Vu la procédure suivante :
Par une ordonnance n° 1501410 du 24 août 2015, enregistrée le 26 août 2015 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, le président du tribunal administratif de Limoges a transmis au Conseil d'Etat, en application de l'article R. 351-2 du code de justice administrative, la requête, enregistrée le 17 août 2015 au greffe de ce tribunal, présentée par la société Ambulances Breuil.
Par cette requête et par un mémoire en réplique enregistré le 10 mai 2016, la société Ambulances Breuil demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir la circulaire interministérielle du ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes et du ministre de l'intérieur n° DGOS/R2/DGSCGC/2015/190 du 5 juin 2015 relative à l'application de l'arrêté du 24 avril 2009 relatif à la mise en oeuvre du référentiel portant sur l'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente ;
2°) à titre subsidiaire, d'annuler les axes n° 1 et n° 2 de cette circulaire ;
3°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu :
- le code général des collectivités territoriales ;
- le code de la santé publique ;
- l'arrêté du 24 avril 2009 relatif à la mise en oeuvre du référentiel portant sur l'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente, modifié par l'arrêté du 5 juin 2015 portant modification de l'annexe I et de l'annexe VI du référentiel commun d'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente du 25 juin 2008 ;
- l'arrêté du 5 mai 2009 relatif à la mise en oeuvre du référentiel SAMU - transport sanitaire portant organisation de la réponse ambulancière à l'urgence pré-hospitalière ;
- le code de justice administrative ;
Après avoir entendu en séance publique :
- le rapport de M. Frédéric Pacoud, maître des requêtes,
- les conclusions de M. Rémi Decout-Paolini, rapporteur public.
Considérant ce qui suit :
1. D'une part, l'article L. 1424-2 du code général des collectivités territoriales prévoit que : " Les services d'incendie et de secours sont chargés de la prévention, de la protection et de la lutte contre les incendies. / Ils concourent, avec les autres services et professionnels concernés, à la protection et à la lutte contre les autres accidents, sinistres et catastrophes, à l'évaluation et à la prévention des risques technologiques ou naturels ainsi qu'aux secours d'urgence. / Dans le cadre de leurs compétences, ils exercent les missions suivantes : (...) 4° Les secours d'urgence aux personnes victimes d'accidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi que leur évacuation ". En vertu de l'article L. 1424-1 du même code, le service départemental d'incendie et de secours comprend un service de santé et de secours médical, qui, en vertu de l'article R. 1424-24 du même code, participe notamment aux missions de secours d'urgence définies par l'article L. 1424-2.
2. D'autre part, aux termes de l'article L. 6311-1 du code de la santé publique : " L'aide médicale urgente a pour objet, en relation notamment avec les dispositifs communaux et départementaux d'organisation des secours, de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu'ils se trouvent, les soins d'urgence appropriés à leur état ". Aux termes de l'article L. 6311-2 du même code : " Seuls les établissements de santé peuvent être autorisés (...) à comporter une ou plusieurs unités participant au service d'aide médicale urgente (...) / Un centre de réception et de régulation des appels est installé dans les services d'aide médicale urgente. / (...) / Dans le respect du secret médical, les centres de réception et de régulation des appels sont interconnectés avec les dispositifs des services de police et d'incendie et de secours. / Les services d'aide médicale urgente et les services concourant à l'aide médicale urgente sont tenus d'assurer le transport des patients pris en charge dans le plus proche des établissements offrant des moyens disponibles adaptés à leur état, sous réserve du respect du libre choix ". En vertu de l'article R. 6123-1 de ce code, l'activité de soins de médecine d'urgence s'exerce selon trois modalités : la régulation des appels adressés au service d'aide médicale urgente, la prise en charge des patients par la structure mobile d'urgence et de réanimation et la prise en charge des patients accueillis dans la structure des urgences. Aux termes de l'article R. 6311-1 de ce code : " Les services d'aide médicale urgente ont pour mission de répondre par des moyens exclusivement médicaux aux situations d'urgence. / Lorsqu'une situation d'urgence nécessite la mise en oeuvre conjointe de moyens médicaux et de moyens de sauvetage, les services d'aide médicale urgente joignent leurs moyens à ceux qui sont mis en oeuvre par les services d'incendie et de secours ". Enfin, il résulte de l'article R. 6311-2 du même code, notamment, qu'ils " déterminent et déclenchent, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels " et " organisent, le cas échéant, le transport dans un établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transports sanitaires ".
3. Par un arrêté du 24 avril 2009 relatif à la mise en oeuvre du référentiel portant sur l'organisation du secours à la personne et de l'aide médicale urgente, modifié le 5 juin 2015, le ministre de l'intérieur et le ministre chargé de la santé ont prévu que les services d'incendie et de secours et les services d'aide médicale urgente s'engageaient à adapter leurs organisations opérationnelles aux dispositions d'un référentiel commun d'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente, ayant pour objet " la prise en charge des urgences pré-hospitalières ", annexé à cet arrêté.
4. Par une circulaire interministérielle du 5 juin 2015, dont la société requérante demande l'annulation pour excès de pouvoir, le ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes et le ministre de l'intérieur ont précisé les modalités de mise en oeuvre des deux premiers des quatre axes d'amélioration fixés, pour l'application de leur arrêté du 24 avril 2009, par la " feuille de route santé-intérieur " établie conjointement par la direction générale de l'offre de soins du ministère chargé de la santé et par la direction générale de la sécurité civile et de la gestion des crises du ministère de l'intérieur.
Sur la nature de la circulaire attaquée :
5. Les dispositions impératives à caractère général d'une circulaire ou d'une instruction doivent être regardées comme faisant grief. Le recours formé à leur encontre doit être accueilli si elles fixent, dans le silence des textes, une règle nouvelle entachée d'incompétence ou si, alors même qu'elles ont été compétemment prises, il est soutenu à bon droit qu'elles sont illégales pour d'autres motifs. Il en va de même s'il est soutenu à bon droit que l'interprétation qu'elles prescrivent d'adopter, soit méconnaît le sens et la portée des dispositions législatives ou réglementaires qu'elle entendait expliciter, soit réitère une règle contraire à une norme juridique supérieure.
6. La circulaire attaquée précise, à l'intention des préfets et des directeurs généraux des agences régionales de santé, les mesures destinées notamment, s'agissant de la mise en oeuvre de l'" axe 1 " de la feuille de route, à favoriser la coopération des acteurs mobilisables dans le cadre des secours et soins d'urgence et, s'agissant de la mise en oeuvre de son " axe 2 ", à identifier les médecins susceptibles d'intervenir dans le cadre de l'aide médicale urgente et les conditions de leur intervention et à faciliter la participation volontaire des médecins et infirmiers hospitaliers aux missions et actions des services d'incendie et de secours. Ces dispositions à caractère général présentent, contrairement à ce que soutient le ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, un caractère impératif, et doivent, par suite, être regardées comme faisant grief et susceptibles à ce titre de faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir.
Sur l'extension des missions des services d'incendie et de secours :
7. Aux termes du 4° de l'article L. 1424-2 du code général des collectivités territoriales, les services d'incendie et de secours ont notamment pour mission, dans le cadre de leurs compétences, d'assurer " les secours d'urgence aux personnes victimes d'accidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi que leur évacuation. " Il en résulte que les services d'incendie et de secours sont compétents pour assurer l'évacuation des personnes auxquelles ils ont pour mission de porter secours, y compris lorsque cette évacuation n'est pas effectuée vers un établissement de santé.
