MINUTE N° :
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON
POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
JUGEMENT DU :
MAGISTRAT :
ASSESSEURS :
DÉBATS :
PRONONCE :
AFFAIRE :
NUMÉRO R.G :
25 JUILLET 2024
Jérôme WITKOWSKI, président
Stéphanie DE MOURGUES, assesseur collège employeur
Guy PARISOT, assesseur collège salarié
Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHÉ, greffière
Tenus en audience publique le 27 mars 2024
Jugement contradictoire, rendu en premier ressort, dont le délibéré initialment prévu au 26 juin 2024 a été prorogé au 25 juillet 2024 par le même magistrat
Monsieur [H] [R] C/ CPAM DU RHONE
N° RG 24/00358 - N° Portalis DB2H-W-B7I-ZASO
DEMANDEUR
Monsieur [H] [R]
Demeurant [Adresse 1]
Représenté par Maître Christine CHEVAL, avocate au barreau de LYON
DÉFENDERESSE
CPAM DU RHONE
Située [Adresse 2]
Représentée par Madame [I] [S], munie d’un pouvoir
Notification le :
Une copie certifiée conforme à :
M. [H] [R]
CPAM DU RHONE
Me Christine CHEVAL, vestiaire : D584
Une copie revêtue de la formule exécutoire :
CPAM DU RHONE
Me Christine CHEVAL, vestiaire : D584
Une copie certifiée conforme au dossier
EXPOSE DU LITIGE
Monsieur [H] [R] a été victime d'un accident de travail le 8 avril 2009.
Par courrier du 11 avril 2016, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a notifié à l'assuré la consolidation de son état de santé à compter du 29 mai 2016, mettant un terme à la prise en charge des arrêts de travail au titre de la législation professionnelle.
Par courrier du 10 août 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a notifié à l'assuré la décision rectificative d'attribution d'une rente d'incapacité à compter du 30 mai 2016 sur la base d'un taux d'incapacité permanente partielle de 15 %.
Monsieur [H] [R] a contesté la date de consolidation fixée par le service médical de la caisse et sollicité l'organisation d'une expertise technique qui, suite aux recours formés par l'assuré, a finalement été organisée le 28 février 2018.
Par courrier du 21 mars 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a notifié à monsieur [H] [R] les conclusions de l'expertise technique, selon lesquelles son état de santé ne pouvait pas être considéré consolidé à la date du 29 mai 2016, mais que la consolidation devait être fixée à la date de l'expertise, soit le 28 février 2018.
Par courrier du 5 avril 2018, la caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône a notifié à l'assuré un indu de 2349,75 euros au titre de la rente d'incapacité permanente perçue à tort du 30 mai 2016 au 15 février 2018.
Par courrier du 5 juin 2018, Monsieur [H] [R], par la voie de son conseil, a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône afin de contester le bien-fondé de cet indu. La commission n'a pas notifié sa décision dans le délai imparti de deux mois, rejetant implicitement ce recours amiable.
Par lettre recommandée du 23 août 2018, réceptionné par le greffe le 24 août 2018, monsieur [H] [R] a donc saisi du litige le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon, devenu pôle social du tribunal judiciaire de Lyon.
Le 1er octobre 2019, la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône a explicitement confirmé le bien-fondé de l'indu contesté.
L'affaire initialement enregistrée sous le RG n° 18/01935 a été radiée le 27 octobre 2021 et réinscrite au rôle sur la demande de monsieur [H] [R] en date du 23 octobre 2023, réceptionnée le 26 octobre 2023, sous le RG n° 24/00358.
Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l'audience du 27 mars 2024, monsieur [H] [R] demande au tribunal de :
- Annuler la décision de la caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône en date du 5 avril 2018, ce qui doit être analysé en une demande d'annulation de l'indu de 2349,75 euros réclamé ;
- Condamner la caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône à lui régler les indemnités journalières d'accident du travail dues sur la période du 16 octobre 2017 au 28 février 2018, sous astreinte de 1 % du montant des sommes non payées par jour de retard à compter du 29 mars 2018 ;
- Condamner la caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône à lui régler la rente d'incapacité permanente due à compter du 16 mai 2018, sous astreinte de 1 % du montant des sommes non payées par jour de retard à partir du huitième jour de leur échéance ;
- Condamner l'organisme à lui payer la somme de 2000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;
- Ordonner la compensation entre les créances réciproques ;
- Prononcer l'exécution provisoire du jugement à intervenir.
