Vu la procédure suivante :
M. H... I..., M. G... I..., Mme E... M... I... et Mme D... I... ont demandé au juge des référés du tribunal administratif de Lyon, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une part, de suspendre l'exécution de la décision du 1er mars 2022 de l'équipe médicale du service d'anesthésie et de réanimation de l'Hôpital Edouard-Herriot des Hospices civils de Lyon décidant d'arrêter des traitements prodigués à Mme C... I... et, d'autre part, d'enjoindre aux Hospices civils de Lyon de rechercher pour Mme C... I... une place dans un autre service de réanimation, en lien avec son époux et ses enfants, et de ne faire aucun obstacle à son transfert. Par une ordonnance n° 2201611 du 8 mars 2022, le juge des référés du tribunal administratif de Lyon a rejeté leur demande.
Par une requête, un mémoire en réplique et un nouveau mémoire, enregistrés les 23 mars, 12 et 15 avril 2022 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, M. I... et autres demandent au juge des référés du Conseil d'Etat, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative :
1°) d'annuler l'ordonnance du 8 mars 2022 ;
2°) de faire droit à leur demande de première instance ;
3°) à titre subsidiaire, en premier lieu, d'ordonner une expertise médicale, diligentée de manière contradictoire, et désigner un collège d'experts dont un médecin rééducateur disposant des compétences appropriées, aux fins de se prononcer, après avoir examiné la patiente, rencontré l'équipe médicale et le personnel soignant en charge de ce dernier ainsi que sa famille et pris connaissance de l'ensemble de son dossier médical, sur l'état actuel de Mme C... I... et de donner toutes indications utiles, en l'état de la science, sur les perspectives d'évolution qu'elle pourrait connaître, de façon à éclairer le choix de prendre ou non une décision de limitation puis, le cas échéant, d'arrêt de traitement à son égard et dire qu'ils accompliront leur mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative, à l'exception du troisième alinéa de l'article R. 621-9 et de l'article R. 621-10 aux frais de l'Hôpital Edouard Herriot des Hospices civils de Lyon, en deuxième lieu, d'enjoindre à l'Hôpital Edouard Herriot des Hospices civils de Lyon la poursuite des traitements de Mme C... I... et, en dernier lieu, de mettre à la charge de l'Hôpital Edouard Herriot des Hospices civils de Lyon la somme de 6 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative avec toutes conséquences de droit.
Ils soutiennent que :
- la condition d'urgence est satisfaite eu égard à l'imminence de l'arrêt des soins et à ses conséquences irréversibles ;
- il est porté une atteinte grave et manifestement illégale à plusieurs libertés fondamentales ;
- la décision du 1er mars 2022 a été rendue au terme d'une procédure irrégulière, en méconnaissance des I et II de l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique dès lors que, en premier lieu, le médecin en charge de la patiente n'a pas recueilli la volonté de cette dernière auprès des membres de sa famille, en deuxième lieu, elle n'est pas motivée d'avis extérieur mais uniquement de ceux du médecin en charge et de l'équipe de la Croix Rousse et, en dernier lieu, la décision d'arrêt des traitements n'a pas été prise par le médecin en charge mais par un collège de médecin ;
- elle méconnaît les articles L. 1110-1, L. 1110-5, L. 1110-5-1, L. 1111-4 et L. 1111-11 du code de la santé publique dès lors que trois des enfants de A... I..., dont un mineur, n'ont pas été informés, d'une part, de la décision d'engager une procédure de réflexion collégiale du 28 février 2022 et, d'autre part, de la décision de limitation des traitements confirmée le 1er mars 2022 après une procédure collégiale ;
- elle porte atteinte au droit au respect de la vie et au droit du patient de consentir à un traitement médical dès lors que, en premier lieu, la décision contestée a été prise moins de deux mois après la décision d'intubation du 12 janvier 2022 alors même qu'un recul minimum de trois à six mois est nécessaire pour apprécier l'évolution de l'état de santé, en deuxième lieu, l'état de santé de la patiente s'est amélioré eu égard aux phases d'éveil de plus en plus marquées qui peuvent être observées et, en dernier lieu, la patiente a, auparavant, exprimé la volonté d'être maintenue en vie si une telle situation se présentait.
Par un mémoire en défense et deux nouveaux mémoires, enregistrés les 8, 13 et 19 avril 2022, les Hospices civils de Lyon concluent au rejet de la requête. Ils soutiennent que les moyens soulevés ne sont pas fondés.
