Vu la procédure suivante :
Mme C...H..., MM. B...D..., I...F..., N...E..., J...D...et S...B...-P... D...ont demandé au juge des référés du tribunal administratif de Melun, d'une part, d'ordonner au Grand Hôpital de l'Est Francilien de suspendre l'exécution de la décision du 13 juillet 2018 de procéder à des mesures de limitations thérapeutiques concernant leur parente, Mme K...D..., d'autre part, d'ordonner le rétablissement des soins, et enfin, de prescrire une expertise médicale afin d'éclairer la juridiction. Le juge des référés du tribunal administratif de Melun, après avoir ordonné une expertise le 31 juillet 2018 avant de statuer sur la requête, et statuant dans les conditions prévues au dernier alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative, a rejeté leur demande par une ordonnance n° 1806657 du 27 août 2018.
Par une requête et deux nouveaux mémoires, enregistrés les 11 septembre, 2 octobre et 4 octobre 2018 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, Mme H...et les autres requérants, ont demandé au juge des référés du Conseil d'Etat, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative :
1°) d'annuler l'ordonnance contestée ;
2°) de faire droit à leur demande de première instance ;
3°) de mettre à la charge du Grand Hôpital de l'Est Francilien la somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Les requérants soutiennent que :
- l'ordonnance est entachée d'un vice de forme en ce qu'elle n'est pas suffisamment motivée dès lors qu'elle considère que la seule circonstance que les lésions cérébrales de Mme D...seraient irréversibles justifierait la décision de limitation des traitements ;
- l'ordonnance est entachée d'illégalité interne en ce que les conditions légales pour que soit prise une décision de limitation des traitements de Mme D...n'étaient pas réunies ;
- la décision du 13 juillet 2018 a été prise suite à une procédure irrégulière,
car elle ne repose nullement sur la reconstitution de la volonté antérieurement exprimée de MmeD... ;
- la décision attaquée est entachée d'erreur de droit en ce qu'elle n'est fondée que sur le caractère irréversible des lésions ;
- enfin, la décision litigieuse est entachée d'une autre erreur de droit, procédurale, en ce qu'elle est intervenue à l'issue d'un délai très bref, donc insuffisant au regard des exigences précitées.
Par un mémoire en défense et un nouveau mémoire, enregistrés les 21 septembre et 5 octobre 2018, le Grand Hôpital de l'Est Francilien conclut au rejet de la requête. Il soutient que les moyens soulevés par les requérants ne sont pas fondés.
La requête a été communiquée à la ministre des solidarités et de la santé qui n'a pas produit d'observations.
Par une ordonnance du 10 octobre 2018, le juge des référés du Conseil d'Etat, statuant dans les conditions prévues à l'article L. 511-2 du code de justice administrative, a, d'une part, ordonné une expertise, diligentée de manière contradictoire, aux fins, en premier lieu, de décrire l'état clinique actuel de MmeD..., son évolution ainsi que le niveau de souffrance de l'intéressée, en deuxième lieu, de se prononcer sur le caractère irréversible des lésions cérébrales de Mme D...et sur le pronostic clinique, en troisième lieu, de déterminer si Mme D... est en mesure de communiquer, de quelque manière que ce soit, avec son entourage et, d'autre part, ordonné la suspension de l'exécution de la décision du 13 juillet 2018, portant limitation des soins thérapeutiques apportés à Mme K...D..., jusqu'à ce qu'il soit statué sur la requête.
Vu l'ordonnance du 10 octobre 2018 par laquelle le juge des référés du Conseil d'Etat, statuant dans les conditions prévues à l'article L. 511-2 du code de justice administrative, a désigné Mme Q...G..., professeure émérite de neurologie, ancienne cheffe de service à l'hôpital Lariboisière, comme experte ;
Vu le rapport d'expertise déposé le 28 novembre 2018 ;
Vu le nouveau mémoire, enregistré le 24 décembre 2018, présenté par le Grand Hôpital de l'Est Francilien qui persiste dans ses précédentes conclusions ;
Vu le nouveau mémoire, enregistré le 4 janvier 2019, présenté par Mme H... et les autres requérants qui persistent dans leurs précédentes conclusions. Ils soutiennent en outre que la décision litigieuse est illégale en tant qu'elle ne fixe aucune limite à son champ d'application dans le temps ;
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu :
- le code civil ;
- le code de la santé publique ;
- la décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 du Conseil constitutionnel ;
- le code de justice administrative.
Après avoir convoqué à une audience publique, d'une part, Mme H...et les autres requérants et, d'autre part, le Grand Hôpital de l'Est Francilien et la ministre des solidarités et de la santé.
Vu le procès-verbal de l'audience du 7 janvier 2019 à 10 heures 30, qui s'est tenue à huis clos, au cours de laquelle ont été entendus :
- Me Molinié, avocat au Conseil d'Etat et à la Cour de cassation, avocat de Mme H...et des autres requérants ;
- Me Le Prado, avocat au Conseil d'Etat et à la Cour de cassation, avocat du Grand Hôpital de l'Est Francilien ;
- Mme C...H..., Mme B...-P... D...et M. B...D... ;
- les représentants du Grand Hôpital de l'Est Francilien ;
et à l'issue de laquelle le juge des référés a clos l'instruction.
Considérant ce qui suit :
1. MM. B...D..., I...F..., N...E..., J...D...et S...B...-P... D...ont relevé appel de l'ordonnance du 27 août 2018 par laquelle le juge des référés du tribunal administratif de Melun, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, a rejeté leur demande tendant à la suspension de l'exécution de la décision du 13 juillet 2018 du médecin, chef du service de réanimation du Grand hôpital de l'Est Francilien, " de ne pas traiter de nouvelles complications " ou " défaillances d'organes " de
Mme K...D..., victime d'un accident vasculaire cérébral, et " de procéder à une extubation sans réintubation ".
2. Par une ordonnance du 10 octobre 2018, le juge des référés du Conseil d'Etat, statuant dans les conditions prévues au dernier alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative a, avant de se prononcer sur la requête, ordonné qu'il soit procédé à une expertise en vue notamment de déterminer l'état clinique de Mme D...et de se prononcer sur le caractère irréversible des lésions cérébrales dont elle est atteinte et suspendu, dans cette attente, l'exécution de la décision litigieuse. L'expertise a été confiée à Mme Q...G..., professeur émérite de neurologie. MmeG..., qui a examiné Mme D...à plusieurs reprises et rencontré sa famille et l'équipe paramédicale et médicale, a rendu son rapport le 28 novembre 2018.
3. Il appartient au juge des référés, saisi sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'exercer ses pouvoirs de manière particulière, lorsqu'il est saisi, comme en l'espèce, d'une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en oeuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors, le cas échéant en formation collégiale conformément à ce que prévoit le troisième alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative, prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable.
Sur le cadre juridique applicable au litige :
4. Il résulte des dispositions législatives des articles L. 1110-1, L. 1110-2, L. 1110-5, L. 1110-5-1, L. 1110-5-2 et L. 1111-4 du code de la santé publique, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté d'arrêter ou de ne pas mettre en oeuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement, et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient, ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs.
5. La décision du médecin d'arrêter ou de ne pas mettre en oeuvre un traitement traduisant une obstination déraisonnable, conduisant au décès d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté, doit être notifiée à la personne de confiance désignée par celui-ci ou, à défaut, à sa famille ou ses proches, ainsi que, le cas échéant, à son ou ses tuteurs, dans des conditions leur permettant d'exercer un recours en temps utile, ce qui implique en particulier que le médecin ne peut mettre en oeuvre cette décision avant que les personnes concernées, qui pourraient vouloir saisir la juridiction compétente d'un recours, n'aient pu le faire ou obtenir une décision de sa part.
Sur le litige en référé :
6. Pour apprécier si les conditions d'un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique. Une attention particulière doit être accordée à la volonté que le patient peut avoir exprimée, par des directives anticipées ou sous une autre forme.
7. Ainsi qu'il a été dit dans les motifs de l'ordonnance du 10 octobre 2018, Mme K...D..., née le 22 février 1963, a été admise aux urgences du Grand hôpital de l'Est Francilien, le 30 juin 2018, à la suite d'un accident vasculaire cérébral. Une intervention chirurgicale a été écartée en raison d'accidents neurologiques antérieurs importants, ayant laissé Mme D...hémiplégique et sans autonomie depuis cinq ans. Le 1er juillet 2018, son état de santé s'est dégradé, a nécessité une intubation d'urgence après son transfert dans le service de réanimation et la confirmation de l'absence d'indication chirurgicale utile. Le 13 juillet 2018, a été prise la décision " de ne pas traiter de nouvelles complications " ou " défaillances d'organes " et " de procéder à une extubation sans réintubation ".
