France, Cour administrative d'appel de Bordeaux, 2ème chambre, 29 juin 2023, 19BX04887

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

La société par action simplifiée (SAS) CRF Jeanne d'Arc a demandé au tribunal administratif de la Réunion d'annuler, d'une part, la décision du 7 octobre 2016 par laquelle le directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) de l'Océan Indien a délivré à la SARL Franciscéas une autorisation d'activité de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) adultes, en hospitalisation complète et en hospitalisation à temps partiel, sur le territoire Sud, pour les prises en charge polyvalentes et spécialisées " affections de l'appareil locomoteur " et " affections du système nerveux ", pour le site de la clinique Franciscéas, et, d'autre part, la décision du même jour par laquelle le directeur général de l'ARS a refusé à la SAS CRF Jeanne d'Arc une autorisation ayant le même objet, pour le site " les Eucalyptus ".

Par un jugement n° 1601280 du 3 octobre 2019, le tribunal administratif de la Réunion a rejeté sa demande.

Procédure devant la cour :

Par une requête et un mémoire, enregistrés les 13 décembre 2019 et 15 octobre 2020, la SAS CRF Jeanne d'Arc, représentée par la SELARL WetS, demande à la cour :

1°) d'annuler le jugement du tribunal administratif de La Réunion du 3 octobre 2019 ;

2°) d'annuler les deux décisions du directeur général de l'ARS de l'Océan indien du 7 octobre 2016 ;

3°) d'enjoindre au directeur général de l'ARS de l'Océan indien de réexaminer les demandes des deux sociétés ;

4°) de mettre à la charge de l'ARS de l'Océan indien la somme de 4 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

S'agissant de la décision délivrant une autorisation d'activité à la société Franciscéas :

- la commission spécialisée de l'organisation des soins de la conférence de santé et de l'autonomie était irrégulièrement composée, alors qu'il n'est pas établi que l'arrêté du 13 septembre 2016 modifiant sa composition ait été publié avant la tenue de la réunion du 6 octobre 2016 ; en outre, ainsi qu'il était soutenu devant les premiers juges, qui n'ont pas répondu sur ce point, ni le nom ni le prénom du signataire de l'arrêté modificatif ne sont mentionnés ;

- la décision est insuffisamment motivée en ce qu'elle ne précise pas en quoi le projet de la société concurrente serait meilleur au regard des besoins de la population du territoire de santé sud, ou apporterait une réponse plus pertinente aux recommandations, d'ailleurs non visées, de la Haute autorité de santé sur la prise en charge précoce et intense post-accident vasculaire cérébral ;

- les décisions sont entachées d'un vice de procédure du fait de la transmission de la note du 25 août 2016 sur " l'estimation des besoins de soins en SSR pour les patients du sud ", à un seul des deux candidats en amont de la réunion ; cette note a joué un rôle déterminant dans la procédure de sélection, comme en atteste le document d'analyse des offres, établi par le rapporteur, et comme le démontre le fait que l'offre concurrente a été regardée comme répondant mieux aux besoins du territoire au regard de son dimensionnement, notamment dans la répartition des places entre hospitalisation complète et hôpital de jour ; contrairement à ce que faisait valoir l'ARS devant le tribunal, elle ne fait pas partie du même groupe que la SA Jeanne d'Arc, et la transmission de la note à celle-ci n'a pu l'atteindre ; la circonstance que la communication de cette note n'a eu lieu qu'après le dépôt des dossiers n'est pas de nature, contrairement à ce qu'a jugé le tribunal, à écarter le vice de procédure, dès lors que la capacité de chaque projet a été l'élément déterminant et que la société n'a pas été en mesure de discuter l'orientation retenue dans ce rapport ;

- la procédure est également entachée de partialité, l'un des promoteurs du projet concurrent ayant siégé lors de la délibération ; l'attestation de la présidente de séance n'est pas probante ; il n'est pas établi que la déclaration d'intérêts de ce membre de la commission, complétée en séance, ait été communiquée aux autres membres de la commission ; elle est en outre erronée en ce que son auteur a déclaré avoir un conflit d'intérêt avec les projets des deux sociétés ;

- les règles de déroulement du vote, telles qu'elles avaient été exposées à la commission, ont été méconnues, puisque seul le projet concurrent a été soumis à l'avis des membres de la commission avant le vote départageant les deux projets ; ce défaut d'instruction équitable l'a privée d'une garantie et a nécessairement exercé une influence sur le sens du vote ;

