| France, Cour administrative d'appel de Lyon, 6ème chambre - formation à 3, 15 mars 2018, 15LY00943

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure

La clinique mutualiste Bénigne Joly a demandé au tribunal administratif de Dijon d'annuler la décision du 8 novembre 2013 par laquelle le directeur général de l'agence régionale de santé de Bourgogne (ARS) a prononcé à son encontre une sanction financière d'un montant de 56 841 euros sur le fondement de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale.

Par un jugement n° 1303407 du 8 janvier 2015, le tribunal administratif de Dijon a rejeté la demande de la clinique mutualiste Bénigne Joly.

Procédure devant la cour

Par une requête enregistrée le 19 mars 2015, la clinique mutualiste Bénigne Joly, représentée par MeA..., demande à la cour :

1°) d'annuler ce jugement du tribunal administratif de Dijon du 8 janvier 2015 ;

2°) d'annuler la décision du 8 novembre 2013 du directeur général de l'agence régionale de santé ;

3°) de mettre à la charge de l'Etat une somme de 5 800 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- la procédure de sanction dont elle faisait l'objet était réputée abandonnée dès lors que l'avis de la commission de contrôle de l'ARS est réputé avoir été rendu le 18 septembre 2013 et qu'à compter de cette date le directeur général de l'agence disposait d'un délai d'un mois pour notifier à l'établissement son éventuelle décision de la sanctionner financièrement ; aucun courrier recommandé ne démontre ni la réalité de la date de transmission de l'avis de la commission de contrôle ni la réalité de la date de réception dudit avis par l'ARS ;

- la décision attaquée sanctionne des manquements prétendument constatés au cours d'un contrôle sur site qui n'a pas eu lieu entre le 15 et le 25 septembre 2010 mais entre le 15 et le 25 octobre 2010 ; la sanction vise un autre contrôle que celui réalisé ;

- le directeur de l'ARS a sollicité à deux reprises l'avis de la commission de contrôle le 11 juin 2012 et le 18 septembre 2013 ; aucune disposition du code de la sécurité sociale ne permet au directeur de saisir à deux reprises la commission de contrôle ; la réunion du 11 juin 2012 s'est tenue en dehors du respect du contradictoire et hors de tout fondement légal.

- ni l'avis de la commission de contrôle du 18 septembre 2013 ni la décision du 8 novembre 2013 ne sont suffisamment motivés ; il n'est pas justifié du caractère grave et réitéré des manquements ;

- la délibération du 18 septembre 2013 de la commission de contrôle de l'ARS est entachée d'illégalité et, par voie de conséquence, la décision contestée dès lors qu'un membre de l'unité de coordination régionale avec voix délibérative s'est prononcé sur les conséquences à tirer d'un rapport de contrôle de l'unité de coordination régionale et que la présidente de l'unité de coordination régionale a été invitée à présenter ses observations devant la commission de contrôle ; le ministre en charge de la santé a ainsi précisé aux directeurs généraux des agences régionales de santé qu'il était impératif que les représentants de l'agence et des organismes et service médical d'assurance maladie appelés à siéger au sein de la commission de contrôle ne soient pas l'une des personnes membres de l'unité de coordination régionale ayant réalisé le contrôle sur lequel la commission est saisie ;

- l'ARS ne rapporte pas la preuve de manquements aux règles de facturation fixées en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée ; le médecin contrôleur était tenu de démontrer l'exactitude du codage qu'il souhaitait voir substitué à celui réalisé par l'établissement de santé par la rédaction de dossiers argumentaires prévues par le guide du contrôle externe régional ;

- les quelques erreurs de surfacturation ayant entraîné des remboursements aux caisses d'assurance maladie ne revêtent pas le caractère de gravité justifiant le prononcé d'une sanction financière ; la plupart des erreurs est due à un changement de diagnostic principal intervenu le 1er mars 2009 ;

- pour être considéré comme réitéré au sens de l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale, un manquement doit avoir été constaté lors d'une autre campagne de contrôle ; en l'espèce, le contrôle réalisé est le seul à avoir fait apparaître quelques erreurs de surfacturation ;

