AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTES
PÔLE SOCIAL
Jugement du 17 Mai 2024
N° RG 21/00988 - N° Portalis DBYS-W-B7F-LJ2D
Code affaire : 88D
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président: Dominique RICHARD
Assesseur: Frédéric FLEURY
Assesseur: Dragan JONOVIC
Greffier: Loïc TIGER
DÉBATS
Le tribunal judiciaire de Nantes, pôle social, réuni en audience publique au palais de justice à Nantes le 06 Février 2024.
JUGEMENT
Prononcé par Dominique RICHARD, par mise à disposition au Greffe le 17 Mai 2024.
Demanderesse :
Madame [O] [N]
[Adresse 1]
[Localité 2]
non comparante, ni représentée
Défenderesse :
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE (CPAM) DE LA LOIRE-ATLANTIQUE
Service contentieux
[Adresse 4]
[Localité 3]
représentée par Madame [M] [P], audiencière dûment mandatée
La Présidente et les assesseurs, après avoir entendu le SIX FEVRIER DEUX MIL VINGT QUATRE la partie présente en ses observations, l’ont avisée, de la date à laquelle le jugement serait prononcé, ont délibéré conformément à la loi et ont statué le DIX SEPT MAI DEUX MIL VINGT QUATRE, dans les termes suivants :
EXPOSÉ DU LITIGE
Madame [O] [N], bénéficiaire d’une pension d’invalidité et du Fonds Spécial d'Invalidité depuis 2009, s’est vue notifier par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Loire Atlantique le 10 aout 2020 un indu de 19 209,29 € correspondant au versement à tort du Fonds Spécial d'Invalidité du 1er mars 2015 au 29 février 2020 compte tenu de l'absence de déclaration de la pension militaire d'invalidité de réversion versée par la DRFIP depuis le 1er janvier 2011 suite au décès de son conjoint le 19 décembre 2010.
Madame [N] a demandé des délais de paiement et un échéancier a été mis en place.
Madame [N] s’est vue notifier le 7 avril 2021 une pénalité financière de 2000 euros sur le fondement de l’article R 147-11 1 ° du Code de la Sécurité sociale.
Une mise en demeure de régler cette dernière somme lui a été adressée le 1er juillet 2021 et Madame [N] a saisi le Pôle social le 11 octobre 2021 en demandant une remise gracieuse de l'indu expliquant qu'elle avait dépassé le délai de deux mois et qu'elle était dans l'incapacité de régler sa dette qu'elle reconnaissait.
La CPAM et Madame [N] ont été convoquées devant le pôle social à l’audience du 6 février 2024.
Madame [N] n'a pas comparu et n'a pas été représentée. Elle a signé l'accusé réception de la lettre de convocation.
Elle n'a pas fait connaître de moyens et demandes par écrit selon la procédure prévue par l’article R142-10-4 du code de la sécurité sociale.
La CPAM demande au tribunal de :
-lui décerner acte de ce qu’elle a appliqué les textes en vigueur,
-condamner Madame [N] à lui rembourser les sommes de :
-19 209,29 € au titre de l'indu soit 15 709,29 € après prise en compte des retenues sur prestations intervenues
-2000 € au titre de la pénalité financière,
-condamner Madame [N] à lui payer la somme de 100 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.
Pour un exposé complet des moyens et prétentions de la CPAM, il est expressément renvoyé à ses conclusions reçues le 31 janvier 2024 et à la note d'audience, conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile.
La décision a été mise en délibéré au 17 mai 2024.
MOTIFS DE LA DÉCISION
L’article L114-17-1 du Code de la sécurité sociale dans sa version alors en vigueur prévoit que :
I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au INK"https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797144&dateTexte=&categorieLien=cid"premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.
La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.
Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
V.- La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
VI.- Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VIII.- Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.
L’article R147-11 dans sa version applicable dispose que « Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés ».
Madame [N] ne soutient pas son recours de sorte qu'il n'y a pas lieu de statuer sur sa demande de remise gracieuse.
D'autre part ni l'indu du Fonds Spécial d'Invalidité ni la pénalité financière prononcée à ce titre ne sont contestés, Madame [N] ayant en outre signé une reconnaissance de dette le 5 aout 2023 pour la somme de 16 409,29 € restant alors dûe au titre de l'indu.
Par ailleurs la procédure prévue pour le prononcé d’une pénalité financière a été respectée et au regard du montant total de la somme que Madame [N] n’a pas déclarée, la pénalité prononcée, qui pouvait être comprise entre 342,80 € et 38 418,58 € apparaît proportionnée.
Il y a lieu par conséquent de faire droit à la demande reconventionnelle de la CPAM et de condamner Madame [N] à lui rembourser les sommes de 19 209,29 € au titre de l'indu soit 15 709,29 € après prise en compte des retenues sur prestations intervenues et 2000 € au titre de la pénalité financière.
Madame [N], qui succombe dans son recours, devra supporter les dépens de l’instance conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile comprenant les frais de signification de la contrainte.
Il serait en outre inéquitable de laisser à la charge de la CPAM ses frais irrépétibles. Madame [N] sera ainsi condamnée à lui payer la somme de 100 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal statuant publiquement, par jugement réputé contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe :
CONSTATE que Madame [O] [N] ne soutient pas son recours ;
CONDAMNE Madame [O] [N] à verser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Loire Atlantique les sommes de :
-19 209,29 € au titre de l'indu soit 15 709,29 € après prise en compte des retenues sur prestations intervenues,
-2000 € au titre de la pénalité financière ;
CONDAMNE Madame [O] [N] aux dépens de l’instance ;
CONDAMNE Madame [O] [N] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Loire Atlantique la somme de 100 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;
RAPPELLE que conformément aux dispositions des articles 34 et 538 du code de procédure civile et R211-3 du code de l'organisation judiciaire, les parties disposent d’un délai d'UN MOIS, à compter de la notification de la présente décision pour en INTERJETER APPEL ;
AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ par mise à disposition du jugement au greffe du tribunal le 17 mai 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par Dominique RICHARD, présidente, et par Loïc TIGER, greffier.
LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE
