Vu 1°), sous le n° 224760, la requête sommaire et les mémoires complémentaires, enregistrés les 6 et 29 septembre 2000 et 8 janvier 2001 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentés pour la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, dont le siège est 60, boulevard de Latour Maubourg à Paris cedex 07 (75340), représentée par son président en exercice ; la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler les mesures déterminées par les caisses nationales d'assurance maladie en application de l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale concernant les médecins spécialistes, les directeurs de laboratoires d'analyses de biologie médicale, les infirmiers, les orthoptistes et les masseurs-kinésithérapeutes et publiées au Journal officiel de la République française le 1er août 2000 ;
2°) d'annuler la décision implicite d'approbation de ces mesures par les ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget ;
3°) de condamner l'Etat, la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés à lui verser la somme de 40 000 F en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
Vu 2°), sous le n° 225416, la requête sommaire et le mémoire complémentaire, enregistrés les 26 septembre et 27 novembre 2000, présentés par Mme Marie-Claude X..., ; Mme X... demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler la mesure de baisse de la cotation de l'acte de coronarographie diagnostique pratiqué par les cardiologues décidée par les caisses nationales d'assurance maladie en application de l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale et publiée au Journal officiel de la République française le 1er août 2000 ;
2°) d'annuler la décision implicite d'approbation de cette mesure par les ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget ;
3°) de condamner l'Etat à lui verser la somme de 10 000 F au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens ;
Vu 3°), sous le n° 225464, la requête sommaire et le mémoire complémentaire, enregistrés les 27 septembre et 27 novembre 2000 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentés par M. Thierry Y..., ; M. Y... demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler la mesure de baisse de la cotation de l'acte de coronarographie diagnostique pratiqué par les cardiologues décidée par les caisses nationales d'assurance maladie en application de l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale et publiée au Journal officiel de la République française le 1er août 2000 ;
2°) d'annuler la décision implicite d'approbation de cette mesure par les ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget ;
3°) de condamner l'Etat à lui verser la somme de 10 000 F au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens ;
Vu 4°), sous le n° 225519, la requête sommaire et le mémoire complémentaire, enregistrés les 29 septembre 2000 et 30 janvier 2001 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentés pour la FEDERATION FRANCAISE DES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES REEDUCATEURS, dont le siège est 24, rue des Petits-Hôtels à Paris (75 010), représentée par son président en exercice ; la FEDERATION FRANCAISE DES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES REEDUCATEURS demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler la décision implicite d'approbation de la mesure de baisse de la lettre-clé AMK-AMC concernant la profession des masseurs-kinésithérapeutes et publiée au Journal officiel de la République française le 1er août 2000 ;
2°) de condamner l'Etat à lui verser la somme de 20 000 F au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens ;
Vu 5°), sous le n° 225540, la requête, enregistrée le 29 septembre 2000 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentée par le SYNDICAT DES MEDECINS ANATOMO-CYTO-PATHOLOGISTES, dont le siège est 26, rue de Lodi à Marseille (13006), représentée par son président en exercice ; le SYNDICAT DES MEDECINS ANATOMO-CYTO-PATHOLOGISTES demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler la mesure de baisse de la cotation des actes d'anatomo-cyto-pathologie cotés P décidée par les caisses nationales d'assurance maladie en application de l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale et publiée au Journal officiel de la République française le 1er août 2000 ;
2°) d'annuler la décision implicite d'approbation de cette mesure par les ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget ;
3°) de condamner l'Etat à lui verser la somme de 10 000 F au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens ;
Vu 6°), sous le n° 225590, la requête, enregistrée le 2 octobre 2000 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentée par le SYNDICAT DES BIOLOGISTES, dont le siège est 11, rue de Fleurus à Paris (75006), représenté par son président en exercice ; le SYNDICAT DES BIOLOGISTES demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler les mesures déterminées par les caisses nationales d'assurance maladie en application de l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale concernant les médecins spécialistes, les directeurs de laboratoires d'analyses de biologie médicale, les infirmiers, les orthoptistes et les masseurs-kinésithérapeutes et publiées au Journal officiel de la République française le 1er août 2000 ;
2°) d'annuler la décision implicite d'approbation de ces mesures par les ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget ;