- la décision est entachée d'une erreur de fait lorsqu'elle affirme que le projet concurrent s'appuie sur le savoir-faire du centre de rééducation de la Clinique des Tamarins qui présente une offre de SSR sur les mêmes spécialités, alors que cet établissement n'a jamais bénéficié d'une spécialité " affections de l'appareil locomoteur " au sens de l'article R. 6123-120 du code de la santé publique ; cette erreur a en revanche été préjudiciable pour elle-même, puisqu'elle détient les deux mentions pour le CRF Ylang Ylang ;

- elle est entachée d'une erreur de droit, en ce que l'ARS n'a pas pris en compte les besoins relatifs aux prises en charge polyvalentes ou non spécialisées, comme le démontre le document d'analyse des offres qui ne tient compte que des besoins relatifs aux deux spécialités ; d'ailleurs, cette absence de prise en compte des prises en charge polyvalentes est confirmée par le rapport établi sur l'offre qu'elle a déposée dans le cadre d'une autre demande d'autorisation, pour les prises en charge polyvalentes et spécialisées " addictologie ", qui, s'il fait état de la réponse apportée aux besoins en SSR polyvalent, ne tient pas compte de l'apport du projet concurrent de la société Franciscéas ;

- elle est entachée d'une seconde erreur de droit, en ce que l'ARS ne pouvait se fonder sur la note du 25 août 2016 relative à " l'estimation des besoins de soins en SSR pour les patients du sud ", qui ne figure pas au nombre des éléments prévus à l'article L. 6122-2 du code de la santé publique ;

- l'ARS a commis une erreur manifeste d'appréciation, dès lors que son projet qui favorisait le développement d'une offre proposant un taux élevé d'hospitalisation de jour, contrairement à l'offre concurrente qui privilégiait l'hospitalisation complète, répond parfaitement aux objectifs résultant du schéma d'organisation des soins pour la période 2012-2016 et de la circulaire du 12 mai 2016 relative à la campagne tarifaire et budgétaire 2016 des établissements de santé ; en outre, il n'est pas établi que les recommandations de la Haute autorité de santé tendraient à favoriser un mode de prise en charge plutôt qu'un autre ; les projections chiffrées contenues dans le rapport d'estimation des besoins, qui ne lui a pas été communiqué au préalable, sont parfaitement contestables ; le coût pour l'assurance maladie est bien plus élevé avec le projet retenu, comme le souligne le document d'analyse des offres.

S'agissant de la décision lui refusant une autorisation d'activité :

- la décision est entachée des mêmes vices de légalité externe que la décision précédente, relatifs à l'irrégularité de la composition de la commission d'organisation des soins, à son insuffisante motivation et au vice de procédure entraînant une rupture d'égalité dans l'instruction des demandes ;

- elle sera nécessairement annulée en raison de l'illégalité de la décision accordant l'autorisation à la société Franciscéas ;

- elle est entachée d'une erreur manifeste d'appréciation pour les mêmes raisons que celles développées pour la décision du même jour.

Par un mémoire en défense enregistré le 8 juin 2020, le ministre des solidarités et de la santé conclut au rejet de la requête.

Il fait valoir que :

- l'arrêté du 13 septembre 2016 modifiant la composition de la commission spécialisée de l'organisation des soins a été régulièrement publié le 4 octobre 2016, avant la tenue de la séance de la commission ;

- les décisions sont suffisamment motivées, puisqu'elles reprennent les éléments du diagnostic territorial du schéma d'organisation des soins, exposent les objectifs du plan d'action pour la période 2012-2016, présentent l'offre de soins de chaque établissement et optent pour l'offre de la SARL Franciscéas en raison du nombre plus élevé de lits et places permettant de mieux répondre aux besoins de santé de la population ;

- la note sur l'estimation des besoins de soins en SSR est une analyse statistique objective, et non une orientation des décisions de l'ARS ; la transmission de cette note aux membres de la commission, alors que l'un d'entre eux était également pétitionnaire, n'a méconnu ni le code de la santé publique, ni le principe d'égalité de traitement, dans la mesure où cette communication était postérieure au dépôt des offres ;

- le directeur du groupe " Les Flamboyants ", auquel appartient la clinique Franciscéas, par ailleurs membre titulaire de la commission au titre de représentant des établissements privés de santé à but lucratif, n'a pas eu communication du dossier de son concurrent et a quitté la séance lors de l'examen de ce point de l'ordre du jour ; l'absence ou le retard de publication de la déclaration publique d'intérêts de l'intéressé, établie le 6 octobre 2016, soit le jour même, n'est pas de nature à entacher d'irrégularité la délibération de la commission ;

- l'avis émis sur le projet de la société Franciscéas ayant été largement favorable, l'absence de vote distinct sur le projet de la société requérante n'a pas été susceptible d'exercer une influence sur le sens de la décision prise et n'a privé l'intéressée d'aucune garantie ;

