COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 03 DECEMBRE 2020
(Rédacteur : Monsieur Eric VEYSSIERE, Président)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° RG 19/03099 - N° Portalis DBVJ-V-B7D-LB2W
SARL HOMEPERF
c/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 19 novembre 2015 (R.G. n°20121454) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 24 décembre 2015,
APPELANTE :
SARL HOMEPERF agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2]
représentée par Me François MUSSET, avocat au barreau de LYON
INTIMÉE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 1]
représentée par Me MAZEROLLE substituant Me Sophie PARRENO, avocat au barreau de BORDEAUX
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 14 octobre 2020 en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Eric Veyssière, président,
Madame Emmanuelle Leboucher, conseillère,
Monsieur Hervé Ballereau, conseiller,
qui en ont délibéré.
Greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
Exposé du litige
La caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) a procédé à l'examen des factures présentées au remboursement par la société Homeperf fournisseur de matériel spécialisé dans le maintien à domicile des patients pour la période du 1er novembre 2008 au 31 octobre 2009 concernant divers assurés.
Le 3 novembre 2011, la caisse a adressé à la société Homeperf une notification de reversement de prestations indues pour une somme de 43 874,96 euros pour quatre anomalies de facturation.
Les 1er et 21 décembre 2011, la société Homeperf a procédé au règlement de la somme de 4 449,79 euros pour les anomalies n°1, 3 et 4 et a contesté l'anomalie de facturation n°2 concernant les sets d'accessoires à usage unique nécessaires pour la pose de la perfusion continue sur chambre A cathéter implantable code LPP 1185668.
Par courrier du 2 mars 2012, la caisse a maintenu sa position sur cette anomalie et mis en demeure la société Homeperf de lui régler la somme de 39 425,17 euros.
Par courrier du 15 mars 2012, la société Homeperf a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester le bien-fondé de cette créance.
Par décision du 5 juin 2012, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté ce recours.
Le 20 août 2012, la société Homeperf a saisi le tribunal des affaires de la sécurité sociale de la Gironde aux fins de :
voir constater qu'elle a strictement exécuté l'ordonnance du médecin prescripteur dans chacun des dossiers ayant donné lieu à notification de l'indu, conformément aux dispositions de l'article R 165-1 du code de la sécurité sociale,
voir juger qu'elle s'est conformée à la nomenclature,
voir annuler la notification d'indu, la mise en demeure et la décision de la commission de recours amiable et plus généralement l'ensemble de l'action en répétition d'indus diligentée par la caisse à son encontre,
voir condamner la caisse au paiement de la somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile outre les dépens.
Par jugement du 19 novembre 2015, le tribunal des affaires de la sécurité sociale de la Gironde a :
rejeté le recours formé par la société Homeperf,
confirmé la décision de la commission de recours amiable du 5 juin 2012,
condamné la société Homeperf au paiement de la somme de 39 425,17 euros au titre de l'indu.
Par déclaration du 24 décembre 2015, la société Homeperf a régulièrement relevé appel de ce jugement.
Par arrêt du 1er juin 2017, la cour d'appel de Bordeaux a prononcé la radiation de l'affaire.
L'affaire a été réinscrite au rôle suivant dépôt de conclusions par la société Homeperf le 29 mai 2019.
Par mention au dossier en date du 17 mars 2020, la cour a ordonné la réouverture des débats aux fins de recueillir les explications des parties sur le code LPP 118568 mentionné sur le tableau récapitulatif des indus qui ne correspond à aucun code existant.
Aux termes de ses dernières conclusions du 3 juin 2020, la société Homeperf sollicite de la cour qu'elle infirme le jugement déféré et, statuant à nouveau :
constate qu'elle a strictement exécuté l'ordonnance du médecin prescripteur dans chacun des dossiers ayant donné lieu à notification de l'indu, conformément aux dispositions de l'article R 165-1 du code de la sécurité sociale,
juge qu'elle s'est conformée à la nomenclature,
annule la notification d'indu, la mise en demeure et la décision de la commission de recours amiable et plus généralement l'ensemble de l'action en répétition d'indus diligentée par la caisse à son encontre,
condamne la caisse au paiement de la somme de 3 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile outre les dépens.
Par ses dernières conclusions enregistrées le 10 juin 2020, la caisse demande à la cour de:
confirmer le jugement déféré,
rejeter les demandes formulées par la société Homeperf,
condamner la société Homeperf au paiement de la somme de 39 425,17 euros,
condamner la société Homeperf au paiement de la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.
Motifs de la décision
Aux termes de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Selon l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.
Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d'utilisation.
L'article R 165-1 du code de la sécurité sociale dispose que les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1 et L. 4321-1 et au 6° de l'article R. 4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée " Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ".
L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge. Lorsque l'utilisation de produits ou de prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l'inscription sur la liste à des conditions relatives à l'évaluation de ces produits ou prestations, aux modalités de délivrance des soins, à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits ou pratiquant ces prestations.
L'inscription sur la liste prévue à l'article L. 165-1 peut être assortie, pour certains produits ou prestations particulièrement coûteux et dont la prise en charge est limitée à une ou plusieurs indications, d'une clause prévoyant qu'ils ne sont remboursés ou pris en charge que selon une procédure fixée par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Dans ce cas, est annexée à l'arrêté d'inscription du dispositif sur la liste une fiche d'information thérapeutique établie par la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. Cette fiche rappelle, d'une part, les indications prises en charge, d'autre part, les modalités de prescription, d'utilisation et, le cas échéant, la durée du traitement.
En l'espèce, le recouvrement de l'indu porte sur la facturation des sets d'accessoires à usage unique pour pose de perfusion continue sur une chambre à cathéter implantable, code de la liste de produits et prestations remboursables ( LPPR) 1185668 et non code LPPR 118568 comme mentionné par erreur sur le tableau récapitulatif de la caisse.
