AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Loir-et-Cher, dont le siège est ...,
en cassation de deux jugements rendus les 30 juin 1999 et 5 janvier 2000 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Blois, au profit :
1 / de M. Hervé X..., demeurant ...,
2 / de la Clinique Florimond Robertet, société anonyme, dont le siège est ...,
défendeurs à la cassation ;
En présence de : la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales de la région Centre, dont le siège est ...,
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 14 juin 2001, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, M. Paul-Loubière, conseiller référendaire, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de Me Foussard, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Loir-et-Cher, de la SCP Richard et Mandelkern, avocat de M. X..., les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à M. X..., médecin otho-rhino-laryngologiste, le remboursement d'un indu correspondant à des actes cotés KC 100, effectués entre le 5 juillet 1994 et le 30 septembre 1995 ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Blois, 30 juin 1999 et 5 janvier 2000) a ordonné une enquête, puis a accueilli le recours du praticien ;
Attendu que la Caisse fait grief au jugement du 5 janvier 2000 d'avoir ainsi statué alors, selon le moyen :
1 / qu'un droit à remboursement ne peut être exigé à l'encontre d'un organisme de sécurité sociale que s'il est prévu par un texte et dans la limite de ce texte ; qu'ainsi, s'agissant des actes pratiqués par des médecins, seuls ceux figurant à la nomenclature peuvent donner lieu à un remboursement ; qu'au cas d'espèce, en décidant que les interventions pratiquées par M. X... devraient être cotées KC 100, alors que l'uvulo-pharyngo-palatoplastie ne figure pas à la nomenclature générale des actes professionnels, les juges du fond ont violé l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 7 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960 et de l'arrêté du 27 mars 1972 ;
2 / qu'en tout cas, si un acte ne figurant pas à la nomenclature peut donner lieu à remboursement, c'est seulement après l'accord préalable de la Caisse ; qu'au cas d'espèce, en statuant comme ils l'ont fait, alors qu'il était constant que les actes litigieux pratiqués par M. X... n'avaient fait l'objet d'aucune entente préalable, les juges du fond ont de nouveau violé l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 7 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960 et de l'arrêté du 27 mars 1972 ;
Mais attendu qu'après avoir procédé à une enquête au cours de laquelle les parties et le médecin conseil de la Caisse ont été entendus, le Tribunal a constaté que les actes effectués par M. X... étaient des pharyngotomies ; qu'il en a exactement déduit que la cotation KC 100 retenue par le praticien pour ces actes inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels était justifiée ; que le moyen ne peut être accueilli ;
Et attendu qu'aucune critique n'est formulée contre le jugement du 30 juin 1999 ;
PAR CES MOTIFS :
Rejette le pourvoi ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Loir-et-Cher aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Loir-et-Cher à payer à M. X... la somme de 12 000 francs ou 1 829,39 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf juillet deux mille un.
