Pôle social - N° RG 23/00041 - N° Portalis DB22-W-B7H-RCVU
Copies certifiées conformes délivrées,
le :
à :
- M. [V] [H]
- CPAM DES YVELINES
N° de minute :
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
POLE SOCIAL
CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE
JUGEMENT RENDU LE LUNDI 22 AVRIL 2024
N° RG 23/00041 - N° Portalis DB22-W-B7H-RCVU
Code NAC : 88D
DEMANDEUR :
M. [V] [H]
[Adresse 1]
[Localité 3]
comparant en personne
DÉFENDEUR :
CPAM DES YVELINES
Département juridique
[Adresse 4]
[Localité 2]
représentée par M. [Y] [E] muni d’un pouvoir régulier
COMPOSITION DU TRIBUNAL :
Madame Bertille BISSON, Juge, statuant à juge unique après avoir reçu l’accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure, en application des dispositions de l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire.
Madame Audrey PERRAUDIN, adjointe administrative faisant fonction de greffière.
En présence de Madame Michelle ZOBO, greffière stagiaire.
DEBATS : A l’audience publique tenue le 18 Mars 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 22 Avril 2024.
Pôle social - N° RG 23/00041 - N° Portalis DB22-W-B7H-RCVU
EXPOSE DU LITIGE :
La Caisse primaire d'assurance-maladie des Yvelines (ci-après Caisse ou CPAM) a notifié à Monsieur [V] [H] un indu d'un montant de total de 6.390,17 euros, correspondant au règlement à tort des factures des lots 704, 707, 712 et 697 et ce, en l'absence de transmission des pièces justificatives dans les délais impartis.
La Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM des Yvelines a, par décision prise lors de sa séance en date du 25 aout 2022, confirmé le bien-fondé de l'indu.
Par requête déposée au greffe le 11 janvier 2023, Monsieur [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles, aux fins de contester cette décision.
A défaut de conciliation possible entre les parties, l'affaire a été retenue à l'audience du 18 mars 2024, le tribunal statuant à juge unique conformément à l'article L.218-1 du code de l'organisation judiciaire, après avoir reçu l'accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer cette affaire à une audience ultérieure, la liste des assesseurs du pôle social étant en cours de renouvellement et les anciens mandats expirés.
A cette audience, Monsieur [H], comparant en personne, soutient qu'il n'a jamais reçu la mise en demeure de la Caisse puisque celle-ci a été envoyée à une adresse erronée, qu'il avait pourtant adressé les pièces justificatives à la Caisse en les déposant directement auprès de celle-ci. Il ajoute que chaque semaine, dès qu’il est réglé par une caisse primaire, il lui dépose ces pièces de la même manière, communiquant au tribunal deux enveloppes pleines de tickets justifiant de son mode opératoire. Il demande dès lors l'annulation de l'indu.
En défense, la CPAM des Yvelines, représentée par son mandataire développe oralement ses conclusions demandant au Tribunal de
- dire bien-fondée les créances d'un montant de 6.390,17 euros dont Monsieur [H] est redevable envers la CPAM des Yvelines,
- condamner Monsieur [H] à payer à la CPAM des Yvelines la somme de 6.390,17 euros au titre de la restitution de l'indu ;
- le débouter de toutes ses demandes.
Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que le transporteur n’a pas transmis les justificatifs demandés dans les délais. Sur la mise en demeure, elle explique que Monsieur [H] en a eu connaissance puisqu’il a contesté les indus devant la CRA. Elle ajoute que Monsieur [H] ne conteste pas l’encaissement des montants.
Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures, par application de l'article 455 du code de procédure civile.
A l'issue de l'audience, l'affaire a été mise en délibéré au 22 avril 2024 par mise à disposition au greffe.
MOTIFS DE LA DÉCISION :
L'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale dispose :
L'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat.
(...)
En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.
L'article R.161-47 du code de la sécurité sociale précise :
I.-La transmission aux organismes servant les prestations de base de d'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies :
Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier.