Le moyen soutenu par la société Homeperf selon lequel cette erreur matérielle constitue une irrégularité justifiant l'annulation de la notification de l'indu est inopérant dans la mesure où la mise en demeure adressée le 2 mars 2012 à la société Homeperf en application des articles L 133-4 et R 133-9 du code de la sécurité sociale mentionne bien le code LPPR 1185668 en expliquant en détail l'anomalie de facturation se rapportant à ce code pour chaque acte (nom de l'assuré, date de prescription, dénomination de l'acte, type d'anomalie, montant de l'indu) de sorte que la société, qui n'avait, d'ailleurs, jamais relevé l'erreur matérielle jusqu'à la réouverture des débats par la cour, a eu une connaissance exacte de la cause, de la nature et de l'étendue de son obligation.
Sur le fond, la société soutient que la caisse fait une interprétation erronée de la LPPR et que sa pratique correspond aux recommandations des observatoires des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques.
Le code LPPR 1185668 autorise la prise en charge d'une part, des produits suivants :
- accessoires nécessaires à l'utilisation d'une chambre à cathéter implantable ou d'un cathéter central tunnelisé
- perfusion, accessoires pour chambre à cathéter implantable ou cathéter central
- accessoires stériles non réutilisables pour pose de perfusion nécessaires à l'utilisation d'une chambre à cathéter implantable ou d'un cathéter central
Ces accessoires sont notamment : masque, champs, gants, calot, compresses, seringue, aiguille, adhésif transparent, prolongateur, robinet à 3 voies.
et, d'autre part, dans les conditions suivantes :
ils sont pris en charge dans la limite de trois attributions maximales par semaine, s'ils sont délivrés avec des aiguilles de type 2 mais sans limitation d'attribution en cas de délivrance avec des aiguilles de type 1.
Or, en l'espèce, il est constant que la société Homeperf a facturé des accessoires au delà de 3 attributions par semaine dans des cas d'utilisation d'aiguille de Huber de type 2.
Contrairement à ce que soutient la société Homeperf, le code LPPR 1185668 ne s'appliquait pas au branchement en lui-même de la perfusion ni à son débranchement qui font l'objet d'une indemnité forfaitaires sous le code LPPR 1185020 et 11610224 mais à la pose d'une aiguille de Huber dans la chambre à cathéter implantable et aux accessoires nécessaires à la pose de cette aiguille.
Le fait que la caisse nationale ait autorisé, à titre transitoire et de manière non rétroactive, à compter du 9 février 2012, la prise en charge d'un set accessoire lors de toute opération de branchement de perfusion pour se conformer à un avis de la haute autorité de santé démontre à contrario que la stricte interprétation par la caisse de la Gironde des dispositions du code LPPR 1185668 est bien fondée.
C'est donc à bon droit que le premier juge, par des motifs adoptés, ayant constaté que sur la période du 1er novembre 2008 au 31 octobre 2009, la société Homeperf avait facturé des sets accessoires au delà de la limite de trois par semaine dans le cadre de la pose d'une aiguille de Huber de type 2, en a déduit que cette facturation était non conforme aux prescriptions de la LPPR et justifiait la confirmation de la décision de la commission de recours amiable, peu important que la pratique de la société Homeperf soit conforme aux recommandations d'experts médicaux, lesquelles ne relèvent pas du pouvoir d'appréciation de la cour.
S'agissant de la méthode de liquidation des indus qui ne serait pas justifiée selon la société Homeperf, le tableau récapitulatif des anomalies relevées par la caisse est clair, complet et précis dans la mesure où il comporte le nom de l'assuré, la date de prescription, la date de facturation, le numéro de facture, la date de mandatement, le code LPP, la dénomination de l'acte, la quantité facturée, la quantité conforme, le code d'anomalie, la description de l'anomalie, le taux de remboursement, le montant remboursé et le total de l'indu.
L'anomalie codée 8-1 concerne une inadéquation entre le nombre d'aiguilles de Huber et le nombre d'accessoires de pose. Contrairement à ce que soutient la société, il n'est pas contestable que les accessoires de pose sont relatifs à une aiguille Huber de type 2 puisque seul ce modèle fait l'objet d'une restriction quant au nombre d'utilisations autorisées (trois par semaine). Ceci est clairement explicité dans le courrier de notification de l'indu qui sanctionne un dépassement du nombre d'accessoires de pose autorisé. Il s'ensuit que le montant de l'indu est justifié pour cette anomalie.
L'anomalie codée 8-2 concerne une inadéquation entre le nombre de forfaits d'accessoires facturés et le nombre de perfuseurs facturés. La société soutient que la LPPR ne permet pas de faire un lien entre le nombre de perfusion et le nombre d'accessoires utilisés. Ce lien n'est possible, selon elle, qu'avec le nombre d'aiguilles de type Huber 2 facturées. Mais dès lors que la caisse établit que les accessoires à usage unique sont pris en charge dans la limite d'un set par perfusion, que la perfusion sur chambre à cathéter implantable s'effectue avec une aiguille Huber type 2 et que le nombre d'accessoires à usage unique ne correspond pas à celui des aiguilles, il y a lieu de considérer que le montant de l'indu est justifié.
Le jugement sera, en conséquence, confirmé en toutes ses dispositions.
La société Homeperf, partie perdante, supportera la charge des dépens.
L'équité commande d'allouer la somme de 500 euros à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde.
PAR CES MOTIFS
La Cour,
confirme le jugement entrepris
y ajoutant
condamne la société Homeperf à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile
condamne la société Homeperf aux dépens.
Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
S. Déchamps E. Veyssière
