CIV. 2
MY1
COUR DE CASSATION
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Audience publique du 25 janvier 2018
Rejet non spécialement motivé
M. PRÉTOT, conseiller doyen
faisant fonction de président
Décision n° 10068 F
Pourvoi n° W 17-10.943
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu la décision suivante :
Vu le pourvoi formé par la société Polyclinique Priollet Courlancy, société anonyme, dont le siège est [...] ,
contre l'arrêt rendu le 16 novembre 2016 par la cour d'appel de Reims (chambre sociale), dans le litige l'opposant :
1°/ à la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne, dont le siège est [...] ,
2°/ au ministre chargé de la sécurité, domicilié [...] ,
défendeurs à la cassation ;
Vu la communication faite au procureur général ;
LA COUR, en l'audience publique du 13 décembre 2017, où étaient présents : M. Prétot, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Le Fischer, conseiller référendaire rapporteur, M. Cadiot, conseiller, Mme Parchemal, greffier de chambre ;
Vu les observations écrites de la SCP Piwnica et Molinié, avocat de la société Polyclinique Priollet Courlancy, de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne ;
Sur le rapport de Mme Le Fischer, conseiller référendaire, l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Vu l'article 1014 du code de procédure civile ;
Attendu que les moyens de cassation annexés, qui sont invoqués à l'encontre de la décision attaquée, ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
Qu'il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée ;
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la société Polyclinique Priollet Courlancy aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette sa demande et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne la somme de 3 000 euros ;
Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, prononcé par le président en son audience publique du vingt-cinq janvier deux mille dix-huit, et signé par M. Prétot conseiller doyen faisant fonction de président, et par Mme Szirek, greffier de chambre, qui a assisté au prononcé de la décision. MOYENS ANNEXES à la présente décision
Moyens produits par la SCP Piwnica et Molinié, avocat aux Conseils, pour la société Polyclinique Priollet Courlancy.
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Il est reproché à l'arrêt infirmatif attaqué d'avoir jugé régulières les opérations de contrôle, et d'avoir condamné la Polyclinique Priollet Courlancy à payer à la CPAM de la Marne la somme de 21 779,14 € ;
AUX MOTIFS QUE, sur les courriers préalables à la réalisation des opérations de contrôle, la polyclinique vient faire grief à l'agence régionale de l'hospitalisation de n'avoir pas mentionné la date de début des opérations de contrôle dans sa lettre en date du 17 octobre 2008 détaillant des activités objet du contrôle, indiquant les noms des médecins contrôleurs, et précisant la période sur laquelle portera le contrôle ; QUE s'il résulte du texte susdit l'obligation pour l'agence régionale de santé d'informer l'établissement de santé de la date à laquelle commence le contrôle, il importe peu que cette date figure dans l'avis initial de contrôle ou dans un avis ultérieur ; QU'à cet égard, les deux courriers adressés à la polyclinique les 31 octobre 2008, puis le 12 novembre 2008 ont informé son destinataire de la date de début du contrôle, à savoir le 8 novembre 2008, puis le 9 décembre suivant ; QU'en outre, c'est à tort que la polyclinique, en avançant que ces deux derniers courriers ne font apparaître aucune concertation avec l'établissement, entend en voir déduite l'irrégularité de la procédure de contrôle ultérieure ; QU'en effet, le texte plus haut cité n'impose aux médecins chargés du contrôle aucune obligation de concertation préalable avec l'établissement contrôlé quant à la détermination de la date de début des opérations de contrôle ;
QUE sur les opérations de contrôle avant notification du rapport de contrôle, la polyclinique vient ensuite faire grief à l'organe de contrôle de ne pas avoir respecté les engagements explicites relatifs aux modalités des contrôles réalisés sur le fondement de l'article L. 132-22-18 du code de la sécurité sociale, diffusés à tous les acteurs concernés en septembre 2008, soit avant l'engagement du contrôle ; QUE plus particulièrement, elle fait observer qu'aux termes de cette charte, l'établissement contrôlé doit pouvoir disposer dès la fin du contrôle, et avant même que lui soit adressé le rapport de contrôle par les médecins inspecteurs, des fiches argumentaires, afin d'être en mesure, dans le cadre des observations qu'elle est invitée à formuler à la suite de la notification du rapport de contrôle, de contre-argumenter, pour chaque dossier examiné, les griefs avancés par les médecins inspecteurs ; QUE la polyclinique observe qu'à l'issue du contrôle, non seulement les fiches argumentaires ne lui ont pas été