AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Drôme, dont le siège est avenue du président Edouard X..., 26010 Valence Cedex,
en cassation d'un jugement rendu le 17 mai 2000 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence, au profit de M. Jean-Louis Lab, domicilié clinique Générale ...,
défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 15 novembre 2001, où étaient présents : M. Sargos, président, Mme Slove, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Dupuis, Mme Duvernier, MM. Duffau, Tredez, conseillers, MM. Petit, Paul-Loubière, conseillers référendaires, M. Duplat, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Slove, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Drôme, de la SCP Richard et Mandelkern, avocat de M. Y..., les conclusions de M. Duplat, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses trois branches :
Attendu qu'à la suite d'une enquête effectuée à la clinique dans laquelle exerce M. Y..., médecin radiologue, la caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à ce praticien le remboursement d'une somme correspondant à des actes de radiodiagnostic réalisés entre le 1er janvier 1995 et le 31 mars 1996 dont les comptes rendus ne figuraient pas dans les dossiers des patients ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Valence, 17 mai 2000) a accueilli le recours de M. Y... ;
Attendu que la Caisse fait grief au jugement d'avoir ainsi statué alors, selon le moyen :
1 / que la prise en charge ou le remboursement d'un acte médical par une caisse primaire d'assurance maladie est subordonnée, outre à son inscription à la nomenclature, au respect des conditions de ladite nomenclature et des textes qui en réglementent l'application ; qu'en matière de radiodiagnostic, la nomenclature (3e partie, titre I, chapitre 1, article 1) spécifie que "pour donner lieu à remboursement, tout acte de radiodiagnostic doit comporter une ou plusieurs incidence(s) radiographique(s) matérialisée(s) par un document film ou épreuve et être accompagné d'un compte rendu écrit signé par le médecin" ; que le compte rendu écrit est une condition de la prise en charge de l'acte et non un élément de preuve de la réalisation de cet acte ; que d'autre part, les articles 14, 15 et 16 de la Convention type de l'hospitalisation privée (arrêté du 29 juin 1978) spécifient que l'établissement donne toutes facilités nécessaires à l'exercice de contrôles prévus par les textes légaux et qu'il doit tenir tous les documents obligatoires, en particulier "un dossier médical comportant notamment une observation médicale, et les résultats des examens complémentaires pratiqués..." ; que le décret 84-1042 du 28 novembre 1984 relatif à l'exercice du contrôle médical dans les établissements recevant des bénéficiaires de l'assurance maladie dispose pour sa part (art.1 et suivants) que pour exercer les contrôles, les médecins conseils chargés de les effectuer ont librement accès à tout établissement, tous renseignements et tous documents administratifs d'ordre individuel ou général étant tenus à leur disposition par le directeur de l'établissement ; qu'enfin les articles R. 710-2-1 et R. 710-2-9 issus du décret 92-329 du 30 mars 1992 rappellent que la constitution du dossier médical a lieu sous la responsabilité du praticien qui en a la charge ;que dans de telles conditions, la décision attaquée ne pouvait imposer à la Caisse, à l'encontre des textes, le remboursement des actes de radiodiagnostic litigieux sur le seul fondement d'un arrêt visant des textes du 22 février 1973 et 29 juin 1978, et étranger aux actes de radiodiagnostic, en violation des articles L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, 14,15 et 16 de la Convention type de l'hospitalisation privée (arrêté du 29 juin 1978), de la nomenclature générale des actes professionnels (article 5 et 3e partie, titre I, chapitre 1, articles 1 et 2), des articles 1 et suivants, 11 du décret n° 84-1042 du 28 novembre 1984, du décret 92-329 du 30 mars 1992 et des articles R. 710-2-1 et R. 710-2-9 du Code de la santé publique ;
2 / subsidiairement, que la décision attaquée renverse la charge de la preuve en reprochant aux contrôleurs de n'avoir pas paré au défaut de présentation des comptes rendus légalement exigibles, là où il incombait au minimum au praticien défaillant de les extraire de son ordinateur et de les présenter au contrôle en violation des articles 1315 du Code civil, 14, 15 et 16 de la Convention type de l'hospitalisation privée, 1 et suivants du décret du 28 novembre 1984 ;
3 / plus subsidiairement que la défaillance du praticien étant constatée au regard des obligations légales, il appartenait à la juridiction saisie d'ordonner un complément d'instruction, mais non de mettre à néant la créance de restitution de l'organisme social dont le mal fondé n'était pas établi ; que le jugement manque de base légale au regard des articles L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et 1, chapitre I, titre I de la 3e partie de la nomenclature ;
Mais attendu que la demande de la caisse dirigée contre le praticien était fondée sur les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ; que dès lors seule l'inobservation par M. Y... des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels, à savoir des articles 1et 2 du chapitre 1 du titre I de la 3e partie de celle-ci, selon lesquelles, pour donner lieu à remboursement, tout acte de radiodiagnostic doit comporter un certain nombre d'incidences radiographiques et être accompagné d'un compte rendu écrit, signé par le praticien, pouvait justifier la réclamation tendant au recouvrement d'un indu ; que le seul fait que le compte rendu n'ait pas figuré au dossier médical ne saurait justifier la demande de remboursement de la Caisse ;
que le moyen n'est fondé en aucune de ses branches ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme à payer à M. Y... la somme de 450 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept janvier deux mille deux.