8. En indiquant que l'évacuation ainsi opérée par les services d'incendie et de secours est effectuée vers la structure de santé la mieux adaptée à l'état du patient, telle qu'elle est déterminée par le médecin régulateur du service d'aide médicale urgente et en précisant les tâches qui incombent aux différents acteurs concernés pour préparer et faciliter le travail du médecin régulateur, le point 1.1.2 de la circulaire attaquée n'a ni pour objet, ni pour effet, contrairement à ce que soutient la société requérante, d'étendre la mission confiée par le 4° de l'article L. 1424-2 du code général des collectivités territoriales aux services d'incendie et de secours ou d'affecter la définition donnée par l'article L. 6312-1 du code de la santé publique de l'activité de transport sanitaire. Par suite, par le point 1.1.2 de la circulaire attaquée, les ministres n'ont pas étendu les missions des services d'incendie et de secours et n'ont ni fixé une règle nouvelle entachée d'incompétence, ni méconnu les dispositions invoquées du code général des collectivités territoriales et du code de la santé publique.
Sur la participation aux réseaux de prise en charge des urgences :
9. Il résulte des articles R. 6123-26 et R. 6123-29 du code de la santé publique que les établissements autorisés à exercer une activité de prise en charge des patients accueillis dans la structure des urgences doivent participer à un réseau, avec notamment d'autres établissements de santé publics et privés, pour assurer l'accès à des compétences, à des techniques et à des capacités d'hospitalisation dont ne dispose pas chacun des établissements membres et coordonner leurs actions et leurs moyens, et que la convention constitutive du réseau, soumise à l'approbation du directeur général de l'agence régionale de santé, précise notamment les disciplines et les activités de soins ou les états pathologiques spécifiques pour lesquels les établissements membres s'engagent à accueillir et à prendre en charge les patients qui leur sont adressés par le SAMU ou par la structure des urgences.
10. Le point 1.1.2 de la circulaire attaquée, relatif aux destinations d'évacuation des patients pris en charge par les sapeurs-pompiers, n'a, contrairement à ce que soutient la société requérante, nullement pour effet d'imposer aux services d'incendie et de secours de participer aux réseaux de prise en charge des urgences prévus par les articles R. 6123-26 et suivants du code de la santé publique, ni de confier aux services d'incendie et de secours l'ensemble des transports sanitaires qui seraient effectués pour la mise en oeuvre de ces conventions de réseau de prise en charge des urgences. Par suite, la société requérante n'est pas fondée à soutenir que la circulaire empièterait sur le domaine de la convention ou sur les prérogatives que les établissements de santé et les directeurs généraux des agences régionales de santé tiennent de ces articles pour la constitution des réseaux de prise en charge des urgences et pour l'approbation de chaque convention constitutive d'un tel réseau.
Sur l'extension du principe de libre choix par le patient :
11. L'article L. 1110-8 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable à la date de la circulaire attaquée, dispose à son premier alinéa que : " Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire ". Aux termes du dernier alinéa de l'article L. 6311-2 du même code : " Les services d'aide médicale urgente et les services concourant à l'aide médicale urgente sont tenus d'assurer le transport des patients pris en charge dans le plus proche des établissements offrant des moyens disponibles adaptés à leur état, sous réserve du respect du libre choix ". En indiquant que le médecin régulateur du service d'aide médicale urgente peut, sur des critères médicaux et " dans le respect du principe de libre choix de la personne ", permettre l'évacuation d'une personne prise en charge par les sapeurs-pompiers vers la structure de santé la plus adaptée à son état, les auteurs de la circulaire n'ont, contrairement à ce qui est soutenu, aucunement étendu le libre choix du patient aux modalités de son transport vers une telle structure et n'ont, par suite, ni fixé une règle nouvelle entachée d'incompétence ni méconnu les dispositions législatives applicables.
Sur la méconnaissance de la mission de régulation médicale du service d'aide médicale urgente :
12. Il résulte des articles L. 6311-2, R. 6311-1 et R. 6311-2 du code de la santé publique mentionnés au point 2 que le service d'aide médicale urgente dispose d'un centre de réception et de régulation des appels, qui est notamment chargé de déterminer et déclencher la réponse la mieux adaptée à la nature des appels, de s'assurer de la disponibilité des moyens d'hospitalisation publics ou privés adaptés à l'état du patient et d'organiser son transport dans un établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transports sanitaires.
