard de l'article L. 4151-3 du code de la santé publique ;
- l'élongation du plexus brachial de la jeune A...est à l'origine, au moins en partie, de son retard de développement psychomoteur ;
- le retard psychomoteur de la jeuneA..., dont l'origine génétique ou neurologique périphérique a été écartée, peut constituer une séquelle d'une souffrance néonatale provoquée par un circulaire du cordon ombilical, qu'il appartiendra à une expertise de déterminer ;
- une nouvelle expertise est nécessaire aux fins de déterminer premièrement si l'arrachement du plexus brachial était inévitable dans le cadre d'une dystocie des épaules laquelle aurait nécessité la présence du médecin obstétricien et la réalisation des manoeuvres dites de Mac Roberts et/ou Jacquemier, deuxièmement si A...présentait une simple difficulté de dégagement des épaules, de l'origine de l'élongation du plexus brachial et notamment si elle relève d'une manoeuvre intempestive et contraire aux règles de bonnes pratiques de la sage-femme, troisièmement si la paralysie du plexus brachial et les images évocatrices de séquelles de leucomalacie peuvent correspondre à une souffrance néo-natale ayant été provoquée par le circulaire du cordon, lequel n'aurait pas été réductible et aurait nécessité l'intervention d'un obstétricien ;
A titre subsidiaire,
- l'élongation du plexus brachial deA..., responsable de la paralysie constatée à sa naissance, est imputable aux manoeuvres obstétricales effectuées par la sage-femme lors de l'accouchement, lesquelles constituent un acte de soins au sens du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ;
- en l'absence de véritable dystocie, la simple difficulté de dégagement des épaules de A...lors de l'accouchement n'exposait pas cette enfant à un risque d'élongation du plexus brachial, laquelle constitue, dès lors, un dommage anormal au sens du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique.
- La gravité du préjudice de A...pourra être appréciée une fois son état de santé consolidé, après sa puberté, et faire l'objet d'une expertise, mais le critère tenant à l'existence d'un déficit fonctionnel temporaire partiel d'au moins 50 % pendant une durée supérieure à six mois peut d'ores et déjà être regardé comme rempli en raison des contraintes afférentes aux séances de rééducation subies par cette enfant cinq fois par semaine du 14 août 2006 au 1er avril 2007, puis quatre fois par semaine depuis cette date.
Par un mémoire en défense, enregistré le 13 décembre 2017, les Hospices civils de Lyon, représentés par MeH..., concluent au rejet de la requête.
Ils soutiennent que :
- l'expertise réalisée a conclu à l'absence de véritable dystocie et indiqué que la simple difficulté de dégagement des épaules n'avait pas rendu nécessaire une extraction instrumentale ou une manoeuvre obstétricale supplémentaire ; comme le confirme le dossier obstétrical de la parturiente, la sage-femme n'a pas pratiqué de geste outrepassant sa compétence et ceux généralement pratiqués lors d'un accouchement sans complication ;
- l'élongation du plexus brachial gauche de A...et les paralysies constatées à sa naissance, dues à la difficulté de dégagement de l'épaule foetale antérieure, ne sont pas imputables à une éventuelle mauvaise manoeuvre de la sage-femme et aucun manquement aux règles de l'art n'a été constaté par les experts ;
- le retard psychomoteur de la jeune A...ne saurait justifier l'engagement de la responsabilité des hospices civils de Lyon en l'absence de faute.
Par un mémoire en défense, enregistré le 18 décembre 2017, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représentés par la SCP UGGC avocats, conclut au rejet de la requête.
Il soutient que :
- un accouchement par voie basse constitue un évènement naturel qui, même médicalisé, ne peut pas être qualifié d'acte médical au sens du II de l'article L. 1142 du code de la santé publique ;
- l'élongation du plexus brachial de A...survenue lors de l'accouchement par voie naturelle et les paralysies constatées à la naissance de cette enfant, qui sont liées à une difficulté de dégagement des épaules et à un circulaire de cordon réductible, sans qu'il y ait eu extraction instrumentale ni manoeuvre obstétricale, constituent une complication obstétricale imprévisible et non un accident directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, ne sont pas susceptibles de faire l'objet d'une indemnisation au titre de la solidarité nationale sur le fondement du II de l'article L. 1142 du code de la santé publique ;
- en tout état de cause, le critère des conséquences anormales au regard de l'état de santé du nouveau-né et de son évolution prévisible n'est pas rempli et le seuil de gravité requis pour une indemnisation à ce titre ne saurait être regardé comme atteint en l'absence de consolidation et de constatation effectuée de manière contradictoire.