- l'erreur de fait alléguée manque en fait, l'ARS n'ayant jamais affirmé que la clinique des Tamarins bénéficiait d'une autorisation d'activité SSR pour les affections de l'appareil locomoteur ;

- comme l'indique la note elle-même qui relève qu'elle ne constitue pas une orientation ou une décision, l'ARS ne s'est pas fondée sur les projections capacitaires figurant dans la note relative à l'estimation des besoins de soins en SSR ; en outre, cette note ne fixe aucune priorité de mode de prise en charge des patients ; les dispositions de l'article L. 6122-2 du code de la santé publique ont donc bien été respectées ;

- l'autorisation délivrée tient compte des prises en charge polyvalentes, et la contestation des rapports d'instruction des demandes n'est pas recevable, dès lors qu'ils n'ont pour objet que d'apporter un éclairage aux membres de la commission et non celui d'exercer une influence sur le sens de l'avis de la commission ou de la décision finale ;

- les préconisations de la Haute autorité de santé en vue de favoriser les hospitalisations de jour en matière de SSR ne s'appliquent pas aux SSR spécialisés qui nécessitent une hospitalisation complète du patient afin de permettre un travail en amont avec une prise en charge précoce et intense ; contrairement à ce qui est soutenu, le SROS-PRS Océan indien ne privilégie aucun mode de prise en charge; les éléments du diagnostic territorial du SROS-PRS relèvent un accès aux soins de SSR très insuffisant tant sur le plan qualitatif que quantitatif et le plan d'action 2012-2016 vise à répondre aux besoins et à compenser le transfert de charge de patients lourds nécessitant des compétences spécialisées sur les SSR polyvalents ; de ce point de vue, l'offre de la SARL Franciscéas, plus exhaustive, répond mieux aux besoins.

Par deux mémoires, enregistrés les 15 juin 2020 et 18 décembre 2020, la SARL Franciscéas, représentée par le cabinet Musset avocats, conclut au rejet de la requête et à ce que soit mise à la charge de la requérante la somme de 4 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle fait valoir que :

- la composition de la commission spécialisée était régulière, l'arrêté modifiant sa composition ayant été publié deux jours avant la séance ; la circonstance que les nom et prénom du signataire de cet arrêté ne soient pas indiqués n'a pas eu d'influence sur la décision, ni n'a privé les intéressés d'une garantie ;

- la décision lui accordant l'autorisation est suffisamment motivée ;

- la note relative aux besoins en SSR constitue un document préparatoire à l'avis de la commission, mais pas à la décision de l'ARS ; dès lors, la requérante n'avait aucun droit à sa communication ; la communication de cette note au président de la société Les Flamboyants est une stricte application de l'article D. 1432-50 du code de la santé publique, dès lors que celui-ci est membre titulaire de la commission ; aucune disposition n'imposait la communication de cette note aux porteurs de projet, d'autant que celle-ci a été établie postérieurement à la date limite à laquelle les offres devaient être déposées ; les décisions contestées ne se fondent pas directement, ni exclusivement sur cette note ;

- le fait que le membre de la commission, également pétitionnaire, soit sorti au moment des délibérations sur les deux projets est établi pas l'attestation de la présidente de la commission ; la déclaration publique d'intérêts a été produite aux débats et mentionne que l'intéressé a déclaré avoir un conflit d'intérêts dans cinq des huit dossiers présentés lors de la séance ; l'erreur matérielle qui s'est glissée dans le document incombe à l'ARS, non à la personne qui l'a renseigné ;

- les pièces produites ne permettent pas d'établir un défaut d'équivalence de traitement entre les porteurs des deux projets ; l'absence de vote distinct sur le projet de la requérante n'est constitutif ni d'une méconnaissance des règles de vote interne de la commission, ni d'un vice de nature à entacher la décision d'autorisation qui s'en est suivie ;

- l'erreur de fait alléguée manque en fait, la requérante se méprenant sur l'interprétation des mentions de la décision ; la clinique des Tamarins a pu, alors même qu'elle n'était pas titulaire d'une autorisation d'activité de SSR spécialisée dans les affections de l'appareil locomoteur, assurer la prise en charge de patients présentant de tels problèmes de santé, dès lors qu'il ne s'agissait pas de cas lourds et complexes ; c'est d'ailleurs cette clinique qui a eu en 2015 l'activité la plus importante en ce domaine, avec des patients à la moyenne d'âge plus élevée et une rééducation orthopédique plus intensive que la SAS CRF Jeanne d'Arc ;

- l'ARS pouvait, sans méconnaître les dispositions du SROS qui ne privilégie aucun mode de prise en charge, favoriser la prise en charge en hospitalisation complète ; contrairement à ce qu'il est soutenu, le SROS n'imposait pas une égale prise en charge en hospitalisation complète et en hospitalisation de jour ;

- la demande qu'elle a présentée développait les données relatives aux activités de spécialité envisagées, car elle disposait déjà d'une autorisation de prise en charge en SSR pour la clinique des Tamarins s'agissant des activités polyvalentes ; si les rapports d'instruction ont analysé la prise en charge spécialisée, les décisions se sont prononcées sur les deux types de prise en charge ;

- la société requérante ne peut, sans se contredire, affirmer que la prise en charge doit être favorisée en hospitalisation de jour, alors que le SROS ne fixe aucune priorité quant au mode de prise en charge ; le virage ambulatoire dont elle se prévaut correspond à une politique publique propre aux prises en charge des patients dans les établissements de court séjour ; la requérante ne peut utilement se prévaloir du SROS établi pour l'Ile-de-France ; le projet de santé 2012-2016 Réunion-Mayotte a pour objectif d'augmenter le nombre d'implantations de SSR avec prise en charge spécialisée, et non le développement de la prise en charge non spécialisée dans toutes les structures de SSR ; les dépenses de santé ne sont pas au nombre des critères légaux d'octroi des autorisations d'activités de soins ;

- les moyens de légalité externe dirigés contre la décision de refus d'autorisation au bénéfice de la SAS CRF Jeanne d'Arc seront écartés pour les mêmes motifs ;

- la première décision n'étant pas la cause de l'autre, l'exception d'illégalité ne peut qu'être écartée ; en outre, à supposer que l'autorisation qui lui a été accordée soit illégale, l'ARS n'est pas en compétence liée pour accorder l'autorisation à sa concurrente ; l'erreur manifeste d'appréciation dont serait entaché le refus d'autorisation n'est pas établie.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de M. Olivier Cotte,

- les conclusions de Mme Kolia Gallier, rapporteure publique,

- et les observations de Me Lefranc Barthe, représentant la SAS CRF Jeanne d'Arc, et celles de Me Musset, représentant la SARL Franciscéas.

Considérant ce qui suit :

1. Par un arrêté du 23 février 2016, le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) de l'Océan indien a fixé, en application des articles L. 6122-9 et R. 6122-29 du code de la santé publique, les périodes de l'année 2016 au cours desquelles pouvaient être reçues les demandes d'autorisation ou de renouvellement d'autorisation portant sur des activités de soins ou équipements matériels lourds. Puis, en application de l'article R. 6122-30 du même code, il a arrêté, le 12 mai 2016, le bilan quantifié de l'offre de soins en prévoyant que, compte tenu des besoins identifiés par le schéma régional d'organisation des soins (SROS) non couverts par les autorisations existantes, deux nouvelles autorisations d'activité de Soins de Suite et de réadaptation (SSR) adultes en hospitalisation complète et en hospitalisation à temps partiel pourraient être accordées sur le territoire Sud de la Réunion pour la première période de dépôt, avec, pour une seule de ces implantations, la possibilité d'autoriser des prises en charge spécialisées pour les affections du système nerveux et les affections de l'appareil locomoteur. Deux sociétés, la SAS CRF Jeanne d'Arc et la SARL Franciscéas, ont déposé une demande dans le délai imparti. Par deux décisions du 7 octobre 2016, le directeur général de l'ARS de l'Océan indien a, d'une part, délivré une autorisation d'activité à la société Franciscéas pour son site de la Clinique Franciscéas et, d'autre part, rejeté la demande de la SAS Centre de réadaptation fonctionnelle (CRF) Jeanne d'Arc pour son site du centre " Les Eucalyptus ". Cette dernière a saisi le tribunal administratif de la Réunion afin de demander l'annulation de ces deux décisions. Par jugement du 3 octobre 2019 dont la société relève appel, le tribunal a rejeté sa demande.

Sur la légalité de la décision accordant une autorisation d'activité à la société Franciscéas :

En ce qui concerne la légalité externe :

2. Aux termes de l'article L. 6122-9 du code de la santé publique : " L'autorisation d'activités ou d'équipements relevant d'un schéma régional est donnée ou renouvelée par l'agence régionale de santé après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire. / (...) le directeur général de l'agence régionale de santé publie un bilan quantitatif de l'offre de soins faisant apparaître les zones mentionnées au a du 2° de l'article L. 1434-9 dans lesquelles cette offre est insuffisante au regard du schéma régional ou interrégional de santé. (...) La décision de l'agence régionale de santé (...) est motivée. (...) ".