1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est fixé au 10° et au 11° de l'article R.161-42 et qui est fixé à :
a) trois jours ouvrés en cas de paiement direct à l'assuré ;
b) huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais (...).
Ainsi, les dispositions du code de la sécurité sociale autorisent la caisse qui a remboursé les prestations après réception des documents électroniques à demander au prestataire de lui reverser ces prestations si les documents papier n'ont pas été transmis dans les délais. S’agissant d’une sanction, elle reste facultative.
En l'espèce, Monsieur [H] conteste l'indu d'un montant de 6.390,17 euros qui lui a été notifié par la CPAM des Yvelines pour absence de transmission dans les délais impartis des pièces justificatives.
A titre liminaire, il convient d’indiquer que même si la mise en demeure concernant l’un des indus avait été adressée au numéro 3 de la voie, alors même que Monsieur [H] habite au n°1, celui-ci avait parfaitement connaissance de ces indus puisqu’il les a lui-même contesté.
A l'appui de sa demande, Monsieur [H] soutient avoir adressé les pièces justificatives, et notamment les factures et tickets de caisse, en main-propre à la CPAM, dont il communique les copies au tribunal. Dès lors, ces justificatifs destinés à la CPAM existent puisque Monsieur [H], qui en avait effectué des copies, les verse aux débats. Il précise en outre, présentant deux enveloppes, qu’il procède toujours de la même manière pour déposer ces pièces auprès de la CPAM, en les pliant au sein d’enveloppes.
Pourtant, il convient de préciser d’une part, que la Caisse peut renoncer à la sanction prévue par les dispositions du code de la sécurité sociale qui n’a rien d’obligatoire (la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré.)
La CPAM de [Localité 5] ne fait pas autrement, annulant régulièrement des indus lorsque les pièces justificatives lui sont communiquées, même en cours de procédure, ce que le pôle social de [Localité 6] a pu constater à plusieurs reprises.
Cette annulation d’indu est d’autant plus justifiée lorsque la preuve est rapportée que les prestations ont été régulièrement réalisées et prises en charge par la caisse d’assurance maladie. La sanction infligée pour un simple retard dans l’envoi des documents, sachant qu’en réalité il s’agit surtout de problèmes liés à la poste ou à une organisation interne de distribution du courrier, revient à refuser de rémunérer le chauffeur de taxi pour les courses qu’il a effectuées en toute légitimité.
En tout état de cause, la production de l’ensemble des doubles de tickets et factures des lots en question, la production d’autres enveloppes qui démontrent que Monsieur [H] procède toujours de cette manière, en déposant les pièces directement à la CPAM, et enfin, l’absence de preuve d’envoi de courriers de relance l’informant qu’elle n’a pas reçu les pièces justificatives, de sorte qu’il n’a pas eu la possibilité de régulariser sa situation avant de recevoir la notification d’indu, couplé au fait qu’il résulte des documents versés au la CPAM s’est parfois trompée d’adresse en adressant ses courriers au transporteur, constituent un faisceau d’indices concordants permettant d’établir que Monsieur [H] avait bien adressé à la caisse les justificatifs dans les délais, quand bien même la caisse ne les aurait pas retrouvés.
Dès lors, l'indu sera annulé et la demande reconventionnelle en paiement formée par la CPAM des Yvelines sera rejetée.
La CPAM des Yvelines succombant à l'instance, elle sera tenue aux dépens.
PAR CES MOTIFS :
Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, en premier ressort et par jugement contradictoire mis à disposition au greffe le 22 avril 2024 :
Annule l'indu d'un montant de euros 6.390,17 euros notifié par la Caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines à Monsieur [V] [H], au titre du règlement des lots 697, 704, 707 et 712 ;
Déboute la CPAM 78 de sa demande reconventionnelle en paiement ;
Condamne la CPAM 78 aux entiers dépens.
Adjointe faisant fonction de greffièreLa Présidente
Madame Audrey PERRAUDINMadame Bertille BISSON