Monsieur [H] [R] précise oralement lors de l'audience que la demande figurant dans ses écritures, tendant à la prise en charge au titre de la législation professionnelle des frais d'hospitalisation non remboursés, n'est pas maintenue dans le cadre de la présente instance et qu'elle est intégrée dans un autre recours en responsabilité formé à l'encontre la caisse.
Concernant l'indu de rente d'incapacité permanente, monsieur [H] [R] ne conteste pas que, sur le principe, il doit restituer les sommes versées à ce titre sur la période du 30 mai 2016 au 15 février 2018, compte tenu du report de sa consolidation. Il conteste cependant avoir perçu les sommes réclamées, soulignant que la caisse primaire ne justifie pas du versement effectif de celles-ci. Il ajoute que, vu le montant mentionné dans la décision attributive de rente du 10 août 2017, soit 1375,24 euros brut par an, le montant qui lui a été versé ne saurait excéder 2120,16 euros brut pour une période de 18 mois et demi.
Concernant sa demande reconventionnelle en paiement d'indemnités journalières pour la période du 16 octobre 2017 au 28 février 2018, monsieur [H] [R] indique que contrairement à ce que soutient la caisse, il justifie des arrêts de travail prescrits au cours de cette période.
Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l'audience du 27 mars 2024, la CPAM du Rhône demande au tribunal de confirmer l'indu de rente d'incapacité permanente, de condamner en conséquence monsieur [H] [R] à lui payer la somme de 2 349,73 euros et de débouter monsieur [H] [R] du surplus de ses demandes.
La caisse fonde sa demande de restitution de l'indu sur les dispositions de l'article 1302 du Code civil et soutient qu'elle a réglé à tort la somme de 2349,73 euros à l'assuré en huit versements effectués entre le 28 novembre 2016 et le 13 février 2018.
Sur les autres demandes formées par monsieur [H] [R], la caisse conclut à leur irrecevabilité, faisant observer que l'assuré n'a pas saisi préalablement la commission de recours amiable de ces demandes.
S'agissant de la demande formée par l'assuré au titre des indemnités journalières pour la période du 16 octobre 2017 au 28 février 2018, la caisse indique que celui-ci a transmis des arrêts de travail jusqu'au 15 octobre 2017, puis un certificat médical de prolongation pour la période du 29 octobre 2017 au 18 janvier 2018, transmis tardivement le 6 novembre 2017. Elle explique que pour déterminer le montant des indemnités journalières dues entre le 29 octobre 2017 et le 18 janvier 2018, elle a sollicité l'assuré afin de connaître sa situation pour la période du 16 octobre au 28 octobre 2017 mais que celui-ci n'ayant pas donné suite, elle n'a pas été mise en mesure de régulariser sa situation.
S'agissant de la demande formée par l'assuré au titre de la rente d'incapacité permanente due à compter du 16 mai 2018, elle soutient que celle-ci a fait l'objet de règlements trimestriels réguliers depuis le 11 mai 2018.
Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DECISION
1. Sur la contestation de l'indu de rente d'incapacité permanente pour la période du 29 mai 2016 au 28 février 2018
Selon l'article 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.
Selon l'article 1302 du code civil, tout paiement suppose une dette. Ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.
Selon l'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, en cas de versement indu d'une prestation, (…) l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré.
En l'espèce, les parties s'accordent pour considérer que suite au report de la consolidation de monsieur [H] [R], celui-ci doit restituer les sommes versées au titre de la rente d'incapacité permanente du 30 mai 2016 (date de consolidation contestée) au 15 février 2018 (nouvelle date de consolidation fixée par l'expert).
Toutefois, monsieur [H] [R] contestant le versement effectif sur son compte bancaire des sommes réclamées par la caisse, il appartient à l'organisme de justifier des paiements effectués et dont elle sollicite désormais le remboursement.
La caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône verse aux débats un décompte extrait d'un logiciel de gestion des prestations (pièce n° 5), duquel il résulte que plusieurs règlements ont été effectués d'un montant de :
- 289,46 euros le 28 novembre 2016 ;
- 342,78 euros le 28 novembre 2016 ;
- 342,79 euros le 13 février 2017 ;
- 171,39 euros le 11 mai 2017 ;
- 171,90 euros le 11 mai 2017 ;
- 343,81 euros le 11 août 2017 ;
- 343,81 euros le 21 août 2017 ;
- 343,81 euros le 13 novembre 2017 ;
Ce décompte probant de la caisse précise notamment les références IBAN du compte bancaire sur lequel les versements ont été effectués, dont monsieur [H] [R] ne conteste pas être le titulaire. En outre, celui-ci n'offre pas au tribunal de consulter les relevés dudit compte bancaire sur les périodes considérées, permettant éventuellement de constater que les virements ainsi justifiés par la caisse n'ont pas été crédités sur le compte désigné.
En outre, la caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône verse aux débats la décision attributive d'une rente d'incapacité permanente en date du 10 août 2017, prévoyant le versement d'une rente annuelle brute d'un montant de 1375,24 euros, payable chaque trimestre à compter du 16 des mois de février, mai, août et novembre par échéance de 343,81 euros.
Le tribunal relève que sur cette décision, il est également indiqué que pour la période antérieure du 30 mai 2016 au 15 août 2017, il est dû à l'assuré la somme de 1662,13 euros, montant " déjà servi ", ce qui signifie qu'aucun arriéré n'est à régler. Or, monsieur [H] [R] ne justifie d'aucune contestation élevée à l'occasion de cette notification, ce qui conforte l'hypothèse selon laquelle la rente d'incapacité permanente lui était effectivement versée.
En conséquence, le tribunal considère que la caisse primaire d'assurance-maladie justifie valablement des divers règlements de rente qu'elle affirme avoir effectués par un décompte suffisamment probant et comportant des éléments suffisamment précis pour permettre à l'assuré d'apporter la preuve du contraire, ce qu'il ne fait pas.
Enfin, s'agissant de la prétendue incohérence du montant de l'indu réclamé, le tribunal relève que le montant de la rente annuelle brute s'élève à 1375,24 euros, soit pour la période du 30 mai 2016 au 15 février 2018 (correspondant à 20,5 mois et non 18,5 mois comme indiqué par erreur par l'assuré), un montant total de 2.349,36 euros bruts (1375,24 / 12 x 20,5), ce qui est parfaitement cohérent, à quelques centimes près, avec la somme réclamée par la caisse.
En conséquence, l'indu est caractérisé et il y a donc lieu de condamner monsieur [H] [R] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 2.349,75 euros au titre de la rente d'incapacité permanente partielle perçue à tort du 30 mai 2016 au 15 février 2018.
2. Sur les autres demandes de monsieur [H] [R]
2.1. Sur la recevabilité des demandes de monsieur [H] [R]
En application de l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, les réclamations formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme.
L'étendue de la saisine de la commission de recours amiable d'un organisme de sécurité sociale se détermine au regard du contenu de la lettre de réclamation et non de celui de la décision ultérieure de cette commission (Cass. 2ème civ., 12 mars 2020, n° 19-13422).
La saisine préalable de la commission est obligatoire. À défaut, le recours est frappé d'une fin de non-recevoir, dont le caractère d'ordre public impose au juge, le cas échéant, de la relever d'office.
En l'espèce, le tribunal constate qu'aux termes de la saisine de la commission de recours amiable formée par monsieur [H] [R] le 5 juin 2018 à l'encontre de l'indu de rente d'incapacité permanente, celui-ci a saisi également ladite commission d'une demande de réexamen global de son dossier et plus particulièrement :
- D'une demande de règlement des indemnités journalières qu'il estime lui être dues du 16 octobre 2017 au 28 février 2018 ;
- D'une demande de prise en charge des frais d'hospitalisation non remboursés au titre de la législation professionnelle ;
- D'une demande de compensation entre les créances réciproques des parties.