3. En premier lieu, il ressort des pièces du dossier que l'arrêté du directeur général de l'ARS de l'Océan indien du 13 septembre 2016, relatif à la composition de la commission spécialisée de l'organisation des soins (CSOS) de la conférence de santé et de l'autonomie de la Réunion, qui a modifié l'arrêté précédent du 11 avril 2016, a été régulièrement publié au recueil des actes administratifs de la préfecture le 4 octobre 2016, soit deux jours avant la tenue de la séance de la commission ayant examiné les deux offres, objet du litige. La circonstance que cet arrêté ne comporte pas le nom et le prénom de son auteur est au demeurant sans incidence, dès lors qu'il n'existe aucune incertitude sur le titulaire du poste de directeur général. Par suite, la SAS CRF Jeanne d'Arc n'est pas fondée à soutenir que la commission aurait été irrégulièrement composée au regard de l'arrêté du 11 avril 2016.

4. En deuxième lieu, aux termes des dispositions du I de l'article L.1451-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction alors applicable : " (...) les membres des instances collégiales (...) sont tenus, lors de leur prise de fonctions, d'établir une déclaration d'intérêts. / Elle mentionne les liens d'intérêts de toute nature, directs ou par personne interposée, que le déclarant a, ou qu'il a eus pendant les cinq années précédant sa prise de fonctions, avec des entreprises, des établissements ou des organismes dont les activités, les techniques et les produits entrent dans le champ de compétence (...) de l'organe consultatif dont il est membre ainsi qu'avec les sociétés ou organismes de conseil intervenant dans les mêmes secteurs. / (...) / Les personnes mentionnées au présent article ne peuvent prendre part aux travaux, aux délibérations et aux votes des instances au sein desquelles elles siègent qu'une fois la déclaration souscrite ou actualisée. Elles ne peuvent, sous les peines prévues à l'article 432-12 du code pénal, prendre part ni aux travaux, ni aux délibérations, ni aux votes de ces instances si elles ont un intérêt, direct ou indirect, à l'affaire examinée. (...) ".

5. Si le Dr A..., membre titulaire de la commission au nom des établissements privés de santé à but lucratif de la Fédération de l'hospitalisation privée, est également promoteur de l'offre de la SARL Franciscéas, il ressort des pièces du dossier, et notamment de l'attestation sur l'honneur de la présidente de séance, que celui-ci n'a pas participé aux délibérations et a quitté la salle lorsque ce point de l'ordre du jour a été abordé. La circonstance que l'attestation de la présidente de séance a été établie le jour même de la séance n'est pas de nature, à elle seule, à introduire un doute sur le déroulement des délibérations, pas plus que l'établissement, le jour même de la séance, de la déclaration de conflits d'intérêts de l'intéressé au regard des dossiers inscrits, qui n'est nullement entachée d'une erreur matérielle en ce qu'elle fait mention d'un tel conflit non seulement pour le dossier que sa société présente, mais également pour le dossier concurrent. Par suite, le moyen tiré du défaut d'impartialité de la commission doit être écarté. La circonstance, pour regrettable qu'elle soit, que le Dr A... n'aurait pas alors souscrit la déclaration d'intérêts générale prévue par les dispositions précitées est, dans ces conditions, sans incidence sur la légalité de la décision attaquée.

6. En troisième lieu, l'instruction des deux offres concurrentes a donné lieu à l'établissement de rapports ayant conclu, chacun, à un avis favorable sur le projet porté par les deux sociétés, " à analyser au regard de l'offre concurrentielle ". Dans le cadre de la délivrance de cette nouvelle autorisation d'activités de soins en SSR, la direction de la stratégie et de la performance de l'ARS (service " performance et projets en santé ") a également rédigé une note relative à une estimation, par l'intermédiaire des taux de recours, du " capacitaire nécessaire " aux besoins de prise en charge en SSR à l'horizon 2020 et 2030. Cette note, établie le 25 août 2016, après la date limite de dépôt des offres fixée au 30 juin, a été diffusée, le 4 octobre 2016, aux membres de la commission spécialisée de l'organisation des soins, compte tenu du fait que les rapports d'instruction y faisaient référence. La circonstance que la société requérante n'en a pas eu communication, alors que le promoteur de l'offre concurrente en a été destinataire en tant que membre de la commission, ne caractérise pas un vice de procédure, ni une rupture d'égalité dans l'examen des demandes, dès lors, d'une part, qu'aucune disposition n'impose que les documents internes et préparatoires à l'examen des offres soient communiqués aux candidats, d'autre part, que les offres, qui ne pouvaient plus être modifiées à la date de la communication de la note, ne devaient être examinées qu'au regard des critères énoncés par l'article L. 6122-2 du code de la santé publique, et qu'enfin, le promoteur de l'offre de la SARL Franciscéas n'a, ainsi qu'il a été dit, pas siégé lors des délibérations.

