AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Charente, dont le siège est ...,
en cassation d'un jugement rendu le 21 mars 2000 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angoulême, au profit de M. Y... Révolte, domicilié ...,
défendeur à la cassation ;
EN PRESENCE DE M. le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Poitou-Charente, domicilié ... ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 25 octobre 2001, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Ollier Thavaud, Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, M. Paul-Loubière, conseiller référendaire, M. Benmakhlouf, premier avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de Me Foussard, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Charente, de la SCP Richard et Mandelkern, avocat de M. X..., les conclusions de M. Benmakhlouf, premier avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à M. X... le remboursement de contrôles polysomnographiques et de fibroscopies bronchiques associées à des prélèvements biopsiques et lavages, au motif que leur cotation n'était pas prévue par la nomenclature ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Angoulême, 21 mars 2000) a partiellement accueilli le recours du praticien et ordonné pour le surplus une expertise en matière de nomenclature ;
Sur le moyen unique, pris en sa troisième branche :
Attendu que la Caisse fait grief au jugement attaqué d'avoir ordonné la prise en charge d'actes par assimilation, alors, selon le moyen, que le remboursement par assimilation reste une simple faculté pour les organismes de sécurité sociale, et que le Tribunal ne peut se substituer aux Caisses pour ordonner la prise en charge des soins ; qu'au cas d'espèce, en énonçant, pour accueillir le recours de M. X..., que face à un vide de la nomenclature relatif aux modalités de remboursement d'un acte médical dont l'utilité n'a pas été contestée, les cotations par le praticien n'avaient aucun caractère abusif, les juges du fond ont violé les articles 4 et 7 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels et l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que, contrairement aux allégations du moyen, le Tribunal a constaté que la Caisse avait accepté, en concertation avec son médecin chef, postérieurement au contrôle, de prendre en charge, selon la cotation K40, les actes ayant fait l'objet d'une demande d'entente préalable ; d'où il suit qu'abstraction faite des motifs surabondants critiqués par le moyen, celui-ci ne peut être accueilli ;
Sur le moyen unique, pris en ses première, deuxième et quatrième branches :
Attendu que la Caisse fait encore grief au jugement attaqué d'avoir donné mission à l'expert de déterminer la cotation applicable aux actes litigieux, alors, selon le moyen :
1 / que seuls les actes cotés à la nomenclature peuvent donner lieu à remboursement ; qu'au cas d'espèce, en accueillant le recours de M. X... et en prescrivant une expertise à l'effet de déterminer la cotation à retenir pour les contrôles polysomnographiques et les fibroscopies bronchiques associées à des prélèvements biopsiques et lavages, alors qu'ils constataient que ces actes n'étaient pas cotés à la nomenclature générale des actes professionnels, les juges du fond n'ont pas tiré les conséquences légales de leurs propres constatations et ont violé l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ;
2 / que si, aux termes de l'article 4 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, lorsqu'un acte ne figure pas à la nomenclature en raison de l'évolution des techniques médicales, les autorités compétentes peuvent autoriser son remboursement par application d'une cotation provisoire par assimilation, ce remboursement par assimilation est subordonné à l'accomplissement des formalités d'entente préalable ; qu'au cas d'espèce, en accueillant le recours de M. X... et en prescrivant une expertise afin de déterminer la cotation à retenir pour les contrôles polysomnographiques et fibroscopies bronchiques associées à des prélèvements biopsiques et lavages, sans rechercher si le remboursement de ces actes avait fait l'objet d'une entente préalable, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles 4 et 7 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels et de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ;
3 / que de la même façon, en prescrivant une expertise à l'effet de déterminer la cotation à retenir pour les contrôles polysomnographiques et les fibroscopies bronchiques associées à des prélèvements biopsiques et lavages, les juges du fond ont, une fois encore, violé les articles 4 et 7 des dispositions générales de la NGAP et l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que le moyen, qui n'est dirigé en ses 1re, 2e et 4e branches que contre la partie du dispositif qui ordonne avant-dire droit une expertise, est irrecevable ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de la Charente aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette les demandes de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Charente et de M. X... ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du six décembre deux mille un.