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de justice administrative ;
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de Mme Cottier, premier conseiller,
- les conclusions de Mme Caraës, rapporteur public,
- et les observations de Me Guerin, avocat, pour M. F...et MmeD... ;
Considérant ce qui suit :
1. MmeD..., née le 9 décembre 1970, a donné naissance à la maternité de l'Hôtel-Dieu dépendant des Hospices civils de Lyon, le 14 août 2006, à son second enfant, prénomméeA.... A l'issue de l'accouchement, il a été constaté une paralysie du plexus brachial gauche de l'enfant au niveau C5-C6-C7 imputée à une élongation de cette zone lors du passage du bassin. L'enfant a alors fait l'objet de différentes séances de rééducation et de kinésithérapie aux fins de restauration de la mobilité de ce bras gauche. En juillet 2007, les médecins ont diagnostiqué une hypotonie et un retard d'acquisition des connaissances.
2. Mme D...et son concubin, M.F..., père de l'enfant, ont saisi, le 11 décembre 2007, la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) de Rhône-Alpes aux fins d'indemnisation des préjudices subis par A...lors de sa naissance. Au vu du rapport d'expertise déposé le 25 mai 2008, la CRCI a rendu le 10 septembre 2008 un avis défavorable à toute indemnisation que ce soit par les Hospices civils de Lyon ou par l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM).
3. Après avoir engagé vainement des démarches auprès des Hospices civils de Lyon et de l'ONIAM, Mme D...et M. F... ont saisi le tribunal administratif de Lyon, en leur nom personnel et en tant que représentants légaux de leur filleA..., d'une demande tendant, à titre principal, à la condamnation des Hospices civils de Lyon à les indemniser du préjudice subi en raison d'un dysfonctionnement dans l'organisation et le fonctionnement du service public de la santé ou, à titre subsidiaire, à une indemnisation au titre de la solidarité nationale par l'ONIAM. Ils ont également demandé l'organisation d'une expertise judiciaire. Le tribunal administratif de Lyon a rejeté leurs demandes par un jugement du 7 février 2017, dont Mme D... et M. F...interjettent appel.
Sur la responsabilité des Hospices civils de Lyon :
4. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) ".
5. En premier lieu, aux termes de l'article L. 4151-3 du même code : " En cas de pathologie maternelle, foetale ou néonatale pendant la grossesse, l'accouchement ou les suites de couches, et en cas d'accouchement dystocique, la sage-femme doit faire appel à un médecin. Les sages-femmes peuvent pratiquer les soins prescrits par un médecin en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques. ".
6. Il résulte de ces dernières dispositions que lorsque survient une dystocie pendant un accouchement se déroulant sous la surveillance d'une sage-femme, celle-ci a l'obligation d'appeler un médecin. L'absence d'un médecin dans de telles circonstances est constitutive d'un défaut dans l'organisation et le fonctionnement du service engageant la responsabilité du service public hospitalier, à moins qu'il ne soit justifié d'une circonstance d'extrême urgence ayant fait obstacle à ce que la sage-femme appelle le médecin ou que le médecin appelé ait été, pour des motifs légitimes, placé dans l'impossibilité de se rendre au chevet de la parturiente.
7. Il résulte de l'instruction et en particulier du rapport réalisé le 25 mai 2008 à la demande de la CRCI par le Pr Bernard, gynécologue-obstétricien, et le DrI..., pédiatre, qu'après une grossesse qui s'est déroulée sans difficulté particulière, Mme D...a été admise, à quarante semaines et cinq jours de grossesse, à la maternité de l'Hôtel-Dieu le 14 août 2006 à 6 h 00, pour un accouchement par voie basse. Il ressort des notes de la sage-femme présentes au dossier qu'après un début de travail d'accouchement sans complication, à 10 h 25, la tête foetale ayant été notamment dégagée normalement au commencement de la phase d'expulsion, ont été constatées une difficulté pour le dégagement des épaules et la présence d'un circulaire du cordon réductible. Si les termes de dystocie de l'épaule ont été employés dans certains comptes-rendus médicaux postérieurs à l'accouchement et notamment dans le document de consultation du Dr G...du 1er septembre 2006 cité dans ladite expertise, les experts désignés par la CRCI ont conclu à un simple retard au dégagement de l'épaule antérieure et non à une dystocie vraie des épaules. Ils mentionnent également qu'aucune extraction instrumentale ni manoeuvre obstétricale supplémentaire n'a été nécessaire pour sortir l'enfant. Ils relèvent aussi que le circulaire du cordon était un circulaire unique et lâche qui a été réduit facilement par la sage-femme, en passant l'anse du cordon au-dessus de la tête foetale, et qui, non compressif, était sans conséquence hypoxique pour l'enfant. De tels éléments retenus par les experts sur l'absence, au cas d'espèce, d'un accouchement dystocique ne sont pas utilement remis en cause par l'argumentation des requérants, laquelle n'est pas assortie de critiques médicales suffisamment étayées et détaillées. Dès lors, dans les circonstances de l'espèce, l'accouchement en cause ne pouvant pas être regardé comme un accouchement dystocique, la sage-femme n'était pas tenue d'appeler un médecin. Le moyen tiré de l'existence d'un accouchement dystocique et d'une faute commise par le centre hospitalier lié à la méconnaissance de l'article L. 4151-3 du code de la santé publique imposant un appel de la sage-femme à un médecin accoucheur dans un tel cas de figure doit par suite être écarté.