- le contrôle réalisé sur site relatif à un domaine d'activité a été réalisé selon la méthode de l'échantillonnage qui n'est pas représentative de l'activité ; la méthode d'un contrôle par échantillonnage d'une activité sélectionnée n'est pas prévue par les dispositions de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale ; les dispositions de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale prévoyant un contrôle sur la base d'un échantillonnage méconnaît l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale ;

- la sanction paraît disproportionnée concernant 64 dossiers comportant des anomalies sur 1 275 séjours contrôlables ;

- l'obligation de prendre en compte les surfacturations mais également les sous facturations dans la détermination du montant de la sanction financière est prévue depuis le 1er janvier 2005 ; l'agence régionale de santé a omis de prendre en compte les sous facturations ;

- il n'y a aucun sens à la sanctionner en 2013 pour des séjours hospitaliers datant de 2009 et alors que les préconisations des contrôleurs ont été suivies par les praticiens de l'établissement ;

- la sanction revêt un caractère discriminatoire dès lors que lors de la commission de contrôle du 18 septembre 2013 le COMC de Dracy le Fort a fait l'objet d'une sanction équivalente alors que les manquements étaient réels et réitérés ;

Par ordonnance du 6 octobre 2017, la clôture d'instruction a été fixée au 6 décembre 2017.

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme Caraës,

- les conclusions de Mme Vigier-Carrière, rapporteur public,

- et les observations de Me Roumieu, avocat de la clinique mutualiste Bénigne Joly.

1. Considérant que l'agence régionale de santé de la région Bourgogne a procédé, du 15 au 25 octobre 2010, à un contrôle de l'application, pour les séjours dont la date de sortie était comprise entre le 1er mars et le 31 décembre 2009, de la tarification à l'activité par la clinique mutualiste Bénigne Joly, qui exploite un établissement de santé privé à but lucratif à Talant (Côte d'Or) ; qu'après avoir constaté des manquements aux règles de facturation prévues à l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale à raison d'actes médicaux relatifs au " groupe homogène de séjours " (GHS) correspondant à un " groupe homogène de malade " (GHM) de niveau 2, 3 ou 4, le directeur général de l'agence régionale de santé de la région Bourgogne a, par décision du 8 novembre 2013, prononcé une sanction financière à l'encontre de la clinique pour un montant fixé, au terme de la procédure contradictoire, à 56 841 euros ; que la clinique mutualiste Bénigne Joly relève appel du jugement du 8 janvier 2015 part lequel le tribunal administratif de Dijon a rejeté sa demande tendant à l'annulation de cette décision ;

Sur la légalité de la décision du directeur général de l'agence régionale de santé de la région Bourgogne du 8 novembre 2013 :

2. Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction alors en vigueur : " Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée. /. Cette sanction est prise par le directeur général de l'agence régionale de santé, à la suite d'un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l'agence régionale de contrôle régional établi par l'agence. Le directeur général de l'agence prononce la sanction après avis d'une commission de contrôle composée à parité de représentants de l'agence et de représentants des organismes d'assurance maladie et du contrôle médical. La motivation de la sanction indique, si tel est le cas, les raisons pour lesquelles le directeur général n'a pas suivi l'avis de la commission de contrôle. La sanction est notifiée à l'établissement./. (...) " ;

En ce qui concerne la légalité externe de la décision contestée :