remises, mais encore que cette remise lui a été refusée malgré sa demande expresse en ce sens ; QU'elle soutient qu'à la réception du rapport de contrôle le 26 décembre 2008, elle n'avait toujours pas été rendue destinataire des fiches argumentaires ; QU'elle rappelle que ce n'est que par courrier en date du 8 janvier 2009, reçu le 12 janvier suivant, soit après l'expiration du délai de 15 jours qui lui avait été imparti pour formuler des observations, qu'elle a reçu une partie de ces fiches ; QUE la polyclinique en déduit donc une violation du principe du contradictoire, en faisant valoir avoir été privée de la possibilité de présenter des observations substantielles, au vu du caractère laconique du rapport de contrôle ; QU'il résulte de l'article L. 162-22-17 du code de la sécurité sociale que les modalités de contrôle par les agences régionales de santé, de l'exécution des obligations législatives, réglementaires, ou contractuelles s'imposant aux établissements de santé, sont exclusivement déterminées par décret en Conseil d'État ; QU'alors que la charte susdite se trouve dépourvue de tout caractère réglementaire, l'éventuel défaut de conformation des organes de contrôles, aux recommandations, méthodes, et modalités de contrôles préconisées dans la charte, n'est pas de nature à emporter une quelconque violation des droits de la défense ; QU'au surplus, il résulte des énonciations du rapport de contrôle du 16 décembre 2008 la réalisation d'une concertation avec le médecin du département d'information médicale de la polyclinique le 11 décembre 2008, au cours de laquelle ce préposé de l'établissement de santé contrôlé a signé toutes les fiches argumentaires en anomalie, en y faisant état de son désaccord éventuel ; QUE ce rapport de contrôle mentionne également la tenue le 11 décembre 2008 d'un entretien de restitution en présence du directeur de l'établissement, du médecin du département d'information médicale, et du président du comité médical d'établissement ; QUE l'accomplissement de ces diligences caractérise en tous points la mise en oeuvre dans sa plénitude du principe du contradictoire, ayant permis à l'établissement d'être avisé de l'intégralité des anomalies retenues par les organes de contrôle, et d'avoir ainsi été mis en mesure, pour chaque anomalie évoquée, de faire valoir de manière détaillée ses propres observations ;
1- ALORS QUE l'Agence régionale de l'hospitalisation doit informer l'établissement qu'elle entend contrôler en application de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale de la date à laquelle commencera ce contrôle dès l'avis initial qui lui en est donné ; que la cour d'appel ne pouvait donc, dès lors, juger que l'établissement pouvait être informé de la date du contrôle postérieurement à cet avis ; qu'elle a ainsi violé l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale ;
2- ALORS QUE nonobstant le caractère non-obligatoire de la « charte des engagements » souscrite par l'Assurance maladie, l'Agence régionale de l'hospitalisation est tenue de mettre l'établissement contrôlé en mesure de se défendre utilement ; qu'elle doit ainsi, notamment, tenir à sa disposition et lui communiquer à la première demande, les fiches argumentaires signées, lors de la réunion de concertation, par le médecin contrôleur et celui de l'établissement ; qu'en jugeant le contraire, la cour d'appel a violé l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à l'espèce, ensemble du principe de la contradiction.
DEUXIEME MOYEN DE CASSATION :
Il est reproché à l'arrêt infirmatif attaqué d'avoir jugé régulières les opérations de contrôle, la mise en demeure adressée par la CPAM de la Marne à la Polyclinique Priollet Courlancy, à hauteur de 21 779,14 €, ainsi que l'indu correspondant, et d'avoir condamné la Polyclinique à payer cette somme à la CPAM ;
AUX MOTIFS QUE la polyclinique vient faire grief à la mise en demeure qui lui a été adressée le 2 février 2010 de ne pas respecter l'obligation imposée par l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, de mentionner la cause, la nature, le montant des indus et la date de leur versement ; QU'elle avance que cette mise en demeure, par la seule référence à la notification d'indus et au rapport de contrôle, ne lui permet pas de vérifier, pour chacune des créances alléguées par la caisse, la concordance entre celles portées dans la notification d'indus, et celles figurant dans la mise en demeure ; QU'elle estime qu'en l'absence de jonction d'un tableau des créances, il échet que la mise en demeure comporte l'ensemble des éléments constitutifs réclamés par la caisse, et ce sans pouvoir valablement renvoyer à la notification d'indus, qui comporterait pour sa part le tableau des créances, étant de surcroît observé l'absence de référence explicite par la mise en demeure, au tableau de créances annexé à la notification d'indus ; QUE la polyclinique fait observer que l'éventuelle satisfaction