8. Saisi notamment par M. B...D...son mari et Mme B...-P... D...sa fille, tuteurs de Mme K...D...et Mme C...H..., sa soeur, le tribunal administratif de Melun a, le 31 juillet 2018, ordonné une expertise. L'expert, qui a examiné Mme D...le 6 août 2018, a estimé que l'état de l'intéressée ne s'était pas amélioré, qu'elle présentait des déficits neurologiques et des troubles de la communication majeurs, en l'absence de réaction aux stimulations par des gestes et des paroles. Au vu de ces différents éléments l'expert, a estimé qu'il est " légitime de proposer une extubation ". Par une ordonnance du 27 août 2018, dont les requérants ont régulièrement relevé appel, le juge des référés du tribunal administratif de Melun, statuant dans les conditions prévues au dernier alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative, a rejeté la demande de suspension de l'exécution de la décision du 13 juillet 2018.
9. Il ressort des conclusions de l'expertise réalisée par le professeurG..., ordonnée, ainsi qu'il a été dit au point 2, par le juge des référés du Conseil d'Etat, dans le cadre de l'instruction de la présente requête d'appel, que l'état clinique de Mme D...correspond à un " état de conscience minimale moins " en l'absence de réponses aux commandes ou de tout comportement de type intentionnel, témoignant toutefois " d'une très légère amélioration " par rapport à des constatations effectuées au mois d'août " qui suggéraient davantage un état végétatif ". L'expertise rappelle l'existence de lésions cérébrales étendues et irréversibles, avec un " pronostic clinique mauvais ".
10. Il résulte de l'instruction qu'à partir de la mi-août 2018, Mme D...a été progressivement déconnectée du respirateur pendant la journée de sorte que depuis plusieurs semaines, elle respire pendant la journée sans le secours d'une ventilation artificielle et qu'ainsi que l'a confirmé le second expert, un " sevrage complet du respirateur est possible ". Cette circonstance, associée à un état stable de l'intéressée, conduit à regarder, à la date de la présente ordonnance, la décision du 13 juillet 2018 comme ayant pour objet principal de ne pas procéder, après le sevrage du respirateur et en cas de nécessité, à une réintubation de MmeD..., action regardée par l'équipe soignante comme la manifestation d'une obstination déraisonnable sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.
11. Or, il apparaît qu'une partie des éléments sur lesquels le médecin en charge de la patiente s'est, en l'espèce, fondé pour se livrer à l'analyse rappelée au point 6 et prendre, le 13 juillet 2018, la décision litigieuse, n'est plus, à la date de la présente ordonnance, susceptible d'en justifier la mise en oeuvre, compte tenu des évolutions de l'état de Mme D...constatées notamment par le second expert et tels que décrits aux points 8 et 9 ainsi que des soins qui, depuis lors, lui ont été apportés. La privation totale de respirateur pouvant intervenir à tout moment, il y a lieu, dès lors, d'annuler, sur ce point, l'ordonnance du juge des référés du tribunal administratif de Melun et d'ordonner la suspension de l'exécution de la décision du 13 juillet 2018. Par suite, il appartient à l'autorité médicale, si elle l'estime nécessaire, de mettre à nouveau en oeuvre les dispositions ci-dessus rappelées du code de la santé publique dans le respect de la procédure collégiale prévue par les articles L. 1110-5-1 et R. 4127-37 de ce code.
Sur les frais d'expertise :
12. Dans les circonstances particulières de l'espèce, il y a lieu de mettre les frais de l'expertise ordonnée par le Conseil d'Etat à la charge du Grand Hôpital de l'Est Francilien.
Sur les conclusions présentées au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
13. Il y a lieu, dans les circonstances particulières de l'espèce, de mettre à la charge du Grand Hôpital de l'Est Francilien une somme de 500 euros à verser à chacun des requérants au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
O R D O N N E :
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Article 1er : L'article 1er de l'ordonnance du juge des référés du tribunal administratif de Melun du 27 août 2018 est annulé.
Article 2 : L'exécution de la décision du 13 juillet 2018 est suspendue.
Article 3 : Les frais de l'expertise ordonnée par le Conseil d'Etat sont mis à la charge du Grand Hôpital de l'Est Francilien.
Article 4 : Le Grand Hôpital de l'Est Francilien versera une somme de 500 euros à chacun des requérants en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 5 : La présente ordonnance sera notifiée à Mme C...H..., M. B...D..., M. I... F..., M. N...E..., M. J...D..., Mme B...-P... D...et au Grand Hôpital de l'Est Francilien.
Copie en sera adressée pour information à la ministre des solidarités et de la santé.
Délibéré à l'issue de la séance du 7 janvier 2019 où siégeaient : M. Nicolas Boulouis, conseiller d'Etat, juge des référés, présidant ; Mme L...M...et Mme A...O..., conseillers d'Etat, juges des référés.