3°) de condamner la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés à lui verser la somme de 10 000 F au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens ;
Vu les autres pièces des dossiers ;
Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L. 162-15-2 et L. 162-15-3 ;
Vu la loi n° 99-1140 du 29 décembre 1999, ensemble la décision du Conseil constitutionnel n° 99-422 DC du 21 décembre 1999 ;
Vu l'arrêté du 16 février 2000 ;
Vu le code de justice administrative ;
Après avoir entendu en séance publique :
- le rapport de Mlle Landais, Auditeur ;
- les observations de la SCP Monod, Colin, avocat de la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, du syndicat des ophtalmologistes de France et autres, de la SCP Masse-Dessen, Georges, Thouvenin, avocat de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et de la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés et de la SCP Vier, Barthélemy, avocat de la FEDERATION FRANCAISE DES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES REEDUCATEURS,
- les conclusions de Mlle Fombeur, Commissaire du gouvernement ;
Considérant que les requêtes n°s 224760, 225416, 225464, 225519, 225540 et 225590 présentées respectivement par la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, Mme X..., M. Y..., le SYNDICAT DES MEDECINS ANATOMO-CYTO-PATHOLOGISTES, la FEDERATION FRANCAISE DES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES REEDUCATEURS et le SYNDICAT DES BIOLOGISTES sont dirigées contre tout ou partie des mesures déterminées en application de l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale, par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés, concernant les médecins spécialistes, les directeurs de laboratoires d'analyses de biologie médicale, les infirmiers, les orthoptistes et les masseurs-kinésithérapeutes, et publiées au Journal officiel de la République française le 1er août 2000 ainsi que contre l'acte interministériel d'approbation de ces mesures ; qu'il y a lieu de les joindre pour qu'il soit statué par une seule décision ;
Sur les interventions présentées à l'appui des conclusions de la requête de la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS :
Considérant que l'union nationale des médecins spécialistes confédérés, le syndicat national des médecins français spécialistes de l'appareil digestif, le syndicat national des radiothérapeutes oncologues, le syndicat national des médecins anatomo et cyto-pathologistes français, le syndicat national des allergologistes français, le syndicat français de médecine physique et de réadaptation, le syndicat national des psychiatres privés, le Syndicat des psychiatres français, le syndicat national des neurologues, le syndicat national de l'appareil respiratoire, le syndicat national des ultrasonologistes diplômés, le syndicat national des médecins spécialisés en oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, le syndicat national des médecins spécialistes en endocrinologie, diabète, maladies métaboliques et nutrition, le syndicat national des médecins biologistes, le syndicat national des médecins rhumatologues, le syndicat des ophtalmologistes de France et la fédération nationale des médecins radiologues ont intérêt à l'annulation des mesures concernant les médecins spécialistes ; que, par suite, leurs interventions sont recevables en tant qu'elles concernent ces mesures et leur acte d'approbation ;
Sans qu'il soit besoin de statuer sur les fins de non-recevoir opposées par les caisses nationales d'assurance maladie ;
I. Sur la légalité des mesures déterminées par les caisses nationales d'assurance maladie et concernant les médecins spécialistes, les directeurs de laboratoires d'analyses de biologie médicale, les infirmiers, les orthoptistes et les masseurs-kinésithérapeutes :
Considérant que l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de l'article 24 de la loi n° 99-1140 du 29 décembre 1999 de financement de la sécurité sociale pour l'année 2000, prévoit, en son I, que, dans le respect de l'objectif de dépenses déléguées, une annexe à la convention nationale conclue entre les caisses nationales d'assurance maladie et les organisations syndicales représentant la profession fixe chaque année, pour chacune des professions de santé exerçant en ville, l'objectif de dépenses de la profession, les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires ainsi que, le cas échéant, les mesures de toute nature propres à garantir le respect de l'objectif fixé ; que ce même article, en son II, prévoit que les parties à chacune des conventions assurent le suivi des dépenses, au moment de la fixation de l'objectif et au moins deux fois dans l'année et, lorsqu'elles constatent que l'évolution de ces dépenses n'est pas compatible avec le respect de l'objectif fixé, déterminent par une annexe modificative les mesures de toute nature propres à garantir son respect ; que les dispositions du quatrième alinéa du II de l'article L. 162-15-2 prévoient qu'à défaut d'accord entre les parties conventionnelles ou en l'absence de convention, "lorsque le montant des dépenses réalisées n'est manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif fixé", ces mesures sont déterminées par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse, après consultation des syndicats représentatifs de la profession