7. En quatrième lieu, il ressort du procès-verbal de la séance de la commission spécialisée d'organisation des soins qu'après présentation de son contenu et audition de ses promoteurs, l'offre de la SARL Franciscéas a été soumise aux membres de la commission et recueilli un avis favorable sans décompte des voix. L'offre de la SAS CRF Jeanne d'Arc a ensuite été présentée sans être soumise à un avis exprès des membres. Lors du vote de départage, l'offre de la SARL Franciscéas a recueilli onze voix, contre cinq voix se portant sur l'offre de la SAS CRF Jeanne d'Arc. La circonstance qu'avant ce vote de départage, aucun avis n'a été recueilli sur l'offre de la SAS CRF Jeanne d'Arc n'a pas été de nature à exercer une influence sur le sens de la décision prise par le directeur général de l'ARS ou à priver cette société d'une garantie, eu égard notamment au fait que les deux projets avaient recueilli un avis favorable du rapporteur, que le seul vote avec décompte de voix, réalisé à bulletins secrets à la demande des membres, a clairement privilégié l'une des deux propositions et que l'avis de la commission ne liait par le directeur général de l'ARS.

8. En dernier lieu, la décision en litige vise, notamment, les arrêtés du directeur général de l'ARS de l'Océan indien du 29 juin 2012 portant adoption du projet de santé de la Réunion et de Mayotte, du 23 février 2016 fixant les périodes de dépôt des demandes d'autorisation pour l'année 2016, et du 12 mai 2016 fixant pour la Réunion le bilan quantifié de l'offre de soins. Après avoir rappelé l'objet de la demande déposée par la Sarl Franciscéas et indiqué que, deux offres concurrentes ayant été présentées pour une seule implantation avec spécialisations, il convenait d'examiner leurs mérites respectifs, elle précise les éléments du diagnostic territorial du schéma d'organisation des soins dans son volet SSR, expose les objectifs du plan d'action du SROS pour la période 2012-2016 et vise les recommandations de bonnes pratiques relatives à l'accident vasculaire cérébral, élaborées par la Haute autorité de santé en juin 2012. La décision présente, ensuite, les éléments qui caractérisent l'offre de la SARL Franciscéas, notamment en termes de dimensionnement en précisant les données relatives à l'hospitalisation complète et à l'hospitalisation de jour, avant d'énoncer les raisons qui conduisent l'ARS à la retenir. Si la société requérante soutient que cette décision ne précise pas les besoins en matière de SSR, ni les recommandations relatives à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, auxquels l'offre retenue apporterait une meilleure réponse, ces éléments sont contenus respectivement dans le schéma d'organisation des soins et dans les recommandations de la Haute autorité de santé de juin 2012, tous deux visés. Ainsi, la décision, qui comporte les considérations de droit et de fait sur lesquelles elle se fonde, est suffisamment motivée.

En ce qui concerne la légalité interne :

9. En premier lieu, la clinique des Tamarins, appartenant au groupe Franciscéas, a obtenu, le 15 novembre 2013, une autorisation de l'activité SSR pour la spécialisation de prise en charge des affections du système nerveux, qui est venue s'ajouter à l'autorisation dont elle bénéficiait déjà, sans mention de spécialités, pour l'activité de SSR adultes. La circonstance que la décision en litige affirme que " le projet technique et le projet médical s'appuient sur le savoir-faire du Centre de rééducation de la " clinique des Tamarins " qui présente une offre sur les mêmes spécialités ", alors que cette clinique ne dispose pas d'une spécialisation pour les affections de l'appareil locomoteur, n'est pas de nature à révéler une erreur de fait, dès lors, d'une part, qu'ainsi que le précisait l'autorisation d'activités obtenue en 2010, " la non-reconnaissance de prises en charge spécialisées (...) ne fait pas obstacle à la prise en charge de patients présentant ces problèmes de santé, les spécialisations étant réservées aux cas les plus lourds et complexes " et, d'autre part, qu'il ressort des pièces du dossier que cette clinique a réalisé en 2015 près du quart de l'activité régionale en orthopédie.

10. En deuxième lieu, aux termes de l'article L. 6122-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction alors applicable : " L'autorisation est accordée lorsque le projet : 1° Répond aux besoins de santé de la population identifiés par les schémas mentionnés aux articles L. 1434-2 et L. 1434-6 ; / 2° Est compatible avec les objectifs fixés par ce schéma ; / 3° Satisfait à des conditions d'implantation et à des conditions techniques de fonctionnement. (...) ". Aux termes de l'article L. 6122-5 de ce code : " L'autorisation mentionnée à l'article L. 6122-1 est subordonnée au respect d'engagements relatifs, d'une part, aux dépenses à la charge de l'assurance maladie ou au volume d'activité et, d'autre part, à la réalisation d'une évaluation dans des conditions fixées par décret. ".