des opérations de contrôle et du rapport y afférent au principe du contradictoire ne lui permet pas d'identifier chacune des créances en cause, puisque les dossiers médicaux ont été anonymisés, et que le rapport de contrôle ne comporte aucun élément portant sur le montant des indus ; QU'elle relève l'absence de mention des dates des versements indus selon la caisse ; QUE cependant, le tableau récapitulatif annexé à la notification d'indus mentionne : - le numéro de fiche OGC ; - le sexe de la personne concernée ; - le régime de l'assurance maladie ; - les dates d'entrée et de sortie ; - le groupe homogène de séjour initial, et le groupe homogène de séjour final ; - les faits reprochés ; - le montant du séjour avant contrôle, et celui-ci après contrôle ; - le montant de l'indu, et sa date de notification ; QUE, aussi, alors que le tableau annexé à la notification d'indus comportait, de l'aveu même de l'intimée dans ses écritures, toutes les précisions utiles quant à la période à laquelle il se rapporte, l'identification de chacun des actes litigieux, le montant initial de facturation, et le montant de l'indu pris dossier par dossier, permettant ainsi d'en retrouver le mandatement, et alors qu'il résulte de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale que les indus portés dans la mise en demeure ne peuvent être que ceux énoncés dans la notification d'indus, la polyclinique a ainsi vu porter à sa connaissance tous les éléments lui permettant de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer les indus notifié ;
QUE la polyclinique vient faire grief à la mise en demeure de ne pas comporter le motif ayant amené la caisse à rejeter les observations qu'elle avait faites à la suite de la notification d'indus. QUE selon l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la mise en demeure adressée à l'établissement de santé par l'organisme d'assurance maladie comporte notamment le motif ayant conduit le cas échéant à rejeter totalement ou partiellement les observations de l'établissement de santé, faisant suite à la notification de payer qui lui a été adressée initialement ; QUE la mise en demeure du 2 février 2010 avise son destinataire que l'analyse de ses observations écrites du 5 janvier 2010 ne permet pas de modifier le montant de l'indu retenu ; QUE de fait, il y a lieu d'observer que les observations écrites de la polyclinique, se bornant à déplorer l'absence de transmission des fiches argumentaires, et formulées non pas dossier par dossier, mais en termes généraux, sont semblables à celles déjà annexées au rapport de contrôle, et à celles adressées à l'organe de contrôle le 17 décembre 2008, de sorte qu'elles ne comportaient aucun élément nouveau ; QUE c'est dès lors de manière suffisamment motivée, que par la seule référence aux observations de l'établissement en date du 5 janvier 2010, et en répliquant que celles-ci ne permettaient pas de modifier son analyse sur le montant des indus, la caisse a pleinement satisfait à l'exigence de motivation des raisons ayant conduit à rejeter les observations de l'établissement de santé, prévue par l'article plus haut cité ;
1- ALORS QUE la notification de payer précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; qu'il revenait dès lors à la caisse de mentionner ces dates ; que la cour d'appel, qui a constaté que la notification ne précisait pas les dates des versements indus, n'a pas tiré les conséquences légales de sa décision au regard de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la cause ;
2- ALORS QUE celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver ; que l'obligation de rembourser la caisse pour des versements indus suppose que celle-ci établisse, au préalable, la réalité des versements qu'elle aurait effectués ; que la cour d'appel, qui s'est bornée à considérer que la clinique disposait d'éléments suffisants pour identifier elle-même les versements qui lui avaient été faits et dont le remboursement était demandé, a inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315, devenu 1353, du code civil ;
3- ALORS QUE la mise en demeure adressée à l'établissement de santé par l'organisme d'assurance maladie comporte notamment le motif ayant conduit le cas échéant à rejeter totalement ou partiellement les observations de l'établissement de santé ; que cette motivation doit porter sur les observations relatives tant au fond qu'à la forme du contrôle ; que la cour d'appel relève que « les observations écrites de la polyclinique, se bornent à déplorer l'absence de transmission des fiches argumentaires
» ; que cette observation relative à la régularité du contrôle, constituait une observation dont le rejet devait être motivé ; qu'en considérant néanmoins que la mise en demeure, qui ne comportait aucun motif relatif à la procédure de contrôle, était suffisamment motivée, la cour d'appel a violé l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à la cause.