Après avoir convoqué à une audience publique, d'une part, M. H... I..., M. G... I..., Mme E... M... I... et Mme D... I..., et d'autre part, les Hospices civils de Lyon ;
Ont été entendus lors de l'audience publique du 14 avril 2022, à 10 heures :
- Me Le Bret-Desaché, avocate au Conseil d'Etat et à la Cour de cassation, avocate des requérants ;
- M. H... I... et Mme E... I... ;
- Me Le Prado, avocat au Conseil d'Etat et à la Cour de cassation, avocat des Hospices civils de Lyon ;
- les représentants des Hospices civils de Lyon ;
à l'issue de laquelle le juge des référés a prolongé l'instruction jusqu'au 19 avril à 18 heures ;
Vu la note en délibéré, enregistrée le 20 avril 2022, présentée par M. I... et autres ;
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu :
- la Constitution et notamment son Préambule ;
- la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
- le code de santé publique ;
- le code de justice administrative ;
Considérant ce qui suit :
1. Aux termes de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. (...) ". Le juge administratif des référés, saisi d'une demande en ce sens justifiée par une urgence particulière, peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une autorité administrative aurait porté une atteinte grave et manifestement illégale. Ces dispositions législatives confèrent au juge des référés, qui statue, en vertu de l'article L. 511-1 du code de justice administrative, par des mesures qui présentent un caractère provisoire et le cas échéant en formation collégiale conformément à ce que prévoit le troisième alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative, le pouvoir de prendre, dans les délais les plus brefs et au regard de critères d'évidence, les mesures de sauvegarde nécessaires à la protection des libertés fondamentales.
2. Toutefois, il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière, lorsqu'il est saisi, comme en l'espèce, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable.
Sur le cadre juridique applicable au litige :
3. Aux termes de l'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité ". Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. (...) ". Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du même code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire (...) ". Aux termes de l'article L. 1110-5-2 du même code : " (...) / Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l'obstination déraisonnable mentionnée à l'article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie. / La sédation profonde et continue associée à une analgésie prévue au présent article est mise en œuvre selon la procédure collégiale définie par voie réglementaire qui permet à l'équipe soignante de vérifier préalablement que les conditions d'application prévues aux alinéas précédents sont remplies. / (...) ". Aux termes de l'article L. 1111-4 du même code : " (...) Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical (...) ". L'article R. 4127-37-2 du même code précise que : " (...) II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. (...) La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. / (...) / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient ". Aux termes de l'article R. 4127-37-3 de ce code : " I. - A la demande du patient, dans les situations prévues aux 1° et 2° de l'article L. 1110-5-2, il est recouru à une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie et à l'arrêt de l'ensemble des traitements de maintien en vie, à l'issue d'une procédure collégiale, telle que définie au III de l'article R. 4127-37-2, dont l'objet est de vérifier que les conditions prévues par la loi sont remplies. / Le recours, à la demande du patient, à une sédation profonde et continue telle que définie au premier alinéa, ou son refus, est motivé. Les motifs du recours ou non à cette sédation sont inscrits dans le dossier du patient, qui en est informé. / II. - Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté et qu'un arrêt de traitement de maintien en vie a été décidé au titre du refus de l'obstination déraisonnable, en application des articles L. 1110-5-1, L. 1110-5-2 et L. 1111-4 et dans les conditions prévues à l'article R. 4127-37-2, le médecin en charge du patient, même si la souffrance de celui-ci ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, met en œuvre une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie, excepté si le patient s'y était opposé dans ses directives anticipées. / Le recours à une sédation profonde et continue, ainsi définie, doit, en l'absence de volonté contraire exprimée par le patient dans ses directives anticipées, être décidé dans le cadre de la procédure collégiale prévue à l'article R. 4127-37-2. / En l'absence de directives anticipées, le médecin en charge du patient recueille auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches, le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / Le recours à une sédation profonde et continue est motivé. La volonté du patient exprimée dans les directives anticipées ou, en l'absence de celles-ci, le témoignage de la personne de confiance, ou, à défaut, de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. / La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé des motifs du recours à la sédation profonde et continue. "
4. Il résulte de ces dispositions législatives, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs.
Sur les circonstances du litige :
5. Il résulte de l'instruction que, Mme C... I..., née le 13 juin 1966, a été admise le 7 janvier 2022 au service d'accueil des urgences de l'Hôpital Edouard-Herriot et transférée le même jour au service d'anesthésie et de réanimation de ce même hôpital pour syndrome de détresse respiratoire aiguë et fibrose pulmonaire sur pneumopathie à covid-19. Mme I... a présenté une forme sévère de syndrome de détresse respiratoire aiguë avec embolie pulmonaire, pneumopathie et épuisement respiratoire, nécessitant une intubation orotrachéale le 12 janvier 2022 avec curarisation, l'intéressée étant plongée dans un coma artificiel depuis cette date. Malgré les soins pratiqués, la fibrose pulmonaire n'a cessé de se développer au point d'atteindre la quasi-totalité du parenchyme pulmonaire et d'entraîner un effondrement de la capacité pulmonaire de l'intéressée, qui nécessite désormais une assistance respiratoire totale et permanente impliquant le maintien dans une sédation profonde, les tentatives de l'équipe soignante visant à mettre fin à l'assistance respiratoire totale ayant systématiquement échoué. Dans ces conditions, estimant que la destruction de l'appareil pulmonaire de la patiente était irréversible, rendant indispensable une assistance pulmonaire totale et permanente, et une greffe pulmonaire étant exclue en raison de la situation d'immuno-dépression de la patiente, l'équipe médicale a considéré que la poursuite des soins était susceptible de caractériser une obstination déraisonnable dans des traitements apparaissant inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.
