AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Morbihan, dont le siège est ...,
en cassation de deux jugements rendus les 29 juin et 26 octobre 1998 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes, au profit de Mme Marie-Thérèse X..., demeurant ...,
défenderesse à la cassation ;
EN PRESENCE DE :
La Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) de Bretagne, dont le siège est ...,
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 16 mars 2000, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, MM. Petit, Leblanc, conseillers référendaires, Mme Barrairon, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de Me de Nervo, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan, de la SCP Richard et Mandelkern, avocat de Mme X..., les conclusions de Mme Barrairon, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à Mme X..., dermatologue, le remboursement d'une somme correspondant à une "CS", au motif que la pathologie traitée étant directement liée, au sens de l'article 8 A) de la nomenclature générale des actes professionnels, à celle ayant donné lieu à un acte coté en KC, pratiqué moins de dix jours auparavant aucune nouvelle cotation n'aurait dû être retenue ; que le Tribunal, après avoir ordonné l'expertise technique spécifique prévue par l'article L. 141-2-1 du Code de la sécurité sociale, a accueilli le recours du praticien ;
Attendu que la Caisse fait grief aux jugements attaqués (tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes, 29 juin 1998 et 26 octobre 1998) d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, que selon l'article 8 de la nomenclature générale des actes professionnels, le coefficient affecté à l'acte global comprend, en cas d'intervention sans hospitalisation, les soins postopératoires pendant une période de 10 jours qui suit le jour de l'intervention ; qu'il suffit, pour que ces dispositions soient applicables, que ces soins aient été prodigués par le même praticien que celui qui a procédé à l'intervention ; qu'il était constant, en l'espèce, que les soins litigieux avaient été prodigués par le même praticien sur les mêmes patients, dans les 10 jours de l'intervention ; qu'il n'y avait donc pas lieu d'ordonner une expertise spécifique nomenclature et encore moins d'admettre la prise en charge d'une CS distincte pour ces soins ; qu'en statuant comme il l'a fait, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les dispositions de l'article 8 de la nomenclature générale des actes professionnels ; et alors, d'autre part, que, de toute manière, les conclusions de l'expertise médicale spécifique doivent être motivées ; qu'en l'espèce, l'expert n'avait pas précisé la cotation applicable à l'acte postopératoire litigieux ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale ne pouvait donc se fonder sur ce rapport pour donner entièrement raison au praticien ; qu'en le faisant, il a violé l'article L. 141-2-1 du Code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que le Tribunal qui devait déterminer si l'acte litigieux constituait un soin postopératoire, a estimé, en présence d'une contestation portant sur l'application de la nomenclature générale des actes professionnels, qu'il y avait lieu de recourir à l'expertise technique spécifique prévue par l'article L. 141-2-1 du Code de la sécurité sociale ;
Et attendu que n'étant pas contesté que l'acte dispensé par Mme X... était une consultation de spécialiste, le Tribunal, qui a relevé que le praticien avait effectué cette consultation en raison de l'infirmation du diagnostic posé en premier lieu par le résultat de l'analyse histologique de la lésion initialement traitée, a décidé à bon droit que cet acte ne constituait pas un soin postopératoire, de sorte qu'il pouvait recevoir une cotation distincte ;
D'où il suit qu'en aucune de ses branches le moyen ne peut être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la Caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan à payer à Mme X... la somme de 7 000 francs ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du onze mai deux mille.