3. Considérant qu'aux termes de l'article R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale : " I - Le directeur général de l'agence régionale de santé adresse à l'établissement en cause, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, une notification comportant la date, la nature, la cause et le montant des manquements constatés, le montant de la sanction maximale encourue, en indiquant à l'établissement qu'il dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception pour demander à être entendu, s'il le souhaite, ou présenter ses observations écrites. /. A l'issue du délai d'un mois à compter de ladite notification ou après audition de l'établissement en cause, lorsque celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, si le directeur général de l'agence régionale de santé décide de poursuivre la procédure, il saisit la commission de contrôle dans un délai d'un mois et lui communique les observations présentées, le cas échéant, par l'établissement./. II - Après que le directeur général de l'agence régionale de santé ou son représentant a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, l'établissement en cause dans le délai imparti, la commission de contrôle rend un avis motivé, portant notamment sur la gravité des manquements constatés, ainsi que sur le montant de la sanction envisagée. Elle adresse son avis au directeur général de l'agence régionale de santé ainsi qu'à l'établissement dans un délai de deux mois à compter de sa saisine. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme de ce délai, l'avis est réputé rendu./. III - A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur général de l'agence régionale de santé prononce la sanction, la notifie à l'établissement dans un délai d'un mois par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception en indiquant à l'établissement la date, la nature, la cause et le montant des manquements constatés, le délai et les modalités de paiement des sommes en cause, les voies et délais de recours, ainsi que, le cas échéant, les raisons pour lesquelles il n'a pas suivi l'avis de la commission de contrôle. Il adresse une copie de cette notification à la commission de contrôle et à la caisse mentionnée aux articles L. 174-2, L. 174-18 ou L. 752-1. Cette caisse recouvre le montant des sommes en cause./. Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé décide de ne pas prononcer de sanction alors que la commission de contrôle y était favorable, il notifie sa décision à l'établissement dans un délai d'un mois et communique les motifs de son abstention à la commission de contrôle dans le même délai. /. A défaut du respect par le directeur général de l'agence régionale de santé du délai d'un mois mentionné aux deux alinéas précédents, la procédure est réputée abandonnée. " ;

4. Considérant que l'agence régionale de santé de la région Bourgogne a justifié, devant les premiers juges, de la réception de l'avis de la commission de contrôle le 8 novembre 2013 via un bordereau de transmission sur lequel est tamponnée la date du 8 novembre 2013; que rien ne permet de douter de l'exactitude des mentions portées sur ce bordereau ; que la décision du directeur général de l'agence régionale de santé du 8 novembre 2013 a été notifiée à la clinique mutualiste Bénigne Joly le 14 novembre 2013, tel que cela ressort des pièces du dossier, soit donc à l'intérieur du délai prescrit par le III de l'article R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale ; que, par suite, le moyen tiré de ce que, faute pour le directeur général de l'agence régionale de santé d'avoir respecté le délai d'un mois à compter de la réception de l'avis de la commission de contrôle pour notifier la sanction financière, la procédure est réputée abandonnée manque en fait et doit être écarté ;

5. Considérant que la clinique fait valoir que la lettre du 20 juin 2013 lui indiquant qu'elle était susceptible de se voir infliger une sanction ainsi que la décision attaquée mentionnent un contrôle sur site réalisé entre le 15 et le 25 septembre 2010 qui n'a jamais eu lieu ; qu'il ressort de la lettre du 9 septembre 2010 adressée à la clinique par la directrice générale de l'agence régionale de santé que le contrôle de facturation la concernant était programmé pour le mois d'octobre 2010 ; qu'ainsi cette erreur purement matérielle quant à la date exacte du contrôle qui s'est déroulé entre le 15 et le 25 octobre 2010 est sans incidence sur la légalité de la décision ;

6. Considérant qu'il résulte des pièces du dossier, et notamment du procès-verbal de la commission de contrôle du 11 juin 2012 que le cas de la clinique mutualiste Bénigne Joly a été évoqué sans qu'un avis ne soit rendu, les membres de la commission renvoyant l'examen de la situation de la clinique à une prochaine réunion de la commission de contrôle ; que, par suite, la clinique ne saurait sérieusement soutenir que la commission de contrôle a été saisie illégalement à deux reprises et sans respect de la procédure contradictoire ;