concernée ; que l'article L. 162-15-3 du même code prévoit pour sa part que les caisses nationales d'assurance maladie transmettent trois fois dans l'année au Parlement et aux ministres concernés un rapport d'équilibre, qu'accompagnent, le cas échéant, les annexes modificatives et mesures déterminées par les caisses nationales d'assurance maladie et prévues à l'article L. 162-15-2 ; que ces rapports d'équilibre, conformément aux dispositions de l'article L. 162-15-3 du code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 16 février 2000 pris pour son application, doivent comporter les justifications des mesures déterminées par les caisses nationales d'assurance maladie ; que le III de l'article L. 162-15-3 du code de la sécurité sociale prévoit que les annexes modificatives et les mesures déterminées par les caisses nationales d'assurance maladie doivent être approuvées par les ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget ;
Considérant qu'en application des dispositions du quatrième alinéa du II de l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale, la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés ont déterminé des mesures de régulation des dépenses des médecins spécialistes, des directeurs de laboratoires d'analyse médicale, des infirmiers, des orthoptistes et des masseurs-kinésithérapeutes ; que ces mesures, réputées approuvées par les ministres concernés, ont été publiées au Journal officiel de la République française du 1er août 2000 ;
Sur les moyens de régularité externe :
Considérant qu'il ressort des pièces du dossier que les syndicats représentatifs de la profession de médecins spécialistes, des directeurs de laboratoires d'analyses médicales et des masseurs-kinésithérapeutes ont été consultés par les caisses nationales d'assurance maladie avant la détermination des mesures les concernant publiées au Journal officiel de la République française le 1er août 2000 ; qu'eu égard à la brièveté des délais dont disposaient ces caisses pour élaborer lesdites mesures, le délai de 5 jours laissé aux syndicats pour présenter leurs observations à l'issue des réunions de concertation qui se sont tenues, par profession, respectivement les 5, 3 et 6 juillet 2000, doit être regardé comme suffisant ; que, par ailleurs, et en tout état de cause, il ressort des pièces du dossier que les syndicats représentatifs de la profession des directeurs de laboratoires d'analyses médicales avaient également été consultés avant la détermination des mesures concernant leur profession publiées au Journal officiel le 20 avril 2000 ; qu'enfin, si la FEDERATION FRANCAISE DES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES REEDUCATEURS a signé le 6 juillet 2001 un avenant à la convention nationale, les mesures contenues dans cet avenant ne pouvaient exercer d'effets sur les dépenses de la profession avant 2001 ; qu'ainsi, la fédération requérante devait être regardée comme ayant refusé d'adopter des mesures correctives des dépenses de l'année 2000 ;
Considérant que les dispositions de l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale qui prévoient l'obligation de consultation des syndicats représentatifs de la profession concernée n'imposent pas celle des syndicats représentatifs de chaque discipline de cette profession ; qu'ainsi, les caisses nationales d'assurance maladie n'étaient pas tenues de consulter le Syndicat des médecins anatomo-cyto-pathologistes qui n'est pas représentatif de l'ensemble de la profession des médecins spécialistes ;
Considérant que la circonstance qu'il ne serait fait mention, au Journal officiel de la République française, que d'une caisse nationale d'assurance maladie comme auteur des mesures prises pour la profession des masseurs-kinésithérapeutes est, en tout état de cause, sans incidence sur la légalité de ces mesures ;
Considérant qu'il ressort des pièces du dossier que le rapport d'équilibre élaboré par les caisses nationales d'assurance maladie et qu'accompagnaient les mesures attaquées a été transmis au Parlement ainsi qu'aux ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget le 13 juillet 2000, conformément aux dispositions du II de l'article L. 162-15-3 du code de la sécurité sociale ; qu'ainsi, le moyen tiré du défaut de transmission de ce rapport manque en fait ;
Sur le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure d'approbation :
Considérant qu'aux termes du III de l'article L. 162-15-3 du code de la sécurité sociale : "Les annexes et, le cas échéant, les mesures déterminées par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie au titre de l'article L. 162-15-2 font l'objet d'une approbation unique des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget. Ces annexes sont réputées approuvées si les ministres n'ont pas fait connaître à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, dans le délai de quinze jours à compter de leur réception, qu'ils s'opposent à leur approbation du fait de leur non-conformité aux lois et règlements en vigueur ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou en raison des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins. En cas d'opposition, la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés dispose d'un délai de dix jours pour revoir le contenu des annexes et les présenter à nouveau, dans les conditions fixées au premier alinéa du I et au II ci-dessus, aux ministres compétents" ; qu'il résulte de ces dispositions que le législateur a entendu soumettre au même régime d'approbation les annexes modificatives élaborées conjointement par les parties conventionnelles et les mesures prises unilatéralement par les caisses nationales d'assurance maladie ; que, par suite, lesdites mesures pouvaient faire l'objet d'une approbation tacite des ministres concernés ; que, dès lors, le moyen tiré de ce que ces mesures seraient illégales faute d'avoir fait l'objet d'une approbation expresse doit, en tout état de cause, être écarté ;
Sur les moyens tirés de ce que les mesures attaquées seraient fondées sur des données inexactes :
Considérant que les requérants soutiennent que l'objectif de dépenses déléguées, les objectifs de dépenses par profession ainsi que l'estimation des dépenses des professions sur les quatre premiers mois de l'année seraient contestables et que cette circonstance entacherait d'illégalité les mesures attaquées, prises sur leur fondement ;
Considérant, en premier lieu, qu'aux termes de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale : "Dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, l'autorité compétente de l'Etat conclut respectivement avec la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, la caisse nationale des allocations familiales et l'agence centrale des organismes de sécurité sociale des conventions d'objectifs et de gestion comportant des engagements réciproques des signataires ( ...)./ Un avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion de la branche maladie du régime général détermine, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement, l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville et, en son sein, l'objectif de dépenses déléguées et précise les conditions et modalités de mise en oeuvre de ces objectifs" ; que l'article L. 162-15-2 du même code prévoit que les objectifs de dépenses par profession sont fixés dans le respect de l'objectif de dépenses déléguées susmentionné ;
Considérant que si la détermination, pour l'année 2000, de l'objectif de dépenses déléguées ainsi que des objectifs de dépenses par profession a fait l'objet d'un processus complexe qui a nécessité la reconstitution de bases de dépenses pour l'année 1999 et la prise en compte d'écarts entre estimations de dépenses évaluées à la date de leur remboursement et estimations de dépenses évaluées à la date des soins, il ressort des pièces du dossier, notamment des conclusions du rapport annuel d'activité du Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie, que la méthode retenue par le service statistique de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés pour élaborer ces objectifs a permis de réduire à leur strict minimum les approximations et marges d'incertitudes ; qu'ainsi, le moyen tiré de ce que l'objectif de dépenses déléguées et les objectifs de dépenses par profession seraient dénués de fiabilité doit être écarté ;
Considérant, en deuxième lieu, que si l'évaluation des dépenses réalisées par les professions de santé au cours des quatre premiers mois de l'année 2000 comporte une marge d'incertitude due au processus d'agrégation des dépenses de l'ensemble des régimes et au décalage existant entre dépenses réalisées et dépenses constatées au moment du remboursement par les caisses nationales d'assurance maladie, il ressort des pièces du dossier et du rapport annuel d'activité susmentionné que cette incertitude est en l'espèce très limitée et réduite à sa part inévitable ; que, par suite, le moyen tiré de ce que l'estimation des dépenses réalisées par les professions de santé au cours des quatre premiers mois de l'année 2000 serait inexacte et de nature à entacher d'illégalité les mesures prises au vu de ces estimations doit être écarté ;
Considérant qu'il résulte de ce qui précède que les moyens tirés de ce que les mesures attaquées seraient fondées sur des données dénuées de fiabilité doivent être écartés ;
Sur le moyen tiré de ce que l'évolution des dépenses des médecins spécialistes et des masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs n'était pas manifestement incompatible avec le respect de l'objectif fixé :
Considérant que l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale autorise les caisses nationales d'assurance maladie, en l'absence d'accord entre les parties conventionnelles, à déterminer toute mesure propre à garantir le respect des objectifs de dépenses par profession lorsque le montant des dépenses réalisées n'est manifestement pas de nature à permettre ce respect ;
Considérant, en premier lieu et ainsi qu'il a été dit ci-dessus, que les dépenses des professions de santé sur les quatre premiers mois de l'année ont été correctement évaluées ; que les caisses nationales d'assurance maladie pouvaient légalement, pour respecter leur obligation légale de suivi infra-annuel des dépenses, estimer les dépenses attendues en fin d'année sur la base des dépenses évaluées sur les quatre premiers mois ;
