SD/SA
4ème B chambre sociale
ARRÊT DU 11 JUILLET 2018
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/00365
Arrêt n° :
Décision déférée à la Cour : Jugement du 13 DECEMBRE 2017 - TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE PYRENEES-ORIENTALES - N° RG 21600940
APPELANTE :
CPAM DES PYRENEES ORIENTALES
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Mme Claire X... (Représentante de la CPAM) en vertu d'un pouvoir du 29/05/18
INTIMEE :
Madame Karine Y...
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comparante en personne
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 07 JUIN 2018, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet
M. Olivier THOMAS, Conseiller
Madame Sylvie ARMANDET, Conseillère
Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier
ARRET :
- Contradictoire.
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure civile ;
- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet , et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
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EXPOSE DU LITIGE :
Par courrier du 9 mars 2016, Mme Karine Y... a sollicité auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie (la CPAM) de Perpignan la prise en charge d'une intervention chirurgicale organisée à l'institut CHIARI de Barcelone.
Le 25 mars 2016, le médecin-conseil de la caisse a émis un avis défavorable, au motif que les conditions d'accès et de mise en oeuvre des soins n'étaient pas conformes à la législation française.
Par courrier du 27 avril 2016, la CPAM l'a informée, d'une part, de cet avis défavorable et, d'autre part, de ce que l'autorisation était réputée accordée, dans la mesure où la décision ne lui avait pas été notifiée dans le délai de deux semaines faisant suite à sa demande.
La caisse a par ailleurs précisé que le remboursement des frais ne pourrait intervenir qu'a posteriori 'sur présentation des factures originales et acquittées (...) sur la base des tarifs français, et sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française'.
Par courriers en date des 27 mai et 22 juin 2016, l'assuré a saisi la commission de recours amiable afin de contester cette décision.
Le 5 juillet 2016, elle a été opérée au sein de l'établissement espagnol, en étant hospitalisée pour une nuit, le coût de cette intervention s'étant élevé à 17 800 euros.
Le 20 septembre 2016, consécutivement à la décision de rejet implicite de la commission et à l'échec de la conciliation engagée par l'assurée avec la caisse, Mme Y... a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Pyrénées-Orientales afin notamment d'obtenir le remboursement du solde de la facture de l'opération réalisée à Barcelone.
En parallèle, par courrier du 27 octobre 2016, le Centre national de soins à l'étranger de la Caisse d'assurance maladie du Morbihan l'a informée ce qu'elle faisait 'procéder au remboursement des frais médicaux (hospitalisation et pharmacie)'.
Par la suite, une somme de 4 818 euros lui a été payée par la CPAM à titre de remboursement des frais engagés.
Par jugement du 13 décembre 2017, le tribunal a :
- dit que la CPAM devait prendre en charge intégralement les soins engagés par l'assurée s'agissant de l'opération chirurgicale subie le 5 juillet 2016 en Espagne ;
- condamné la CPAM à rembourser à l'assurée la somme de 11 537 euros correspondant à la part non prise en charge par la caisse et sa mutuelle ;
- dit n'y avoir lieu d'assortir cette condamnation d'une astreinte ;
- débouté l'assurée de sa demande formée au titre du préjudice économique ;
- dit n'y avoir lieu à l'application des dispositions de l'article 700 au profit de l'assurée.
Par lettre recommandée avec accusé de réception reçue au greffe le 22 janvier 2018, la CPAM a relevé appel de ce jugement.
Par courrier adressé aux parties le 9 février 2018, la président de la section de la sécurité sociale a, compte tenu de la nature du présent litige qui relève également du droit de l'Union européenne, invité les parties à présenter leurs observations en considération de la directive n° 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, ainsi que du règlement n° 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d'application du règlement (CE) n° 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale.
La CPAM demande à la cour d'infirmer le jugement et de débouter l'intimée de l'ensemble de ses demandes.
Elle fait valoir que conformément à la directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil, aux règlements CEE n° 883/2204 et CE n° 987/2009 et aux articles R. 160-1 et suivants du code de la sécurité sociale qui transposent dans le droit interne les règlements précités, elle était fondée à rembourser l'assurée sur la base de la législation française dès lors, d'une part que celle-ci a donné son accord pour qu'il soit procédé ainsi et, d'autre part, que l'acte dont elle a bénéficié a été remboursé par assimiliation, dans la mesure où il n'était pas remboursable en France.