8. En deuxième lieu, les requérants allèguent, pour contredire les conclusions des experts de la CRCI sur " l'absence de manquement aux règles de l'art ou à la déontologie comme par rapport aux données acquises de la science médicale, au moment des faits considérés (...) dans l'exécution de l'accouchement ", que la sage-femme, du fait des difficultés de dégagement aux épaules, aurait pratiqué une manoeuvre, laquelle aurait provoqué l'élongation en C5-C6 du plexus brachial de A...et qu'une telle manoeuvre serait en l'espèce fautive car contraire aux règles de bonnes pratiques. Toutefois, en se bornant à présenter une telle argumentation sans la justifier par des éléments médicaux propres à la situation de A...corroborant leur hypothèse sur une telle élongation du plexus brachial impliquant nécessairement une manoeuvre fautive de la part de la sage-femme pour dégager l'enfant après expulsion naturelle de la tête foetale, les requérants ne peuvent être regardés comme apportant des éléments suffisants de nature à remettre en cause les données figurant dans l'expertise et à établir la matérialité d'une telle manoeuvre fautive de la sage-femme.
9. En troisième lieu, les requérants font valoir que A...aurait souffert, à raison du circulaire du cordon, d'une hypoxie ou d'une souffrance foetale ou néo-natale lors de l'accouchement. Ils indiquent qu'une telle souffrance aurait été mise en évidence par des examens réalisés en 2008 et en 2015 faisant état d'un corps calleux remanié et de la présence d'hypersignaux périventriculaires évoquant une leucomalacie ou des lésions de la substance blanche périventriculaire. Toutefois, ces seules indications ne sauraient en l'espèce utilement remettre en cause ni les éléments de l'expertise de la CRCI selon lesquels " l'enroulement était unique et lâche et a été réduit facilement par la sage-femme en passant l'anse du cordon au-dessus de la tête foetale ", l'enregistrement du rythme cardiaque foetal est resté normal tout au long du travail, le score du bilan d'Apgar était normal à la naissance, et " les gaz du sangs fait sur le sang du cordon étaient également normaux " à la naissance (" 7,11 mention pas de souffrance foetale ") ni les conclusions des experts selon lesquelles le cordon circulaire n'était pas compressif et n'a pu avoir de conséquence hypoxique.
10. Il résulte de tout ce qui précède qu'en l'absence de fautes de la part de l'établissement hospitalier lors de l'accouchement de MmeD..., les requérants ne sont pas fondés à rechercher la responsabilité des Hospices civils de Lyon à raison des préjudices liés aux conditions de la naissance de A...à la maternité de l'Hôtel-Dieu.
Sur l'indemnisation par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale :
11. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " II. - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. ". Aux termes de l'article D. 1142-1 du même code : " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 %. / Présente également le caractère de gravité mentionné au II de l'article L. 1142-1 un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ayant entraîné, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 %. / A titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu : / 1° Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant la survenue de l'accident médical, de l'affection iatrogène ou de l'infection nosocomiale ; / 2° Ou lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence. ".
12. Si un accouchement par voie basse ne constitue pas en soi un acte médical, les manoeuvres effectuées par la sage-femme lors de l'accouchement doivent nécessairement être regardées comme telles.
13. Il ne résulte pas de l'instruction que l'élongation du plexus brachial gauche de la jeune A...puisse être regardée comme directement imputable de façon certaine à des manoeuvres obstétricales effectuées par la sage-femme lors de l'accouchement et non à une complication du processus naturel de l'accouchement. Ainsi, dans les circonstances de l'espèce, en l'absence d'un lien de causalité entre un acte de la sage-femme et la survenance d'une telle paralysie du plexus brachial, ladite paralysie ne peut être regardée comme étant la conséquence d'un acte de prévention, de diagnostic ou de soins. Dès lors, les conditions d'une indemnisation du dommage au titre de la solidarité nationale sur le fondement des dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ne sont pas remplies.
14. Il résulte de ce qui précède, et sans qu'il y ait lieu d'ordonner une nouvelle expertise, que Mme D... et M. F...ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Lyon a rejeté leur demande. Leurs conclusions présentées sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative doivent être rejetées par voie de conséquence.
DECIDE :
Article 1er : La requête de Mme D...et M. F...est rejetée.
Article 2 : Le présent arrêt sera notifié à Mme B...D..., à M. E...F..., aux Hospices civils de Lyon, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des maladies nosocomiales et à la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF.
Délibéré après l'audience du 21 mars 2019 à laquelle siégeaient :
M. Pommier, président de chambre,
M. Drouet, président-assesseur,
Mme Cottier, premier conseiller.
Lu en audience publique, le 9 mai 2019.
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N° 17LY01495