7. Considérant que les membres de la commission de contrôle sont soumis, comme tout membre d'une commission administrative, au principe d'impartialité, et doivent, ainsi que le rappelle l'article R. 162-42-8 du code de la sécurité sociale, s'abstenir de participer aux délibérations lorsqu'ils ont un intérêt personnel ou direct à l'affaire qui en est l'objet ; que, toutefois, la circonstance que lors de la séance au terme de laquelle la commission de contrôle qui a émis l'avis au vu duquel le directeur général de l'agence régionale de santé de Bourgogne a pris la sanction en litige, un praticien conseil, président de l'unité de coordination régionale, a procédé à une présentation du dossier à la commission de contrôle, sans siéger avec voix délibérative à ladite commission, dont il est constant qu'il n'a pas lui-même participé au contrôle de l'activité de la clinique et dont il n'est pas soutenu qu'il aurait eu un intérêt personnel ou direct à l'affaire n'est pas de nature à établir la méconnaissance par la commission de contrôle du principe d'impartialité ; qu'il en est de même de la circonstance qu'un membre de l'unité de coordination régionale soit membre, avec voix délibérative, de la commission de contrôle dès lors qu'il n'est pas établi que cette personne, dont il n'est pas allégué qu'elle aurait participé au contrôle de l'activité de la clinique mutualiste Bénigne Joly, aurait eu un intérêt personnel ou direct à l'affaire ;

8. Considérant que l'avis de la commission régionale de contrôle en date du 18 septembre 2013 mentionne un taux d'anomalie de 8,45 %, indique qu'il n'a pas été constaté d'absence de réalisation de prestations facturées, que les manquements ne présentent pas un caractère réitéré et qu'il est proposé de ne retenir que 25 % du montant de la sanction financière maximale ; que, par suite, l'avis de la commission de contrôle est suffisamment motivé ;

9. Considérant qu'il résulte des dispositions précitées de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale qu'une sanction financière doit être motivée ; que pour satisfaire à cette exigence, le directeur général de l'agence régionale de santé doit indiquer, soit dans sa décision elle-même, soit par référence à un document joint ou précédemment adressé à l'établissement de santé, outre les dispositions en application desquelles la sanction est prise, les considérations de fait et les éléments de calcul sur lesquels il se fonde pour décider de son principe et en fixer le montant ; que la décision litigieuse du 8 novembre 2013 comporte l'énoncé des considérations de droit qui en constituent le fondement, rappelle les différentes étapes de la procédure engagée à l'encontre de l'établissement de santé, mentionne l'étendue et la nature des prestations contrôlées et fait état des considérations ayant justifié la fixation du montant de la sanction effectivement prononcée ; que la décision est en outre accompagnée de l'avis de la commission de contrôle, du rapport de contrôle et de tableaux récapitulant les données financières et les manquements constatés ; que, dans ces conditions et contrairement à ce que soutient la clinique, la décision du 8 novembre 2013 est suffisamment motivée ;

10. Considérant qu'aux termes de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable à la date du contrôle : " L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à laquelle il commence. Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R. 166-1. A l'issue du contrôle, les personnes chargées du contrôle communiquent à l'établissement de santé par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'elles datent et signent mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent. A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de quinze jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, les personnes chargées du contrôle transmettent à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement. Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre. " ;

11. Considérant qu'il ressort des pièces du dossier que l'établissement de santé a été destinataire du rapport du médecin en charge de l'organisation du contrôle qui, pour les actes contrôlés, a fait état, si nécessaire, des manquements constatés aux règles de facturation et des erreurs de codage ; qu'aucune disposition réglementaire ou législative n'impose au médecin en charge de l'organisation du contrôle de rédiger des dossiers argumentaires ; que, par suite, le moyen tiré de ce que le médecin contrôleur était tenu de démontrer l'exactitude du codage par la rédaction de dossiers argumentaires doit être écarté ;

En ce qui concerne la légalité interne de la décision contestée :

12. Considérant qu'il ressort des pièces versées au débat que le moyen tiré de ce que l'agence régionale de santé n'apporte pas la preuve de manquements aux règles de facturation, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée manque en fait et doit être écarté ;

13. Considérant qu'aux termes de l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale : " Le montant de la sanction résultant du contrôle est déterminé par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis de la commission de contrôle./. Le directeur général de l'agence régionale de santé calcule le taux d'anomalies défini comme le quotient, d'une part, des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon, et, d'autre part, des sommes dues par l'assurance maladie au titre de la totalité des facturations de l'échantillon./. La sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et de leur caractère réitéré, à un montant au maximum égal au montant des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes aux activités, prestations ou ensembles de séjours ayant fait l'objet du contrôle multiplié par le taux d'anomalies./. Le montant de la sanction ne peut excéder dix fois le montant des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon. Le montant de la sanction est inférieur à la limite de 5 % de la totalité des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile antérieure au contrôle./. Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement les sommes versées en application de l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale. " ;