Mme Y... demande à la cour de :
- condamner la CPAM des Pyrénées-Orientales à lui rembourser la somme de 11 537 euros, correspond au solde de l'opération qu'elle a subie à Barcelone, sous astreinte de 15 euros par jour à compter du jugement ;
- dire que cette somme sera versée dans son intégralité et non dans les mêmes conditions que si les soins avaient été réalisés en France ;
en tout état de cause,
- condamner la CPAM des Pyrénées-Orientales à lui verser les sommes de :
626 euros en réparation du préjudice économique ;
1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle soutient que :
- dans la mesure où la CPAM n'a pas répondu dans le délai de quinze jours prévu à l'article R. 160-2 III du code de la sécurité sociale à sa demande de prise en charge de l'intervention chirurgicale qu'elle a subie, l'autorisation est réputée accordée ;
- en refusant de prendre en charge dans leur intégralité les soins qu'elle a reçus à l'étranger, la CPAM a violé le principe d'égalité tel qu'il résulte de l'article 6 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen, dès lors que d'autres assurés ayant bénéficié de soins similaires ont pu bénéficier d'un remboursement partiel ou total des frais qui en avaient résulté, plusieurs juridictions ayant par ailleurs statué en ce sens;
- le montant des remboursements qu'elle sollicite sur la base des tarifs applicables en Espagne apparaît approprié et juste au regard des quatre niveaux de remboursement appliqués par la CPAM en matière d'affections neurologiques ;
- au vu des spécificités de l'intervention qu'elle a subie et de sa maladie orpheline, un forfait de remboursement supplémentaire pouvait être appliqué, la CPAM ayant également pu cumuler plusieurs chefs de remboursement ;
- l'application d'une forme de barème applicable en France aux assurés bénéficiant d'une opération expérimentale à l'étranger constitue une discrimination.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des prétentions respectives des parties, la cour se réfère aux écritures auxquelles elles se sont expressément rapportées lors des débats à l'audience du 7 juin 2018.
MOTIFS :
Sur la demande de remboursement :
L'article 7 de la directive n° 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers précise :
'4. Les coûts des soins de santé transfrontaliers sont remboursés ou payés directement par l'État membre d'affiliation à hauteur des coûts qu'il aurait pris en charge si ces soins de santé avaient été dispensés sur son territoire, sans que le remboursement excède les coûts réels des soins de santé reçus.
Lorsque l'intégralité du coût des soins de santé transfrontaliers est supérieure au montant qui aurait été pris en charge si les soins avaient été dispensés sur son territoire, l'État membre d'affiliation peut décider néanmoins de rembourser l'intégralité du coût'.
En parallèle, l'article 35 du règlement (CE) n° 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale énonce :
'1. Les prestations en nature servies par l'institution d'un État membre pour le compte de l'institution d'un autre État membre, en vertu du présent chapitre, donnent lieu à remboursement intégral.
2. Les remboursements visés au paragraphe 1 sont déterminés et effectués selon les modalités prévues par le règlement d'application, soit sur la base de justificatifs des dépenses effectives, soit sur la base de forfaits pour les États membres dont les structures juridiques ou administratives rendent inadéquat le remboursement sur la base des frais réels'.
L'article 25 du règlement n° 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d'application du règlement (CE) n° 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale précise quant à lui :
'5. Si le remboursement de ces frais n'a pas été demandé directement auprès de l'institution du lieu de séjour, les frais exposés sont remboursés à la personne concernée par l'institution compétente conformément aux tarifs de remboursement pratiqués par l'institution du lieu de séjour ou aux montants qui auraient fait l'objet de remboursements à l'institution du lieu de séjour si l'article 62 du règlement d'application avait été appliqué dans le cas en question.
L'institution du lieu de séjour fournit à l'institution compétente qui le demande les indications nécessaires sur ces tarifs ou montants.
6. Par dérogation au paragraphe 5, l'institution compétente peut procéder au remboursement des frais exposés dans les limites et conditions des tarifs de remboursement fixés par sa législation, à condition que la personne assurée ait donné son accord pour se voir appliquer cette disposition'.
En droit interne, aux termes de l'article R. 160-1 du code de la sécurité sociale, les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.
L'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale en sa rédaction applicable au litige précise par ailleurs en son I que les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit.
L'article R. 160-2 précité mentionne par ailleurs en son II que l'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation.
La décision est prise par le contrôle médical.
Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
En l'espèce, dès lors que l'appelante sollicitait la prise en charge d'un traitement impliquant son séjour dans un établissement de soins pour une nuit, il est constant que le remboursement des frais de soins ainsi reçus ne pouvait intervenir que sur autorisation préalable de la caisse, conformément à l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale tel qu'applicable au litige.
A cet égard, il y a lieu de relever que la caisse reconnaît, aux termes de son courrier du 27 avril 2016, d'une part, avoir reçu le 17 mars 2016 la demande d'autorisation en vue de recevoir des soins programmés à l'étranger formulée par l'assurée et, d'autre part, ne pas y avoir apporté de réponse dans un délai de deux semaines, de sorte que l'autorisation demandée par l'assurée est réputée accordée, en application de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale tel qu'applicable au litige.
Si, le 25 mars 2016, le médecin conseil national a émis un avis défavorable d'ordre administratif consécutivement à la demande de l'assurée, celui-ci ne saurait lui être opposé, dans la mesure où aucune décision n'a été notifiée à cette dernière dans un délai de deux semaines après réception de sa demande par l'intimée.
Dès lors, en ce que l'assurée bénéficiait de l'autorisation préalable au remboursement des frais de soins en l'absence de réponse de la caisse à compter de l'expiration du délai de deux semaines prévu à l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, l'intimée n'était pas fondée à restreindre ultérieurement ces conditions de remboursement.
Ainsi, alors que les textes européens applicables prévoient alternativement une possibilité de remboursement ou de paiement direct de l'État membre d'affiliation à hauteur des coûts qu'il aurait pris en charge si ces soins de santé avaient été dispensés sur son territoire ou le remboursement intégral des prestations en nature servies par l'institution d'un État membre pour le compte de l'institution d'un autre État membre, la caisse n'est pas fondée à restreindre les conditions de remboursement des soins autorisés à l'assurée en l'absence de réponse dans le délai de deux semaines prévu à l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, postérieurement à la date à laquelle ladite autorisation était réputée accordée, alors que celle-ci faisait suite à une demande initiale de l'assurée aux termes de laquelle elle n'avait pas donné son accord pour que la CPAM procède au remboursement des frais exposés dans les limites et conditions des tarifs fixés par la législation française.
Il en résulte que l'intimée ne saurait opposer à l'appelante le courrier du 27 avril 2016 aux termes duquel elle précise que 'le remboursement des soins reçus à l'étranger s'effectue sur la base des tarifs français, et sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française', une telle précision étant de nature à restreindre les conditions du remboursement antérieurement accordé à l'assurée.
De même, si l'imprimé Cerfa 'Soins reçus à l'étranger' signé par l'assurée le 22 août 2016, postérieurement à son opération et adressé à la caisse laisse apparaître que l'assurée a opté pour un remboursement des frais exposés sur la base de la législation française, la caisse n'est pas fondée à lui opposer un document établi postérieurement à la date à laquelle l'autorisation de remboursement de frais de soins a été réputée accordée.
Au vu des justificatifs de frais produits par l'assurée, il y a donc lieu de confirmer le jugement en ce qu'il dit que la CPAM doit prendre en charge intégralement les frais de soins engagés par cette dernière à la suite de son opération chirurgicale subie le 5 juillet 2016 et condamne l'intimée à lui rembourser une somme de 11 537 euros, sans qu'il n'y ait lieu d'assortir cette condamnation d'une astreinte.
Sur la demande de dommages et intérêts :
Bien que l'appelante sollicite le versement de dommages et intérêts en réparation d'un prétendu préjudice économique, les factures qu'elle verse aux débats, sans autre explication, ne sont pas de nature à caractériser l'existence d'un préjudice qu'elle aurait subi consécutivement à une faute commise par l'intimée.
Il convient donc de confirmer le jugement en ce qu'il déboute l'assurée de sa demande de dommages et intérêts pour préjudice économique.
Sur les autres demandes :
Il y a lieu de condamner la caisse à payer à l'assurée la somme de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
La cour :
Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Pyrénées-Orientales du 13 décembre 2017 en toutes ses dispositions ;
Condamne la caisse d'assurance-maladie des Pyrénées Orientales à payer à Mme Karine Y... la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Déboute les parties du surplus de leurs demandes ;
Dit n'y avoir lieu à l'application de l'article R. 144-10, alinéa 2 du code de la sécurité sociale.
LE GREFFIERLE PRESIDENT