Considérant, en deuxième lieu, que l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale fait obligation aux caisses nationales d'assurance maladie d'apprécier si l'évolution infra-annuelle des dépenses réalisées est ou non de nature à permettre le respect des objectifs de dépenses fixés pour l'année ; qu'eu égard à cette obligation d'appréciation d'une tendance d'évolution des dépenses, les caisses nationales d'assurance maladie étaient fondées à prendre en compte non pas les dépenses remboursées, qui reflètent le rythme de liquidation de ces dépenses par les caisses, mais les dépenses constatées à la date des soins ; que l'évaluation des dépenses à la date de leur remboursement et non à celle des soins, aurait d'ailleurs été moins favorable aux professions de santé compte tenu des retards pris par les caisses nationales d'assurance maladie, en fin d'année 1999, pour le remboursement des dépenses ;
Considérant, en troisième lieu, qu'il ressort des pièces du dossier que la projection de la tendance d'évolution des dépenses de la profession des médecins spécialistes sur les quatre premiers mois de l'année 2000 laissait présumer un taux de progression atteignant 2,8 % à la fin de l'année alors que l'objectif avait été fixé, pour cette profession, à 0,9 % d'augmentation par rapport aux dépenses de l'année 1999 ; que, par suite, l'évolution des dépenses n'était manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif ;
Considérant, en quatrième lieu, qu'il ressort des pièces du dossier, et notamment du rapport d'équilibre précité, que l'évolution prévisible des dépenses de la profession des masseurs-kinésithérapeutes, compte tenu des dépenses constatées sur les quatre premiers mois de l'année, s'établissait à 5,5 % par rapport aux dépenses de l'année précédente ; qu'ainsi, elle n'était manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif qui avait été fixé à 0,6% ;
Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que les caisses nationales d'assurance maladie n'ont commis ni erreur de droit, ni erreur de fait, ni erreur d'appréciation en estimant que le montant des dépenses réalisées n'était manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif de dépenses ;
Sur les moyens tirés de ce que les mesures attaquées seraient contraires au principe d'égalité et entachées d'une violation de l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale :
Considérant que les requérants soutiennent, d'une part, que les mesures attaquées seraient contraires au principe d'égalité en ce qu'elles concerneraient seulement certains types d'actes médicaux, certaines professions de santé ou certaines disciplines de la médecine spécialiste et, d'autre part, que les caisses nationales d'assurance maladie, en traitant différemment les professions de santé et les actes médicaux, pour les premières, selon qu'elles se sont engagées ou non dans des réformes structurelles de maîtrise des dépenses de santé et pour les seconds, selon leur justification médicale, alors que ces critères ne sont pas prévus par la loi, auraient entaché leurs décisions d'erreur de droit ;
Considérant, en premier lieu, qu'il résulte des dispositions de l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale ainsi que des termes de la décision n° 99-422 DC du Conseil constitutionnel du 21 décembre 1999, que les mesures que l'article L. 162-15-2 précité autorise les caisses nationales d'assurance maladie à prendre en cas de désaccord des partenaires conventionnels ont vocation à s'appliquer aux professionnels de santé concernés par l'augmentation excessive des dépenses, qu'elles n'entraînent aucun reversement et n'exercent leurs effets que pour l'avenir ; que, par suite, ces mesures, dont l'objet est la régulation des dépenses, n'ont pas le caractère de sanctions collectives visant à réprimer des comportements individuels ;
Considérant, en deuxième lieu, qu'eu égard à l'objectif de régulation des dépenses de santé posé par la loi, les caisses nationales d'assurance maladie pouvaient légalement ne prendre des mesures qu'à l'égard des actes médicaux, des professions de santé ou des disciplines de la médecine spécialiste dont l'augmentation des dépenses était excessive au regard des objectifs de dépenses ;
Considérant, en troisième lieu, qu'en s'engageant dans des réformes structurelles de leurs pratiques négociées avec les caisses nationales d'assurance maladie, certaines professions de santé ont mis en oeuvre des actions destinées à permettre une meilleure maîtrise de leurs dépenses de la nature de celles prévues au a du 3° du I de l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale ; que l'intérêt général qui s'attache au développement de la négociation entre les caisses d'assurance maladie et les professions de santé en vue de la maîtrise des dépenses de santé justifiait que les caisses nationales d'assurance maladie réservent aux professions engagées dans des réformes structurelles négociées un traitement différent de celui appliqué aux professions de santé ayant refusé toute réforme de cette nature ; que, par suite, les caisses nationales d'assurance maladie pouvaient décider de traiter différemment les professions de santé selon qu'elles s'étaient ou non engagées dans une réforme structurelle, sans commettre une erreur de droit ;
Considérant, enfin, que l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale cite, au nombre des mesures propres à garantir le respect des objectifs de dépenses, "toute action visant à réduire le volume des actes non justifiés au plan médical" ; qu'ainsi, le législateur a entendu autoriser les caisses nationales d'assurance maladie à tenir compte, lors de la détermination des mesures de régulation des dépenses, de ce que certains actes sont, plus fréquemment que d'autres, pratiqués sans justification médicale évidente ; que les caisses nationales d'assurance maladie pouvaient dès lors, sans commettre d'erreur de droit, choisir de modifier prioritairement la cotation d'actes médicaux induisant des dépenses excessives et dont la justification médicale n'est pas toujours établie ;