14. Considérant qu'il résulte des dispositions combinées des articles L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale et de l'article R. 162-42-12 du même code que les établissements de santé sont passibles d'une sanction financière dès lors qu'ils méconnaissent les règles de facturation, commettent des erreurs de codage ou facturent une prestation non réalisée sans que le prononcé d'une telle sanction, ainsi que le relève le tribunal administratif, soit dans son principe soumis à une condition tenant à la gravité des manquements constatés ; que la circonstance que la plupart des erreurs soient dues à un changement de diagnostic principal intervenu le 1er mars 2009 est sans incidence sur la légalité de la décision contestée ; que le montant de la sanction a été déterminé en fonction de la gravité des manquements constatés et en prenant en considération le caractère non réitéré de ceux-ci ;

15. Considérant que les dispositions de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale, citées au point 10, prévoient que le contrôle de l'activité de l'établissement peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort ; que, contrairement à ce qui est soutenu, les auteurs de ces dispositions réglementaires pouvaient légalement s'abstenir de préciser davantage les modalités de constitution de l'échantillon retenu ; que celui-ci doit, au demeurant, être suffisamment représentatif de l'activité contrôlée, au regard notamment du nombre d'actes contrôlés ; que la possibilité de tirer au sort les actes contrôlés ne fait pas, par elle-même, obstacle à cette représentativité ; qu'il est loisible à l'établissement faisant l'objet d'une sanction de contester devant le juge la pertinence de l'échantillon retenu ; que le moyen tiré de ce que la règle de l'échantillonnage méconnaît l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale doit, par suite, être écarté ;

16. Considérant que la sanction financière litigieuse respecte les plafonds financiers fixés par l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale et n'apparaît pas disproportionnée dès lors que le directeur général de l'agence régionale de santé a tenu compte de la gravité des manquements constatés et de leur caractère non réitéré pour arrêter à un taux de 25 % du montant de la sanction financière maximale le montant de la sanction financière infligée à la clinique ;

17. Considérant, ainsi que l'a relevé le tribunal administratif, que sur les 64 séjours présentant une anomalie ayant une incidence sur la facturation, la commission de contrôle a constaté et retenu 55 séjours surfacturés et 9 séjours sous-facturés ; que le directeur général de l'agence régionale de santé a bien pris en compte ces 9 séjours sous-facturés, conformément aux dispositions de l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale, pour le calcul de la sanction financière ;

18. Considérant que si la clinique fait valoir qu'il est dépourvu de pertinence de la sanctionner en 2013 pour des séjours hospitaliers de 2009 et ce alors que les préconisations des contrôleurs ont été suivies, cette circonstance est sans incidence sur la légalité de la décision contestée ;

19. Considérant que si la clinique soutient que la sanction qui lui a été infligée revêt un caractère discriminatoire dès lors que le COMC de Dracy-le-Fort a fait l'objet d'une sanction équivalente pour des manquements réels et réitérés, elle n'apporte aucun élément de nature à l'établir ;

20. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que la clinique mutualiste Bénigne Joly n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Dijon a rejeté sa demande ;

Sur les conclusions tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

21. Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l'Etat, qui n'est pas partie perdante à l'instance, la somme que demande la clinique mutualiste Bénigne Joly au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens ;

DECIDE :

Article 1er : La requête de la clinique mutualiste Bénigne Joly est rejetée.

Article 2 : Le présent arrêt sera notifié à la clinique mutualiste Bénigne Joly et au ministre des solidarités et de la santé. Copie en sera adressée à l'agence régionale de santé de Bourgogne Franche-Comté.

Délibéré après l'audience du 15 février 2018 à laquelle siégeaient :

M. Pommier, président de chambre,

M. Carrier, président-assesseur,

Mme Caraës, premier conseiller.

Lu en audience publique, le 15 mars 2018.

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N° 15LY00943