TROISIEME MOYEN DE CASSATION :
Il est reproché à l'arrêt infirmatif attaqué d'avoir condamné la Polyclinique à payer à la CPAM de la Marne la somme de 21 779,14 € ;
AUX MOTIFS QUE la polyclinique, vient faire grief à la caisse d'avoir considéré comme des prestations non justifiées médicalement au regard des conditions fixées par l'arrêté du 5 mars 2006, modifié par l'arrêté du 25 août 2006, et par celui du 27 février 2007, pour la facturation de prestations réalisées en structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire ; - les dossiers relatifs, à la réalisation d'endoscopies urinaires (GHS 9600), correspondant aux OGC 15, 18, 21, 22, et 23, pour un montant global de 381,90 euros ; - les dossiers relatifs aux installations endo-vésicales (GHS 8298), correspondant aux OGC 24, 25, 26, 27, 28, 29, 37, 39 et 41, pout un montant global de 1 918,62 euros ; QU'elle considère que dans le cadre d'un contrôle de tarification objet du présent litige, il n'appartient pas à la caisse de porter une appréciation sur une décision de nature strictement médicale, relevant du pouvoir d'appréciation du seul médecin ; QU'elle estime qu'au regard des règles de facturation instituées par les textes réglementaires plus haut cités, imposant : - l'admission d'un patient au sein d'une structure alternative à l'hospitalisation dûment autorisée ; - la mobilisation d'une place tout au long de la prise en charge du patient ; - le recours à un plateau technique spécifique ou la mobilisation d'une équipe pluridisciplinaire, dont la coordination est assurée par un médecin, il ne ressort en aucune façon du rapport de contrôle que l'une quelconque de ces conditions était défaillante ; QUE la polyclinique remarque qu'alors que l'adéquation d'une prise en charge en structure de jour peut résulter de la nature de l'acte, de sa complexité, des risques encourus du fait de sa réalisation, ou de la nécessité d'assurer une surveillance, justifiant ainsi une prise en charge en environnement de type hospitalier, la caisse ne démontre pas en quoi, pour chaque patient concerné, la nature des actes réalisés, leur degré de complexité, ou la surveillance en résultant ne justifiaient pas une telle prise en charge ; QU'elle considère qu'à cet égard, la caisse ne peut valablement pas s'appuyer sur le rapport des médecins inspecteurs, rédigé en termes généraux, et ne comprenant aucune description technique des actes réalisés, ni des critères attestant de la simplicité de leur réalisation ou justifiant de l'absence de nécessité d'une surveillance particulière ; QUE s'agissant plus spécifiquement des instillations endo-vésicales, elle avance qu'il s'agit d'actes médicaux qui ne peuvent pas être réalisés au titre des soins de ville, eu égard à leur objet, la substance chimique y afférent, les conditions d'asepsies indiquées, le process à mettre en oeuvre, et les risques encourus par le patient ; QU'elle se prévaut notamment des indications du dictionnaire médical Vidal, d'une notice de l'agence nationale de sécurité du médicament le confirmant à son sens, ainsi que d'un document émanant de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, reconnaissant selon elle que la facturation d'un groupe homogène de séjour était justifiée pour les instillations endo-vésicales utilisant l'un des produits relatifs à cet acte médical ; QU'elle considère donc que pour cette catégorie d'actes, la caisse échoue une fois encore à démontrer leur caractère injustifié ; QUE cependant, il résulte de l'article D. 6134-301 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable au litige, que les prestations délivrées par les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit ne sont qualifiées d'hospitalisation que si elles équivalent, par leur nature, leur complexité, et la surveillance médicale qu'elles requièrent, à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; QUE c'est dès lors au regard de chaque dossier médical soumis au contrôle, et dont le contenu est défini par l'article R. 1112-2 du code de la santé publique, et dont la tenue incombe à l'établissement contrôlé, qu'il convient d'apprécier si la nécessité de l'hospitalisation des patients pour lesquels a été facturé un groupe homogène de séjour pour une hospitalisation de moins d'une journée, est avérée ; QU'aucun élément tiré des dossiers des patients ayant fait l'objet du contrôle, ne met en évidence : - l'existence de terrains à risque, ou d'une prise en charge liée à un risque, - QUE les actes réalisés sont inscrits à la CCAM qui ne mentionne aucune condition particulière de réalisation, - QUE ces soins n'incluent pas l'administration de médicaments de la réserve hospitalière, de nature à justifier la facturation d'un groupe homogène de séjour ; QUE l'absence de constatation à ces égards n'est pas critiquée par la polyclinique ; QUE, néanmoins, la polyclinique ne vient fournir aucun élément afférent à chacun des dossiers médicaux objet du contrôle ; QUE c'est en outre de manière inopérante que la polyclinique met en exergue des