Le tribunal observe que dans sa décision du 1er octobre 2019, la commission de recours amiable, statuant tardivement par une décision explicite, s'est contentée de statuer sur la seule contestation de l'indu de rente d'incapacité permanente.
Pour autant, le tribunal est valablement saisi de la demande de règlement des indemnités journalières dues du 16 octobre 2017 au 28 février 2018, quand bien même la commission de recours amiable n'a pas estimé nécessaire d'y répondre.
Seule la demande du requérant, tendant à condamner la caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône à lui payer les rentes d'incapacité permanente dues à compter du 16 mai 2018, sous astreinte de 1 % du montant des sommes non payées par jour de retard à partir du 8e jour de leur échéance, sera donc déclarée irrecevable, faute pour le requérant d'avoir formé un recours préalable obligatoire sur ce chef de demande.
2.2. Sur la demande de règlement des indemnités journalières du 16 octobre 2017 au 28 février 2018
Selon l'article L.433-1 du code de la sécurité sociale, une indemnité journalière est payée par la caisse primaire à la victime d'un risque professionnel, à partir du premier jour qui suit l'arrêt de travail consécutif à l'accident sans distinction entre les jours ouvrables et les dimanches et jours fériés, pendant toute la période d'incapacité de travail qui précède sur la guérison complète, soit la consolidation de la blessure ou le décès, ainsi que dans le cas de rechute ou d'aggravation prévue à l'article L.433-2 du même code.
L'article R.433-13 du code de la sécurité sociale précise que cette indemnité journalière est mise en paiement par la caisse primaire d'assurance-maladie dès la réception de tout certificat médical attestant la nécessité d'arrêt de travail.
Selon l'article R.433-7 du code de la sécurité sociale, lorsque l'aggravation de la lésion entraîne pour la victime une nouvelle incapacité temporaire, l'indemnité journalière est calculée sur la base du salaire journalier de la période de référence qui précède immédiatement l'arrêt du travail causé par cette aggravation. Si la date de guérison ou de consolidation n'a pas été fixée, cette indemnité est portée à 80 % du salaire ainsi déterminé à partir du 29e jour d'arrêt de travail, compte tenu de la durée de la première interruption de travail consécutive à l'accident. En aucun cas, l'indemnité journalière allouée conformément aux dispositions du présent article ne peut être inférieure à celle correspondant respectivement à 60 ou à 80 % du salaire, perçue au cours de la première interruption de travail, compte tenu, le cas échéant, de la révision opérée conformément aux dispositions du 3e alinéa de l'article L. 432-2.
En l'espèce, les indemnités journalières ont été réglées à monsieur [H] [R] jusqu'au 15 octobre 2017, de sorte que le litige est circonscrit aux indemnités journalières éventuellement dues à compter du 16 octobre 2017 jusqu'à la date de consolidation reportée au 28 février 2018.
Pour cette période, la caisse reconnaît disposer de certificats médicaux de prolongation d'arrêt travail pour la période du 29 octobre 2017 jusqu'au 18 janvier 2018.
S'agissant de la période du 16 octobre 2017 au 28 octobre 2017, puis celle du 19 janvier 2018 au 28 février 2018, la caisse indique ne pas avoir réceptionné les certificats de prolongation d'arrêt travail, tandis que l'assuré prétend les avoir transmis comme à son habitude, sans toutefois pouvoir le démontrer. Ce dernier transmet néanmoins au cours des débats un certificat de prolongation d'arrêt de travail du 18 février 2018 au 25 mai 2018 (pièce n° 10), couvrant donc la période du 18 février au 28 février 2018, date de consolidation marquant la fin du droit aux indemnités journalières.
En conséquence, sur l'intégralité de la période litigieuse, seules les périodes courant du 16 octobre 2017 au 28 octobre 2017 et du 19 janvier 2018 au 17 février 2018 ne sont pas couvertes par un certificat médical de prolongation d'arrêt de travail.
La caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône a néanmoins bloqué le règlement des indemnités journalières sur l'intégralité de la période litigieuse, alors que les périodes pour lesquelles l'assuré justifie d'un certificat d'arrêt de travail devaient être mises en paiement en application de l'article R.433-13 du code de la sécurité sociale précité.
