LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu les articles L. 313-12, R. 314-161 et R. 314-207 du code de l'action sociale et des familles, dans leur rédaction alors applicable, ensemble les articles 1235 et 1376 du code civil ;
Attendu, selon les trois premiers de ces textes, que les frais de transport, entre le domicile et l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, des personnes bénéficiant d'un accueil de jour sont pris en charge par l'assurance maladie sous forme d'un forfait journalier applicable au nombre de places autorisées, compris dans le tarif journalier relatif aux soins correspondant à l'une des prestations fournies par ledit établissement ; que les deux derniers textes ne subordonnent pas l'action en répétition à l'absence de faute de celui qui a payé ce qui n'était pas dû ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la société Ambulances l'Enclos (la société) a fait l'objet d'un contrôle à l'issue duquel la caisse primaire d'assurance maladie du Var (la caisse) lui a notifié un indu correspondant à des anomalies de facturation pour des transports effectués du 7 mai au 25 juin 2008 entre le domicile d'un patient, atteint d'une affection de longue durée, et un établissement d'accueil de jour; que la société a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours ;
Attendu que, pour annuler la décision de la caisse, le jugement retient que la société ne peut se voir opposer le motif tiré de l'existence, au profit de l'établissement accueillant le patient, d'un forfait journalier comportant les frais de transport et ce brutalement, en présence d'une demande d'entente préalable mentionnant l'établissement en cause, après plusieurs années de pratiques identiques par la même société ambulancière au profit du même patient et pour le même trajet ; que le transporteur ne pouvait anticiper, sans information préalable de la caisse et de surcroît en présence d'une entente préalable, l'existence d'un forfait journalier englobant le prix des transports ;
Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, tout en constatant que les frais de déplacement litigieux étaient inclus dans le forfait versé par l'assurance maladie à l'établissement d'accueil de jour de sorte que l'organisme social était fondé à demander la répétition des sommes versées directement à la société de transport en application de la procédure de tiers payant, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 13 mai 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille ;
Condamne la société Ambulances l'Enclos aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Ambulances l'Enclos ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 2 500 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt septembre deux mille douze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Var.
Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir annulé la décision de la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE du VAR réclamant à la Société AMBULANCES L'ENCLOS le remboursement d'une somme de 3.295,98 € représentant les frais des transports effectués entre le 7 mai et le 25 juin 2008 entre le domicile de Monsieur X... à LA VERDIERE et la structure d'accueil de jour de l'EHPAD de SAINT-MAUR à MARSEILLE, augmentée de la majoration de 10%
AUX MOTIFS QU'en application de l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale, la Caisse pouvait notifier un indu à l'assuré ou au professionnel, de telle sorte que ce dernier puisse l'identifier et présenter ses observations dans les conditions et délais qui lui étaient rappelés ; que sa demande en répétition nécessairement fondée sur un paiement indu supposait qu'elle établisse avoir payé alors qu'elle n'était pas débitrice ; que l'article L 322-5-2 du Code de la sécurité sociale disposait que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les entreprises de transport sanitaire étaient définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans qui déterminait notamment les obligations respectives des organismes servant les prestations d'assurance maladie et des entreprises de transport sanitaire ainsi que les modalités du contrôle de l'exécution par les entreprises de transport sanitaire des obligations découlant pour elles de l'application de la convention ; qu'en l'espèce la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE du VAR avait notifié à la requérante un indu d'un montant de 3.295,98 € correspondant selon la Caisse à des anomalies de facturation relevées pour des transports effectués entre le 7 mai et le 25 juin 2008 ; que la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, prévue à l'article L 322-5-2, conclue le 26 décembre 2002, organisait les rapports entre les entreprises de transport sanitaire privées et les caisses d'assurance maladie ; qu'elle disposait notamment en ses articles 4, 5, 6, 8 et 10 les conditions dans lesquelles intervenait le paiement des frais de transport aux transporteurs sanitaires ; qu'en l'espèce il était incontestable que la Société AMBULANCES L'ENCLOS avait respecté les termes de la convention susvisée et de l'article R 322-10 du Code de la sécurité sociale ;qu'en effet elle avait, en sa qualité de transporteur sanitaire, envoyé à la Caisse, en application de l'article susvisé pour des transports en série, une demande d'entente préalable en date du 7 novembre 2007, pour l'année 2007-2008, remplie par le Docteur Y... pour un patient, Monsieur X... atteint d'une affection de longue durée (ALD) puis elle avait exécuté les prescriptions médicales de transports aller-retour de ce patient de son domicile à l'hôpital de jour SAINT-MAUR ; qu'elle avait ensuite facturé les transports litigieux exécutés conformément à la prescription médicale et à la convention liant la Caisse et les ambulanciers ; que ces faits n'étaient pas contestés par la CPAM du VAR ; que la société ambulancière ne pouvait se voir opposer par la Caisse au soutien de sa demande de restitution, d'une part, l'argument selon lequel elle n'apporterait pas la preuve de la demande d'entente préalable alors qu'elle était versée aux débats et, d'autre part, le motif tiré de l'article R 314-207 du Code de l'action sociale et des familles, soit l'existence au profit de l'établissement accueillant un patient d'un forfait journalier comportant les frais de transport et ce brutalement en présence d'une demande d'entente préalable mentionnant bien ledit établissement et après plusieurs années de pratique identique par la même société ambulancière au profit du même patient et pour le même trajet ; qu'il était évident qu'en l'espèce, le transporteur ne pouvait anticiper sans information préalable de la Caisse et de surcroît en présence d'une entente préalable l'existence d'un forfait hospitalier englobant le prix des transports ; qu'en toute hypothèse, ce n'était pas à la société demanderesse en qualité de transporteur sanitaire de se retourner contre l'établissement doté de ce forfait journalier ; qu'en conséquence, la CPAM du VAR ne pouvait opposer ces moyens pour justifier sa demande de répétition des transports effectués et facturés ; qu'il n'était pas inutile de rappeler que les transports sanitaires participaient aux prestations en nature, que les sommes engagées par l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins, faisaient l'objet d'un remboursement ; qu'ainsi qu'en convenaient les deux parties, la justification du remboursement du transport était la nécessaire conformité de celui-ci à la réglementation en vigueur ; que la réglementation applicable aux frais de transport exposés par les assurés sociaux et susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie était celle recueillie notamment par les articles R 322-10 et R 322-10-2 du Code de la sécurité sociale ; que le premier de ces textes envisageait les motifs pour lesquels l'assurance maladie prenait en charge les frais de transport de l'assuré ; que le second, combiné avec les articles L 322-1, L 322-5, L 322-5-2 et R 321-1 ensemble l'arrêté interministériel portant approbation de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, précisait les conditions de cette prise en charge :
- la présentation de la prescription médicale attestant que l'état du patient justifie l'usage du moyen de transport indiqué,
- la production de la facture délivrée par le transporteur, comme prévu par l'article R 322-10-4 du Code de la sécurité sociale ;
qu'en l'espèce les anomalies relevées par la CPAM du VAR ne pouvaient remettre en cause la réalité du transport effectué étant entendu que l'organisme avait été destinataire de la prescription médicale de transport, de la date du transport, du nom de l'assuré transporté et de l'affiliation de ce dernier au régime d'assurance maladie ; que le versement de cette prestation en nature était dû dès lors que les conditions susvisées étaient remplies, qu'il n'était pas contesté que les transports avaient été effectués, qu'ils l'avaient été suivant les énonciations de la prescription médicale ; que les pièces versées aux débats établissaient la réalité des transports, dont le montant était dû par l'assuré qui ne pouvait s'abstenir d'en assurer le règlement ; que les conditions de la prestation en nature étant réunies, la CPAM du VAR ne pouvait en refuser la prise en charge ; qu'il résultait de ce qui précédait que c'était à tort que la CPAM du VAR avait notifié à la Société AMBULANCES L'ENCLOS un indu de 3.295,98 € ;
ALORS DE PREMIER PART QU'en application des articles R 314-161 et R 314-207 du Code de l'action sociale et des familles issus du décret n°2007-827 du 11 mai 2007 relatif à la prise en charge des frais de transport des personnes bénéficiant d'un accueil de jour dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, les frais de transport des personnes bénéficiant d'un accueil de jour entre leur domicile et l'établissement sont pris en charge par l'assurance maladie sous forme d'un forfait journalier applicable au nombre de places autorisées, de sorte que les frais de transport remboursés à l'entreprise de transport sanitaire, subrogée dans les droits de l'assuré, sont indus et que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie est fondée à en demander la répétition audit transporteur ; qu'en refusant de faire application des textes susvisés au motif inopérant qu'en l'absence d'une information préalable et en présence d'une demande d'entente préalable du 7 novembre 2007 pour l'année 2007-2008, le transporteur ne pouvait anticiper l'existence d'un forfait journalier englobant le prix des transports, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les articles L 133-4, L 321-1, L 322-5-2 du Code de la sécurité sociale, 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002, L 313-12, R 314-16, R 314-207 du Code de l'action sociale et des familles, 1235 et 1376 du Code civil ;
ALORS DE DEUXIEME PART QUE l'établissement d'hébergement de personnes âgées dépendantes qui organise un accueil de jour ayant l'obligation de proposer une solution de transport adaptée aux besoins des personnes bénéficiant de l'accueil de jour, en application de l'article D 312-9 du Code de l'action sociale et des familles, c'est à cet établissement que le transporteur sanitaire privé doit demander le remboursement des frais des transports du patient de son domicile à l'établissement ; qu'en énonçant qu'il n'appartenait pas au transporteur sanitaire privé de se retourner contre l'établissement doté du forfait journalier, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les articles L 133-4, L 321-1, L 322-5-2 du Code de la sécurité sociale, 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002, L 313-12, R 314-16, R 314-207 et D 312-9 du Code de l'action sociale et des familles, 1235 et 1376 du Code civil ;
ALORS DE TROISIEME PART QU'en omettant de répondre au moyen des conclusions d'appel de la CPAM du VAR tiré des dispositions de l'article D 312-9 du Code de l'action sociale et des familles faisant obligation à l'établissement organisant un accueil de jour de proposer une solution de transport adaptée aux besoins des personnes bénéficiant de l'accueil de jour et dont l'exposante déduisait que le transporteur sanitaire privé devait s'adresser à l'établissement d'accueil du patient transporté en vue d'obtenir le remboursement des transports litigieux, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les articles 455 et 458 du Code de procédure civile ;
ALORS DE QUATRIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QU'il résulte des articles R 322-10 et R 322-10-4 du Code de la sécurité sociale que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des transports en série est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical ; que les transports litigieux effectués entre le 7 mai et le 25 juin 2008 ayant été prescrits le 30 avril 2008, le Tribunal qui, pour annuler l'indu notifié par la CPAM du VAR, s'est fondé sur une demande d'entente préalable du 7 novembre 2007 qui, eût-elle été établie pour l'année 2007-2008, ne pouvait produire effet pour des transports en série prescrits le 30 avril 2008, a violé les articles L 133-4, L 321-1, L 322-5-2, R 322-10 et R 322-10-4 du Code de la sécurité sociale, les articles 5, 6 et 10 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002, et les articles 1235 et 1376 du Code civil ;
ALORS DE CINQUIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QU'il résulte des articles R 322-10 et R 322-10-4 du Code de la sécurité sociale que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des transports en série visés au e du 1° de l'article R 322-10 est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical ; que pour annuler l'indu notifié par la CPAM du VAR, le Tribunal qui s'est fondé sur une demande d'entente préalable du 7 novembre 2007 sans rechercher si les transports en série litigieux, effectués entre le 7 mai et le 25 juin 2008, n'avaient pas fait l'objet d'une prescription du 30 avril 2008 pour laquelle aucune demande d'entente préalable n'avait été établie, a privé sa décision de base légale au regard des articles L 133-4, L 321-1, L 322-5-2, R 322-10 et R 322-10-4 du Code de la sécurité sociale, des articles 5, 6 et 10 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002, et des articles 1235 et 1376 du Code civil.