13. En prévoyant que la décision confiée par l'article R. 6311-2 du code de la santé publique au médecin régulateur du service d'aide médical urgente pour déterminer les moyens les plus appropriés pour assurer le transport du patient peut être prise " en concertation avec le commandement d'opérations de secours " des services d'incendie et de secours, la circulaire n'a pas permis un quelconque partage de cette décision, qui appartient au seul médecin régulateur. Par suite, la société requérante n'est pas fondée à soutenir que les auteurs de la circulaire attaquée auraient empiété sur la compétence du pouvoir réglementaire ou méconnu les dispositions de l'article R. 6311-2.
Sur la méconnaissance des conditions exigées des véhicules :
14. L'article R. 6312-15 du code de la santé publique définit les conditions auxquelles doivent répondre les équipages et véhicules utilisés par les services d'incendie et de secours selon qu'ils effectuent des évacuations d'urgence de victimes de sinistres conformément à l'article L. 1424-2 du code général des collectivités territoriales cité au point 2, qu'ils interviennent par carence des transports sanitaires agréés ou qu'ils effectuent des transports sanitaires dans le cadre d'une convention passée avec un établissement de santé au titre de l'aide médicale urgente. La circulaire attaquée ne portant pas sur les conditions d'équipages ou de véhicules auxquelles sont soumis les transports sanitaires effectués par les services d'incendie et de secours, le moyen tiré de ce qu'elle méconnaîtrait ces dispositions est inopérant.
Sur les situations de " départ réflexe " des moyens des services d'incendie et de secours :
15. Le paragraphe II.B.1 du titre I du référentiel commun du 25 juin 2008 relatif à l'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente, annexé à l'arrêté du 24 avril 2009, prévoit, pour renforcer la coordination des services publics de façon à apporter la réponse la plus adaptée aux situations d'urgence, d'une part, que tous les appels pour secours et soins d'urgence font l'objet de la régulation médicale par le service d'aide médicale urgente (SAMU) et, d'autre part, que l'engagement des moyens des services d'incendie et de secours en vue de secours d'urgence précède la régulation médicale, laquelle se fait alors dans les meilleurs délais, dans trois catégories de situations " de départ réflexe " : l'urgence vitale identifiée à l'appel, les interventions sur la voie publique ou dans les lieux publics et certaines circonstances d'urgence. La liste, non exhaustive, des situations entrant dans ces catégories, fixée à l'annexe I du référentiel commun du 25 juin 2008, a été modifiée par un arrêté du 5 juin 2015 des mêmes ministres, qui distingue et détaille, au titre des motifs de " départ réflexe ", les situations cliniques particulières, les circonstances particulières, ainsi que l'environnement et le lieu de survenue de la détresse, en ajoutant que la liste ainsi dressée n'est pas exhaustive et peut localement faire l'objet d'ajouts consensuels notamment en ce qui concerne les lieux publics et les établissements recevant du public.
16. Le point 1.3 de la circulaire attaquée rappelle qu'en cas de " départ réflexe " des moyens du service d'incendie et de secours, " la régulation médicale par le SAMU intervient dans les meilleurs délais après le déclenchement des moyens du service d'incendie et de secours " et se borne à inviter les services locaux à moderniser leur procédure de " départ réflexe " des sapeurs-pompiers pour les premiers secours en prenant en compte quatre critères qui, contrairement à ce qui est soutenu, n'ajoutent pas aux motifs définis par l'annexe I modifiée mais les recouvrent et en précisant qu'" hormis la voie publique, le lieu de survenue ne doit plus être en lui-même un critère de choix dominant ". Par suite et, en tout état de cause, la société requérante n'est pas fondée à soutenir que la circulaire attaquée, qui s'est bornée à faire état des conséquences à tirer des modifications apportées à l'annexe du référentiel commun par l'arrêté du 5 juin 2015 pris par les mêmes ministres, sans en méconnaître le sens ni la portée, ajouterait de nouveaux motifs de " départ réflexe " et rendrait automatique et systématique le départ des services d'incendie et de secours en méconnaissance des missions qui leur sont confiées par l'article L. 1424-2 du code général des collectivités territoriales et du rôle confié au service d'aide médicale urgente et aux autres acteurs de l'aide médicale urgente par le code de la santé publique.