11. Aux termes de l'article R. 6123-119 du code de la santé publique : " L'autorisation d'exercer l'activité de soins de suite et de réadaptation ne peut être accordée (...) que si l'établissement de santé est en mesure d'assurer : 1° Les soins médicaux, la rééducation et la réadaptation afin de limiter les handicaps physiques, sensoriels, cognitifs et comportementaux, de prévenir l'apparition d'une dépendance, de favoriser l'autonomie du patient (...) ". Aux termes de l'article R. 6123-120 de ce code : " L'autorisation de soins de suite et de réadaptation mentionne, le cas échéant : (...) 2° Si l'établissement de santé assure une prise en charge spécialisée des conséquences fonctionnelles d'une ou plusieurs des catégories d'affections suivantes : a) Affections de l'appareil locomoteur ; / b) Affections du système nerveux (...) ".

12. D'une part, si l'ARS développe, dans la décision en litige, les caractéristiques de l'offre présentée par la société Franciscéas pour les prises en charge spécialisées, avant d'estimer qu'il s'agit de l'offre présentant la " meilleure réponse au besoin du territoire de santé sud en matière de SSR spécialisés système nerveux et système locomoteur ", il ne ressort pas des pièces du dossier que l'ARS se serait pour autant abstenue de prendre en compte l'offre relative aux prises en charge polyvalentes, qui constituent le socle nécessaire à l'autorisation d'activités et qui sont visées aussi bien dans la demande présentée par la société Franciscéas que dans l'autorisation finalement accordée. Par suite, le moyen tiré de l'erreur de droit à ne pas avoir tenu compte des prises en charge polyvalentes doit être écarté.

13. D'autre part, il résulte du schéma régional d'organisation des soins du projet de santé de la Réunion, arrêté le 29 juin 2012, que, pour l'activité SSR, la réponse aux besoins de soins est compromise par le retard de mise en œuvre des autorisations et que l'accès aux soins est très insuffisant aussi bien sur le plan quantitatif que qualitatif, l'activité de recours des établissements spécialisés ne pouvant s'exercer pleinement. Cette situation occasionne un transfert de charge sur les SSR polyvalents, qui recrutent des patients lourds relevant de compétences spécialisées et de plateaux techniques dont ils ne disposent pas. Pour pallier ces insuffisances dans la réponse à la demande des patients, le plan d'actions 2012-2016 a défini deux actions, l'augmentation du nombre d'implantations de SSR avec prise en charge spécialisée et le développement de la prise en charge non spécialisée dans toutes les structures de SSR, y compris celles identifiées pour une ou plusieurs prises en charge spécialisées. En revanche, si le plan d'actions a fixé, comme autre objectif, d'organiser les structures de SSR autour d'une offre de prise en charge en hospitalisation complète et en hospitalisation de jour, il ne privilégie aucun des deux modes de traitement.

14. Il ressort des pièces du dossier que la SARL Franciscéas a présenté une offre proposant 119 lits et places, alors que l'offre de la SAS CRF Jeanne d'Arc n'en comportait que 85. Si cette dernière a privilégié l'hospitalisation de jour, ce qui peut se justifier au regard de l'orientation actuelle de développer l'ambulatoire, l'offre retenue a mis l'accent sur l'hospitalisation complète, ce qui permet de mieux répondre à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), qui doit être la plus précoce possible selon les recommandations de la Haute autorité de santé, et à la nécessité, relevée dans le SROS, de soulager les SSR polyvalents des patients lourds relevant de compétences spécialisées et de plateaux techniques dont ils ne disposent pas. Si cette offre est plus chère pour l'assurance maladie que celle de la société requérante, cette seule circonstance ne permet pas d'établir que l'offre retenue, eu égard à son dimensionnement, ne respecterait pas le critère de la maîtrise des coûts financiers, énoncé à l'article L. 6122-5 précité du code de la santé publique. Enfin, il ne ressort pas des termes de la décision en litige que, pour apprécier les mérites respectifs des deux offres concurrentes, l'ARS se soit fondée sur d'autres éléments que ceux résultant des diagnostics et des objectifs énoncés par le schéma régional d'organisation de soins du projet de santé de la Réunion. Si les rapports d'instruction des deux demandes ont notamment analysé l'adéquation des offres aux besoins, en se référant à une note interne de l'ARS du 25 août 2016 relative à une estimation, par l'intermédiaire des taux de recours, du " capacitaire nécessaire " aux besoins de prise en charge en SSR à l'horizon 2020 et 2030, le directeur régional de l'ARS n'a pas repris le contenu de cette note, ni les conclusions auxquelles est parvenu le rapporteur sur son fondement, pour justifier son choix. Dans ces conditions, en délivrant une autorisation d'activités à la société Franciscéas, le directeur général de l'ARS n'a entaché sa décision ni d'erreur de droit, ni d'erreur manifeste d'appréciation.