Le motif invoqué par la caisse, tiré de la méconnaissance de la situation de l'assuré au cours des deux (courtes) périodes pour lesquelles l'arrêt de travail n'est pas documenté, ne l'empêchait nullement de mettre en paiement les autres périodes pour lesquelles l'arrêt de travail était justifié, dans la mesure où, en tout état de cause et en application du régime de faveur institué par l'article R.433-7 du code de la sécurité sociale, " en aucun cas, l'indemnité journalière allouée (…) ne peut être inférieure à celle correspondant respectivement à 60 ou à 80 % du salaire, perçue au cours de la première interruption de travail(…) ".
Le tribunal constate d’ailleurs que le montant de l’indemnité journalière est demeuré inchangé, à 19,53 euros (correspondant à 80% du salaire), tout au long de la prise en charge qui a duré plusieurs années.
En conséquence, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône sera condamnée à payer à monsieur [H] [R] les indemnités journalières dues au titre de la législation professionnelle du 29 octobre 2017 au 18 janvier 2018, puis du 18 février 2018 au 28 février 2018.
Il n'y a toutefois pas lieu d'assortir cette condamnation d'une astreinte à ce stade.
2.3. Sur la demande de compensation
Selon l'article 1348 du Code civil, la compensation peut être prononcée en justice, même si l'une des obligations, quoique certaine, n'est pas encore liquide ou exigible. À moins qu'il n'en soit décidé autrement, la compensation produit alors ses effets à la date de la décision.
Selon l'article 1348-1 du même code, le juge ne peut refuser la compensation de dettes connexes au seul motif que l'une des obligations ne serait pas liquide ou exigible. Dans ce cas, la compensation est réputée s'être produite toujours de l'exigibilité de la première d'entre elles.
En l'espèce, il résulte des développements précédents que monsieur [H] [R] et la caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône sont redevables l'un envers l'autre de dettes portant sur des prestations sociales indûment servies (s'agissant de l'indu de rente d'incapacité permanente) ou à servir (s'agissant des indemnités journalières) au titre d'une même période, ce qui établit un lien de connexité entre elles.
En conséquence, il y a lieu de faire droit à la demande de compensation des dettes connexes réciproques.
3. Sur les mesures de fin de jugement
S'agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l'exécution provisoire est facultative, en application de l'article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale.
Compte tenu des circonstances de l'espèce et de l'ancienneté du litige, le tribunal ordonne l'exécution provisoire du présent jugement.
La demande formée par monsieur [H] [R] au titre de l'article 700 du code de procédure civile sera rejetée.
Monsieur [H] [R] sera condamné aux dépens de l'instance.
PAR CES MOTIFS
Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et rendu en premier ressort ,
CONDAMNE monsieur [H] [R] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 2.349,75 euros au titre de la rente d'incapacité permanente partielle perçue à tort du 30 mai 2016 au 15 février 2018 ;
DÉCLARE irrecevable la demande formée par monsieur [H] [R] tendant à condamner la caisse primaire d'assurance-maladie du Rhône à lui payer les rentes d'incapacité permanente dues à compter du 16 mai 2018, sous astreinte de 1 % du montant des sommes non payées par jour de retard à partir du 8ème jour de leur échéance ;
DÉCLARE les autres demandes formées par monsieur [H] [R] recevables ;
CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à payer à monsieur [H] [R] les indemnités journalières dues au titre de la législation professionnelle du 29 octobre 2017 au 18 janvier 2018, puis du 18 février 2018 au 28 février 2018 ;
ORDONNE la compensation des dettes connexes susvisées ;
DÉBOUTE monsieur [H] [R] de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
CONDAMNE monsieur [H] [R] aux dépens de l'instance ;
DÉBOUTE monsieur [H] [R] du surplus de ses demandes ;
ORDONNE l'exécution provisoire de la décision.
Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 25 juillet 2024, et signé par le président et la greffière.
LA GREFFIERE LE PRESIDENT
A. GAUTHÉ J. WITKOWSKI