Considérant qu'il résulte de ce qui précède que les moyens tirés de la violation du principe d'égalité et des dispositions de l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale doivent être écartés ;
Sur le moyen tiré de ce que les caisses nationales d'assurance maladie doivent examiner les mesures alternatives avant de décider de mesures de baisse de cotation :
Considérant qu'il ne résulte pas des dispositions précitées de l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale que le législateur aurait entendu réserver un caractère subsidiaire aux mesures, prévues au b du 3° du I de cet article, de modification de la cotation des actes médicaux inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels ; que, par suite, les caisses nationales d'assurance maladie n'étaient pas tenues d'examiner les actions alternatives avant de décider de recourir à des mesures de baisse de cotation ;
Sur les moyens dirigés spécifiquement contre la mesure de baisse de cotation des électromyogrammes et des épreuves fonctionnelles respiratoires :
Considérant, en premier lieu, que les contradictions relevées dans le corps du rapport d'équilibre transmis aux ministres le 13 juillet 2000 résultent de simples erreurs matérielles sans incidence sur la légalité des mesures contestées ;
Considérant, en deuxième lieu, qu'il ressort des pièces du dossier, notamment du rapport d'équilibre susmentionné, que le caractère excessif de l'évolution des dépenses dues aux médecins pneumologues justifiait la mesure de baisse de cotation de l'ensemble des épreuves fonctionnelles respiratoires ;
Considérant, en troisième lieu, que les médecins spécialistes dont les dépenses ont augmenté plus que celles des pneumologues, soit les radiologues, neurologues et cardiologues, ont fait l'objet de mesures de régulation de leurs dépenses ; qu'ainsi, le moyen tiré de ce que les mesures touchant les pneumologues seraient contraires au principe d'égalité en l'absence de mesures prises à l'encontre d'autres spécialités dont les dépenses ont crû plus vite doit être écarté ;
Considérant, enfin, que la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS n'apporte pas les précisions suffisantes permettant d'apprécier si cette mesure affecterait gravement le revenu des médecins pneumologues ; que le moyen tiré de l'erreur manifeste d'appréciation doit donc être écarté ;
Considérant qu'il résulte de ce qui précède que les moyens dirigés contre les mesures de baisse de cotation des électromyogrammes et des épreuves fonctionnelles respiratoires doivent être écartés ;
Sur les moyens dirigés spécifiquement contre la mesure de baisse de cotation des actes d'échographie :
Considérant qu'il ressort des pièces du dossier, notamment du rapport d'équilibre, que les dépenses dues aux actes d'échographie ont sensiblement augmenté et qu'en outre, leur coût a été réduit en raison de l'augmentation du volume d'actes pratiqués ; qu'eu égard à cette augmentation, les caisses ont pu légalement décider de baisser la cotation de cet acte sans méconnaître le principe d'égalité ;
Sur les moyens dirigés spécifiquement contre la mesure de baisse de cotation de l'acte d'imagerie rachidienne :
Considérant qu'il ressort des pièces du dossier, notamment du rapport d'équilibre, que les honoraires des médecins radiologues ont crû de plus de 10 % en un an et qu'une part non négligeable des actes d'imagerie rachidienne est pratiquée sans justification médicale ; que cette mesure de baisse de cotation est, ainsi qu'il a été dit plus haut, une mesure de régulation des dépenses, et non une sanction collective ; que la prise en compte du critère de la justification médicale des actes a été prévue par la loi ; que, par suite, les moyens tirés de ce que cette mesure serait entachée d'erreur de droit et contraire au principe d'égalité doivent être écartés ;
Sur les moyens dirigés spécifiquement contre la baisse de tarifs de la consultation de cardiologie et contre la baisse de cotation de l'acte de coronarographie diagnostique :
Considérant, en premier lieu, qu'il ressort des pièces du dossier, notamment du rapport d'équilibre, que les dépenses dues aux médecins cardiologues ont augmenté de 5 % sur un an ; que les caisses ont dès lors pu légalement se fonder sur ce motif pour baisser le tarif de la consultation de cardiologie ;
Considérant, en deuxième lieu, que la baisse de la cotation de l'acte de coronarographie diagnostique était justifiée par un recours particulièrement important à cet acte en France en comparaison des autres pays développés, et par le fait que cet acte est relativement fréquemment pratiqué sans justification médicale ; qu'il ressort de l'ensemble des pièces du dossier qu'une part non négligeable des actes de coronarographie diagnostique est réalisée sans justification médicale évidente ; que, par suite, le moyen tiré de ce que les justifications de la baisse de cotation de l'acte de coronarographie diagnostique seraient matériellement inexactes doit être écarté ;
Considérant, en troisième lieu et ainsi qu'il a été dit plus haut, que les mesures de modification des cotations ne sont pas des sanctions collectives mais des mesures de régulation des dépenses de santé ; que, par ailleurs, le critère du caractère médicalement justifié d'un acte pouvait légalement être pris en compte par les caisses nationales d'assurance maladie ;
Considérant, en quatrième lieu, que les mesures attaquées ont le caractère de décisions réglementaires ; qu'aucun texte ni aucun principe général du droit n'impose leur motivation en la forme ; que les caisses nationales d'assurance maladie avaient par ailleurs pour objectif de réduire les dépenses dues aux actes de manipulation instrumentale plutôt que les dépenses associées dues aux actes techniques ou d'anesthésie ; qu'elles n'ont, dès lors, commis aucune erreur manifeste d'appréciation en retenant une baisse de la cotation de la lettre-clé Z au lieu d'une baisse des cotations des lettres-clés K ou ARE ;
Considérant, enfin, que le détournement de pouvoir allégué n'est pas établi ;
Considérant qu'il résulte de ce qui précède que les moyens dirigés contre la baisse de tarifs de la consultation de cardiologie et contre la baisse de cotation de l'acte de coronarographie diagnostique doivent être écartés ;
Sur les moyens dirigés spécifiquement contre la mesure de baisse de cotation des actes d'anatomo-cyto-pathologie cotés P :
Considérant, en premier lieu, qu'il ressort des pièces du dossier, notamment du rapport d'équilibre, que les dépenses des médecins anatomo-cyto-pathologistes, qui ont crû de 3,4 % sur un an, n'étaient manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif fixé pour les médecins spécialistes ;
Considérant, en second lieu, que l'augmentation des dépenses des médecins généralistes étant moins importante que celle des médecins spécialistes, la baisse de cotation des actes d'anatomo-cyto-pathologie pouvait, sans méconnaître le principe d'égalité, ne concerner que cette dernière catégorie de médecins ; que l'intérêt général peut justifier que les professions de santé soient traitées différemment, compte tenu notamment de leur engagement dans des réformes structurelles de leurs pratiques ; que, par suite, le seul fait, invoqué par le requérant, que certaines professions de santé n'ont pas fait l'objet de mesures de régulation de leurs dépenses alors pourtant que celles-ci ont augmenté plus que celles des médecins anatomo-cyto-pathologistes, n'est pas de nature à entacher d'illégalité les mesures prises à l'égard des médecins anatomo-cyto-pathologistes ;
Considérant, enfin, que le syndicat requérant n'établit ni que le changement de statut de cinq laboratoires aurait entraîné une baisse du volume des actes d'anatomo-cyto-pathologie cotés en B compensant la hausse du volume de ceux cotés en P, ni que le volume global des actes des médecins de cette spécialité aurait diminué de 1 % ; que, par ailleurs, la loi n'a consacré aucune distinction entre les professions de santé selon que leurs membres exercent ou non une fonction de prescripteurs ; que, par suite, le moyen tiré de l'erreur manifeste d'appréciation doit être écarté ;
Considérant qu'il résulte de ce qui précède que les moyens dirigés contre la mesure concernant les médecins anatomo-cyto-pathologistes doivent être écartés ;
Sur le moyen dirigé spécifiquement contre les mesures concernant les directeurs de laboratoires d'analyses de biologie médicale :
Considérant que le syndicat requérant fait valoir que ces mesures ont des conséquences différentes sur les laboratoires d'analyses de biologie médicale selon leur mode d'activité et la nature de leur clientèle ; que, toutefois, le respect du principe d'égalité n'impose pas que soient traitées différemment des personnes placées dans des situations différentes ; que, par suite, les caisses n'avaient pas à différencier les mesures selon le mode d'activité ou la nature de la clientèle des laboratoires ;
Sur le moyen dirigé spécifiquement contre la mesure de baisse de la lettre-clé AMK-AMC concernant les masseurs-kinésithérapeutes :
Considérant qu'il ressort des pièces du dossier que la baisse de la lettre-clé AMK-AMC devait permettre une économie de 136 millions de francs sur l'année 2000 ; que, par suite, et à supposer même que ce dépassement ait dû être estimé, non pas à 657 millions de francs comme l'indiquent les caisses mais à 462 millions de francs seulement, comme le prétend la fédération requérante, la baisse de la lettre-clé de 40 centimes, qui devait permettre une économie de 136 millions de francs, n'était pas manifestement disproportionnée ;
II. Sur la légalité de la décision ministérielle d'approbation tacite des mesures déterminées par les caisses nationales d'assurance maladie et publiées au Journal officiel de la République française le 1er août 2000 :
Considérant, en premier lieu, que les conclusions tendant à l'annulation des mesures ont été rejetées ; que les conclusions tendant à l'annulation, par voie de conséquence, de la décision qui les approuve, doivent donc être rejetées ;
Considérant, en second lieu, que si les requérants prétendent que les mesures attaquées comporteraient des risques pour la santé publique ou l'égal accès aux soins, ils n'apportent aucun commencement de justification à l'appui de cette affirmation ; que le moyen tiré de ce que la décision d'approbation serait illégale en ce qu'elle approuverait des mesures comportant de tels risques doit, dès lors, être écarté ;
Considérant, en troisième lieu, que le moyen tiré de ce que les mesures concernant la profession des infirmiers et publiées au Journal officiel de la République française le 1er août 2000 seraient différentes de celles qui avaient été transmises aux ministres compétents est inopérant à l'appui de conclusions dirigées contre la décision d'approbation de mesures concernant la profession des directeurs de laboratoires d'analyses de biologie médicale ;
Considérant, enfin, que le moyen tiré de ce que la lettre adressée par le ministre de l'emploi et de la solidarité au directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés le 28 juillet 2000 serait illégale n'est assorti d'aucune précision permettant d'en apprécier le bien-fondé ; qu'il doit, par suite, être écarté ;
Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que les requérants ne sont pas fondés à demander l'annulation des mesures publiées au Journal officiel du 1er août 2000 et de l'acte interministériel d'approbation de ces mesures ;
Sur les conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
Considérant que ces dispositions font obstacle à ce que l'Etat, la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ou la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés, qui ne sont pas les parties perdantes dans la présente instance, soient condamnées à payer aux requérants les sommes qu'ils demandent au titre des frais exposés par eux et non compris dans les dépens ; qu'en revanche, dans les circonstances de l'espèce, il y a lieu de condamner la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, Mme X..., M. Y..., le SYNDICAT DES MEDECINS ANATOMO-CYTO-PATHOLOGISTES , la FEDERATION FRANCAISE DES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES REEDUCATEURS et le SYNDICAT DES BIOLOGISTES à verser respectivement la somme globale de 15 000 F, 6 000 F, 6 000 F, 12 000 F, 11 000 F et 12 000 F aux deux caisses nationales d'assurance maladie susmentionnées ;
Article 1er : Les interventions de l'union nationale des médecins spécialistes confédérés, du syndicat national des médecins français spécialistes de l'appareil digestif, du syndicat national des radiothérapeutes oncologues, du syndicat national des médecins anatomo et cyto-pathologistes français, du syndicat national des allergologistes français, du syndicat français de médecine physique et de réadaptation, du syndicat national des psychiatres privés, du syndicat des psychiatres français, du syndicat national des neurologues, du syndicat national de l'appareil respiratoire, du syndicat national des ultrasonologistes diplômés, du syndicat national des médecins spécialisés en oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, du syndicat national des médecins spécialistes en endocrinologie, diabète, maladies métaboliques et nutrition, du syndicat national des médecins biologistes, du syndicat national des médecins rhumatologues, du syndicat des ophtalmologistes de France et de la fédération nationale des médecins radiologues sont admises en tant qu'elles sont dirigées contre les mesures concernant les médecins spécialistes et leur acte d'approbation.
Article 2 : Les requêtes de la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, de Mme X..., de M. Y..., du SYNDICAT DES MEDECINS ANATOMO-CYTO-PATHOLOGISTES, de la FEDERATION FRANCAISE DES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES REEDUCATEURS et du SYNDICAT DES BIOLOGISTES sont rejetées.
Article 3 : La CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, Mme X..., M. Y..., le SYNDICAT DES MEDECINS ANATOMO-CYTO-PATHOLOGISTES, la FEDERATION FRANCAISE DES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES REEDUCATEURS et le SYNDICAT DES BIOLOGISTES verseront respectivement la somme globale de 15 000 F, 6 000 F, 6 000 F, 12 000 F , 11 000 F et 12 000 F à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et à la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés au titre des frais exposés par elles et non compris dans les dépens.
Article 4 : La présente décision sera notifiée à la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, à Mme Marie-Claude X..., à M. Thierry Y..., au SYNDICAT DES MEDECINS ANATOMO-CYTO-PATHOLOGISTES, à la FEDERATION FRANCAISE DES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES REEDUCATEURS, au SYNDICAT DES BIOLOGISTES, à l'union nationale des médecins spécialistes confédérés, au syndicat national des médecins français spécialistes de l'appareil digestif, au syndicat national des radiothérapeutes oncologues, au syndicat national des médecins anatomo et cyto-pathologistes français, au syndicat national des allergologistes français, au syndicat français de médecine physique et de réadaptation, au syndicat national des psychiatres privés, au syndicat des psychiatres français, au syndicat national des neurologues, au syndicat national de l'appareil respiratoire, au syndicat national des ultrasonologistes diplômés, au syndicat national des médecins spécialisés en oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, au syndicat national des médecins spécialistes en endocrinologie, diabète, maladies métaboliques et nutrition, au syndicat national des médecins biologistes, au syndicat national des médecins rhumatologues, au syndicat des ophtalmologistes de France, à la fédération nationale des médecins radiologues, à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, à la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés et au ministre de l'emploi et de la solidarité.