Sur la légalité de la décision refusant une autorisation d'activité à la SAS CRF Jeanne d'Arc :

15. Les moyens tirés de l'irrégularité de la composition de la commission spécialisée d'organisation des soins et du vice de procédure entachant l'examen des offres, pour lesquels la société requérante s'en rapporte à ses développements précédents, doivent être écartés pour les mêmes motifs que ceux énoncés aux points 3, 5, 6 et 7.

16. La décision en litige vise, notamment, les arrêtés du directeur général de l'ARS de l'Océan indien du 29 juin 2012 portant adoption du projet de santé de la Réunion et de Mayotte, du 23 février 2016 fixant les périodes de dépôt des demandes d'autorisation pour l'année 2016, et du 12 mai 2016 fixant pour la Réunion le bilan quantifié de l'offre de soins. Après avoir rappelé l'objet de la demande déposée par la SAS CRF Jeanne d'Arc et indiqué que, deux offres concurrentes ayant été présentées pour une seule implantation avec spécialisations, il convenait d'examiner leurs mérites respectifs, elle précise les éléments du diagnostic territorial du schéma d'organisation des soins dans son volet SSR, expose les objectifs du plan d'action du SROS pour la période 2012-2016 et vise les recommandations de bonne pratique relatives à l'accident vasculaire cérébral, élaborées par la Haute autorité de santé en juin 2012. La décision présente, ensuite, les éléments qui caractérisent l'offre de la SAS CRF Jeanne d'Arc, notamment en termes de dimensionnement en précisant les données relatives à l'hospitalisation complète et à l'hospitalisation de jour, avant d'énoncer les raisons qui conduisent l'ARS à l'écarter. L'ARS estime que, si l'offre de la SAS CRF Jeanne d'Arc est conforme aux attentes, l'offre concurrente apporte une meilleure réponse s'agissant des besoins en matière de SSR et de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Si la société requérante soutient que cette décision ne précise pas ce que cela recouvre, ces éléments sont contenus respectivement dans le schéma d'organisation des soins et dans les recommandations de la Haute autorité de santé de juin 2012, tous deux visés. Ainsi la décision, qui comporte les considérations de droit et de fait sur lesquelles elle se fonde, est suffisamment motivée.

17. Les conclusions dirigées contre la décision accordant l'autorisation d'activités de soins à la SARL Franciscéas ayant été rejetées, la SAS CRF Jeanne d'Arc n'est, en tout état de cause, pas fondée à se prévaloir, par la voie de l'exception, d'une illégalité de cette décision à l'encontre de celle lui refusant l'autorisation.

18. Enfin, eu égard à ce qui a été dit au point 13, le moyen tiré de l'erreur manifeste qu'aurait commise le directeur général de l'ARS de l'Océan indien en rejetant la demande d'autorisation de la SAS CRF Jeanne d'Arc doit être écarté.

19. Il résulte de tout ce qui précède que la SAS CRF Jeanne d'Arc n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de la Réunion a rejeté ses conclusions d'annulation des décisions du 7 octobre 2016.

Sur les frais liés au litige :

20. Dans les circonstances de l'espèce, il n'y a pas lieu de faire droit aux conclusions des parties présentées sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

DECIDE :

Article 1er : La requête de la SAS CRF Jeanne d'Arc est rejetée.

Article 2 : Les conclusions présentées par la SARL Franciscéas, devenue Clinique Les Tamarins sud, sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à la SAS CRF Jeanne d'Arc, au ministre de la santé et de la prévention et à la SARL Clinique Les Tamarins sud. Copie en sera adressée à l'Agence régionale de santé de l'Océan indien.

Délibéré après l'audience du 6 juin 2023 à laquelle siégeaient :

Mme Catherine Girault, présidente,

Mme Anne Meyer, présidente assesseure,

M. Olivier Cotte, premier conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe, le 29 juin 2023.

Le rapporteur,

Olivier Cotte

La présidente,

Catherine Girault

La greffière,

Virginie Guillout

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

N° 19BX04887

| France, Cour administrative d'appel de Bordeaux, 2ème chambre, 29 juin 2023, 19BX04887

Synthèse

Composition du Tribunal

Origine de la décision