Sur l'exclusion des entreprises de transport sanitaire des moyens médicaux de réponse à des situations urgentes :
17. Pour la mise en oeuvre de l'" axe 2 " de la " feuille de route ", consistant à " renforcer les outils permettant d'assurer la complémentarité des moyens humains et matériels, tant terrestres qu'héliportés ", la circulaire attaquée préconise, d'une part, d'identifier les médecins susceptibles d'intervenir dans le cadre de l'aide médicale urgente, en précisant leurs modalités d'identification dans les territoires situés à plus de trente minutes d'une structure mobile d'urgence et de réanimation ou d'un service d'urgence ainsi que les conditions d'intervention des médecins sapeurs-pompiers et des médecins correspondants du service d'aide médicale urgente participant à l'aide médicale urgente et, d'autre part, de préciser les modalités de la participation volontaire des médecins et infirmiers hospitaliers aux missions et actions des services d'incendie et de secours. La circonstance qu'elle ne fasse pas mention, au titre des moyens médicaux susceptibles d'intervenir dans le cadre de l'aide médicale urgente, des transporteurs sanitaires, lesquels n'entrent pas dans le champ du référentiel sur l'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente sur lequel porte la circulaire attaquée, mais dans celui du référentiel SAMU - transport sanitaire annexé à un arrêté du ministre de la santé et des sports du 5 mai 2009, ne saurait avoir ni pour objet ni pour effet de méconnaître le sens ou la portée des dispositions de l'article R. 6311-1 du code de la santé publique selon lesquelles " les services d'aide médicale urgente ont pour mission de répondre par des moyens exclusivement médicaux aux situations d'urgence ". Au surplus, les dispositions des articles R. 6312-7 et R. 6312-12 du même code, relatifs à la composition des équipages des véhicules de transport sanitaire terrestre et à l'agrément des entreprises de transports sanitaires susceptibles d'intervenir au titre de l'aide médicale urgente, n'imposent pas la présence, au sein de ces équipages, de personnels exerçant une profession médicale.
Sur l'erreur manifeste d'appréciation relative à la capacité des services d'incendie et de secours à assurer les missions qui leur sont confiées :
18. Ainsi qu'il a été dit au point 17, c'est sans modifier le référentiel SAMU - transport sanitaire résultant de l'arrêté du ministre de la santé et des sports du 5 mai 2009, sur lequel elle ne porte pas, que la circulaire attaquée invite les directeurs généraux des agences régionales de santé, en son point 2.1, à identifier les ressources médicales disponibles afin d'assurer un accès aux soins urgents en moins de trente minutes dans les territoires situés à plus de trente minutes d'une structure mobile d'urgence et de réanimation ou d'un service d'urgence. Il en résulte que le moyen tiré de ce que les auteurs de la circulaire auraient commis une erreur manifeste d'appréciation en confiant aux seuls services d'incendie et de secours, sans prévoir le recours aux transporteurs sanitaires, des compétences que ceux-là n'auraient pas la capacité d'assumer, ne peut qu'être écarté.
19. Il résulte de tout ce qui précède, et sans qu'il soit besoin de statuer sur la fin de non-recevoir tirée par le ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes de l'absence d'intérêt donnant qualité pour agir à la requérante, que la requête de la société Ambulances Breuil doit être rejetée.
Sur les conclusions présentées au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
20. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu'une somme soit mise à la charge de l'Etat, qui n'est pas, dans la présente instance, la partie perdante.
D E C I D E :
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Article 1er : La requête de la société Ambulances Breuil est rejetée.
Article 2 : La présente décision sera notifiée à la société Ambulances Breuil, à la ministre des affaires sociales et de la santé et au ministre de l'intérieur.
