LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu l'article R. 332-2, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort par un tribunal des affaires de sécurité sociale, qu'étant en vacances en Syrie à la fin de l'année 2004, Mme X... a subi une mammectomie dont elle a sollicité la prise en charge de la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-et-Marne (la caisse) auprès de laquelle elle est affiliée ; que celle-ci lui ayant opposé un refus, elle a saisi d'un recours les juridictions de la sécurité sociale ;
Attendu que, pour faire droit à la demande de Mme X..., le jugement, après avoir rappelé que l'expert médical désigné par un premier jugement concluait que les soins reçus en Syrie pouvaient être différés et reçus en France sans risque pour l'état de santé de l'intéressée, retient que celle-ci a pu néanmoins légitimement aspirer, pour des raisons psychologiques, à être opérée sans délai, et que la médecine ne permet pas d'affirmer que la tumeur dont Mme X... était atteinte, n'évoluerait que lentement ;
Qu'en statuant ainsi par des motifs inopérants, alors que la prise en charge des soins dispensés à l'étranger ne constitue pour les organismes sociaux qu'une simple faculté, les juridictions contentieuses ne pouvant substituer leur appréciation à celle de la caisse, le tribunal a violé le texte susvisé ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 13 mars 2008, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes respectives des parties ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze juin deux mille neuf.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-et-Marne
Il est fait grief à la décision attaquée d'avoir dit que la Caisse devra prendre en charge les soins dispensés à Madame X... en Syrie ;
AUX MOTIFS QUE l'expert a conclu, après examen complet du dossier médical et un examen clinique de Madame X..., que les soins reçus en Syrie pouvaient être différés et reçus en France sans que le délai pour y obtenir les soins requis par l'état de santé de l'intéressée puisse entraîner des risques importants quant au pronostic ; qu'il précise que le type de lésion dont souffrait Madame Mouna X... évolue lentement à l'âge de cette dernière ; qu'il précise également qu' "il faut tempérer cette affirmation sur le fait que sur le plan psychologique une patiente porteuse d'une telle lésion aspire légitimement à s'en débarrasser au plus vite» ; qu'en conséquence Madame Mouna X..., en vacances dans son pays d'origine et chez sa fille, a pu légitimement choisir de rester en Syrie et de s'y faire opérer en urgence ; que de plus la médecine ne pouvant en aucun cas affirmer que l'évolution d'une telle tumeur évoluera lentement dans 100 % des cas, l'intervention chirurgicale et les soins prodigués à la demanderesse peuvent ainsi être considérés comme inopinés ; qu'il convient donc d'infirmer la décision de la Commission de Recours Amiable et d'accorder à Madame Mouna X... le remboursement de la somme de 2.560 euros ;
1) ALORS QU'il résulte de l'article R 332-2, alinéa 1, du Code de la sécurité sociale, que la possibilité pour les caisses d'assurance maladie de procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors de France aux assurés sociaux et aux membres de leur famille qui sont tombés malades inopinément constitue une simple faculté discrétionnaire que le juge, qui ne peut substituer son appréciation à celle de la Caisse quant à la prise en charge des soins, ne saurait lui imposer quel que soit le motif du refus opposé ; qu'en l'espèce, la Caisse a refusé de rembourser les soins dispensés en Syrie à Madame X... au regard de l'absence de caractère inopiné desdits soins ; qu'en décidant néanmoins de faire application des dispositions de l'article R 332-2, alinéa 1, du Code de la sécurité sociale et d'ordonner la prise en charge par la CPAM des soins dispensés en Syrie, lorsqu'une telle décision résultait du pouvoir discrétionnaire de la Caisse, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L.332-3 et R 332-2, alinéa 1, du Code de la sécurité sociale ;
2) ALORS subsidiairement QUE, les juges du fond ne peuvent se prononcer sur la difficulté médicale dont dépend la solution du litige sans recourir à un complément d'expertise ou à une nouvelle expertise médicale dans les formes prévues aux articles R 141-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale ; que l'expert technique a conclu que « les soins reçus en Syrie par Madame X... pouvaient être différés et reçus en France sans que le délai pour y obtenir les soins requis par l'état de santé de l'intéressée puisse entraîner des risques importants quant au pronostic », ce dont il résultait que l'assurée n'était pas tombée malade inopinément ; que pour néanmoins écarter les termes clairs et précis de ce rapport, le Tribunal des affaires de sécurité sociale s'est fondée sur des considérations d'ordre psychologique (les aspirations personnelles de l'intéressée) et médical (l'inexactitude de la science médicale) pour en déduire le droit à remboursement de Madame X... ; qu'en statuant de la sorte, quand cette question relevait d'une difficulté d'ordre médical, de sorte qu'il lui appartenait d'ordonner un complément d'expertise, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles R 141-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale ;
3) ALORS très subsidiairement QUE les Caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne qu'aux assurés sociaux et aux membres de leur famille qui sont tombés malades inopinément ; qu'après avoir constaté que l'expert avait conclu que «les soins reçus en Syrie par Madame X... pouvaient être différés et reçus en France sans que le délai pour y obtenir les soins requis par l'état de santé de l'intéressée puisse entraîner des risques importants quant au pronostic», le Tribunal a déduit le droit à remboursement de l'intéressée de la légitimité de son inspiration à vouloir se soigner rapidement ; qu'en retenant un souhait de la patiente en lieu et place d'un impératif à se faire soigner à l'étranger, le Tribunal des affaires de sécurité sociale n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et, partant, a violé les articles L.332-3 et R 332-2, alinéa 1, du Code de la sécurité sociale ;
4) ALORS enfin QU'il appartient à l'assuré social qui sollicite le remboursement forfaitaire des soins hors d'un Etat membre de l'Union européenne de démontrer le caractère inopiné de la maladie ; qu'en se fondant sur le fait que la médecine ne pouvait affirmer que la tumeur dont souffrait Madame X... évoluerait lentement dans 100 % des cas, pour condamner la Caisse à prendre en charge les soins dispensés à Madame X..., le Tribunal des affaires de sécurité sociale a renversé la charge de la preuve et, partant, a violé l'article 1315 du Code civil.