6. Ainsi, le 28 février 2022, le docteur B..., médecin au service d'anesthésie et de réanimation de l'Hôpital Edouard-Herriot a, en l'absence de directives anticipées de la patiente, laquelle est hors d'état d'exprimer sa volonté, recherché auprès de M. H... I..., époux de Mme Aïcha Berrefane, désigné par elle personne de confiance lors de son admission à l'hôpital, ainsi que l'une de leurs filles, le témoignage d'une éventuelle volonté exprimée antérieurement par la patiente et a informé ces mêmes personnes de l'engagement, par l'équipe médicale, de la procédure collégiale en vue d'une éventuelle décision d'arrêt de traitements, en application des dispositions de l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique. Par une décision du 1er mars 2022 l'équipe médicale du service d'anesthésie et de réanimation de l'Hôpital Edouard-Herriot des Hospices civils de Lyon a décidé l'arrêt des traitements prodigués à Mme C... I.... Les requérants font appel de l'ordonnance du 8 mars 2022 par laquelle le juge des référés du tribunal administratif de Lyon a rejeté leur demande de suspension de cette décision.
7. En premier lieu, d'une part, si les requérants soutiennent que l'équipe médicale aurait dû les informer davantage, avant la réunion du 28 février, de la gravité de l'état de Mme I... et les interroger pour apprécier la volonté de la patiente, il résulte de l'instruction que l'équipe médicale, qui a régulièrement informé la famille de Mme I... L... la dégradation de l'état de santé de cette dernière, a, ainsi qu'il a été dit au point précédent, recueilli le témoignage de M. I..., désigné par son épouse personne de confiance lors de son admission à l'hôpital, sur la volonté de la patiente, ainsi que le prévoient les dispositions du I de l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique.
8. D'autre part, il résulte de l'instruction, notamment des échanges lors de l'audience publique, que deux médecins du service de réanimation médicale de l'Hôpital de La Croix-Rousse des Hospices civils de Lyon, service spécialisé dans la prise en charge de ce type de pathologie et extérieur au service dans lequel est admis Mme I..., ont été consultés avant la décision contestée, laquelle a été prise par le docteur K..., responsable de l'unité de surveillance continue chirurgicale du service d'anesthésie et de réanimation de l'Hôpital Edouard-Herriot, en lien avec les docteurs David, Fouché et Thievenaz, médecins exerçant dans ce service, conformément aux dispositions du III de l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique.
9. En second lieu, il résulte de l'instruction, que, malgré les soins mis en œuvre, la situation médicale de Mme I..., qui se trouve sous sédation profonde depuis le 12 janvier, se caractérise par l'atteinte irréversible de la quasi-totalité du parenchyme pulmonaire, générant un effondrement de la compliance pulmonaire, inférieure de dix fois à l'élasticité pulmonaire classique, nécessitant une assistance respiratoire totale permanente avec sédation profonde pour permettre le bon fonctionnement de la respiration artificielle. Toute transplantation pulmonaire étant exclue compte tenu de l'immuno-dépression de la patiente, aucun traitement ni même aucune amélioration n'est envisageable, seul le maintien sous respiration artificielle complète assurant le maintien en vie, sous sédation profonde permanente, avec les conséquences que la prolongation d'une telle situation comporte en termes de développement d'infections opportunistes et d'atrophie musculaire. Si les requérants soutiennent qu'il serait possible de recourir à une trachéotomie, il résulte de l'instruction, notamment des échanges lors de l'audience publique ainsi que lors de la prolongation de l'instruction décidée à l'issue, que cette pratique, qui permet de faciliter la gestion des voies aériennes supérieures, ne peut constituer une indication dans le cas de Mme I... qui ne peut pas atteindre une conscience suffisante pour entamer un processus de sevrage ventilatoire, une telle intervention étant au demeurant sans effet sur l'état du poumon lui-même. Dans ces conditions, la poursuite des traitements dont l'arrêt a été décidé le 1er mars 2022 ne saurait améliorer les perspectives d'évolution de l'état de la patiente et, dès lors, apparaît inutile et comme résultant d'une obstination déraisonnable au sens de l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique.
10. Il résulte de tout ce qui précède, sans qu'il soit besoin d'ordonner l'expertise médicale sollicitée, que les consorts I... ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que, par l'ordonnance attaquée, le juge des référés du tribunal administratif de Lyon a rejeté leur demande tendant à la suspension de la décision du 1er mars 2022 d'arrêter les traitements prodigués à Mme C... I.... Leur requête d'appel doit donc être rejetée, y compris les conclusions présentées au titre dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
O R D O N N E :
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Article 1er : La requête des consorts I... est rejetée.
Article 2 : La présente ordonnance sera notifiée à M. H... I..., premier requérant dénommé, et aux Hospices civils de Lyon.
Délibéré à l'issue de la séance du 14 avril 2022 où siégeaient : M. Fabien Raynaud, conseiller d'Etat, présidant ; M. F... J... et Mme Anne Courrèges, conseillers d'Etat, juges des référés.
Fait à Paris, le 25 avril 2022
Signé : Fabien Raynaud