documents revêtant une portée générale et abstraite, impropres à établir concrètement la nécessité d'une hospitalisation ayant conduit à la facturation d'un groupe homogène de séjour pour hospitalisation de moins d'une journée ; QUE, dès lors, et sans que l'objet du contrôle ne consiste à faire porter à la caisse, en lieu et place du médecin, une appréciation sur la nécessité médicale de l'acte ayant conduit à une facturation au titre d'un groupe homogène de séjour, il s'agit pour la caisse d'apprécier si les traces figurant dans chacun des dossiers justifient la qualification de chacun des actes litigieux au regard de la règle tarifaire ; QU'alors il revenait à l'établissement contrôlé de retracer les éléments relatifs à l'état du patient ou à sa prise en charge susceptibles de modifier les règles de facturation, il y a lieu de retenir que l'absence de trace écrite à cet égard dans chaque dossier médical empêche de retenir l'accomplissement d'un groupe homogène de séjour ; QUE cet état de fait ne peut pas être suffisamment établi ni par la réalisation de l'acte médical au sein d'une structure hospitalière en utilisant, le cas échéant, les moyens techniques mis à sa disposition, ni par l'accueil du patient dans le secteur opératoire de l'établissement, ni par l'utilisation de boxes ou chambres dans la structure de soins pour le repos ; QUE, décliné au cas spécifique des actes d'installation endo-vésicales, ce raisonnement conduit à déduire que ces actes relèvent également d'une prise en charge au titre des soins externes, ne nécessitant pas l'utilisation d'un bloc opératoire de moins d'un jour, et la facturation d'un groupe homogène de séjour y afférent ; QU'en effet, les dossiers contrôlés ne mettent en évidence aucune mention de co-morbidité ou de gravité particulière de l'état de santé des patients, ni de trace d'une quelconque surveillance médicale ou paramédicale ; QUE l'issue de cette analyse commande de conclure que c'est sans inverser la charge de la preuve que la caisse a suffisamment établi la nature et le montant de l'indu au titre des actes relatifs à la réalisation d'endoscopies urinaires, d'une part, et d'installations endo-vésicales, d'autre part, mais encore de tout autre type de soins ayant conduit à une rectification de groupe homogène de séjour ou au défaut de réunion des conditions de facturations réglementaires ;
ALORS QUE le contrôle et les sanctions prévus à l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la cause, a pour seul objet les manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, les erreurs de codage ou les absences de réalisation des prestations facturées, à l'exclusion du contrôle de la pertinence médicale des soins ; que le contrôle de la pertinence médicale des soins inclut celui des conditions matérielles de leur réalisation ; que dès lors, la cour d'appel, qui a considéré que les endoscopies urinaires et les installations endo-vésicales devaient être réalisées dans le cadre de soins externes et non pas d'hospitalisation à temps partiel, a porté une appréciation sur la pertinence médicale des conditions matérielles de réalisation des actes en cause et a violé l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la cause.
QUATRIEME MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à l'arrêt infirmatif attaqué d'avoir condamné la Polyclinique à payer à la caisse la somme de 21 779,14 euros, et ce avec intérêts au taux légal à compter du 4 février 2010, date de réception par l'établissement de santé de la mise en demeure du 2 février 2010 ;
AUX MOTIFS QUE selon jugement du 12 octobre 2012, le tribunal des affaires de sécurité sociale
a annulé l'indu de 27.819,48 € ; QUE le 15 novembre 2012, la caisse, qui a signé le 19 octobre 2012 l'accusé de réception lui notifiant le jugement, en a relevé appel ; QUE l'affaire a été appelée à l'audience de la cour du 20 novembre 2013, a laquelle elle a fait l'objet d'une décision de radiation, faute pour l'appelante d'avoir déposé ses écritures ; QUE le 18 novembre 2015, la caisse a sollicité la réinscription de l'affaire au rôle ;
ET QU'il y aura donc lieu de condamner la polyclinique à payer à la caisse la somme de 21 779,14 euros, et ce avec intérêts au taux légal à compter du 4 février 2010, date de réception par l'établissement de santé de la mise en demeure du 2 février 2010 ;
ALORS QUE la condamnation du débiteur aux intérêts au taux légal est destinée à indemniser le préjudice subi par le créancier du fait du retard ; qu'elle suppose donc que le retard ne soit pas imputable au créancier lui-même ; que dès lors, la cour d'appel, qui a constaté que le retard était pour une partie, dû à la caisse qui, après avoir relevé appel, n'avait pas accompli les diligences qui lui incombaient, de sorte que l'affaire avait été radiée le 20 novembre 2013 et réinscrite le 18 novembre 2015, ne pouvait condamner la Polyclinique aux intérêt au taux légal à compter du 4 février 2009, jusqu'au paiement ; qu'elle a ainsi violé l'article 1153, devenu 1231-6, du code civil.
