SUR LES DEUX MOYENS REUNIS : VU L'ARTICLE 2 DU DECRET N° 60-412 DU 28 AVRIL 1960, LES ARTICLES 2 ET 4 DE L'ARRETE DU 8 JUIN 1960, LES ARTICLES 1ER ET 2 DU CHAPITRE IV DU TITRE XV DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS, ANNEXEE A L'ARRETE DU 27 MARS 1972 ET L'ARTICLE 7 DU DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959 ;
ATTENDU QU'IL RESULTE DU PREMIER DE CES TEXTES QUE LES FRAIS MENTIONNES A L'ARTICLE L. 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE NE COMPRENNENT, EN CE QUI CONCERNE LES CURES THERMALES, QUE LES FRAIS DE TRAITEMENT DANS LES ETABLISSEMENTS THERMAUX ;
QUE LES DEUXIEME ET TROISIEME DISPOSENT QUE LES FRAIS DE TRAITEMENT SONT REGLES SUR LA BASE DE FORFAITS, FIXES PAR LES CONVENTIONS, QUI DETERMINENT LA NATURE DU TRAITEMENT ET LES PRATIQUES DE SOINS INCLUS DANS LES FORFAITS, APRES PRISE EN CHARGE PREALABLE DE LA CURE PAR LA CAISSE ;
QUE LES DEUX SUIVANTS PRECISENT QUE, SOUS RESERVE DE QUELQUES EXCEPTIONS CONCERNANT CERTAINES PRATIQUES THERMALES COMPLEMENTAIRES LIMITATIVEMENT ENUMEREES ET EFFECTUEES DANS DES STATIONS DETERMINEES, QUI DONNENT DROIT A UN HONORAIRE SPECIAL, LE FORFAIT REMUNERE TOUS LES ACTES ACCOMPLIS PENDANT LA DUREE NORMALE DE LA CURE ;
ATTENDU QU'AU MOIS D'AOUT 1975, DAME X..., QUI EFFECTUAIT A L'ETABLISSEMENT THERMAL DE LUCHON, UNE CURE, PRISE EN CHARGE PAR LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE, A SUBI, DU 4 AU 21 AOUT, QUINZE SEANCES DE MASSO-KINESITHERAPIE PRESCRITES PAR SON MEDECIN TRAITANT ;
QUE LA CAISSE A REFUSE LE REMBOURSEMENT DE LEUR COUT, CES ACTES ETANT COMPRIS DANS LE FORFAIT DE LA CURE ;
QUE L'ASSURE LE CONTESTANT, ET PRETENDANT QUE LES MASSAGES NE SE RATTACHAIENT PAS AUX CAUSES DE LA CURE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE ORDONNA UNE EXPERTISE DANS LE CADRE DU DECRET DU 7 JANVIER 1959 ;
QUE L'EXPERT Y... QUE LES MASSAGES ETAIENT BIEN EN RAPPORT AVEC L'AFFECTION AYANT MOTIVE LA CURE ET ENTRAIENT DANS LE FORFAIT ;
QUE POUR ECARTER CES CONCLUSIONS, ET ACCORDER, EN SUS DU MONTANT DE CELUI-CI LA PRISE EN CHARGE DES SEANCES EXECUTEES ENTRE LE 15 ET LE 21 AOUT, LA DECISION ATTAQUEE A RETENU QUE C'ETAIT BIEN, COMME IL LE SOUTENAIT LE 4 AOUT QUE X... AVAIT ADRESSE UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE POUR LES QUINZE SEANCES PRESCRITES, QUE LA CAISSE N'AYANT PAS REPONDU DANS LES DIX JOURS, SON ACCEPTATION ETAIT REPUTEE ACQUISE LE 15 AOUT EN VERTU DE L'ARTICLE 7 DE LA NOMENCLATURE ;
QU'ELLE NE POUVAIT, EN CONSEQUENCE, REFUSER LE REMBOURSEMENT DES MASSAGES EFFECTUES DU 15 AU 21 AOUT ;
ATTENDU QU'EN STATUANT AINSI ALORS QUE LES SEANCES DE MASSO-THERAPIE, QUI N'ENTRAIENT PAS DANS LES PRATIQUES THERMALES COMPLEMENTAIRES AUTORISEES POUR LA STATION DE LUCHON, N'AURAIENT PU ETRE PRISES EN CHARGE, AU TITRE DE L'ASSURANCE MALADIE, APRES ENTENTE PREALABLE, EN SUS DU FORFAIT DE CURE, QUE SI ELLES AVAIENT ETE RENDUES NECESSAIRES POUR UNE CAUSE AUTRE QUE L'AFFECTION AYANT MOTIVE LA CURE, ET ALORS QU'IL RESULTAIT DE L'EXPERTISE TECHNIQUE, DONT LES CONCLUSIONS S'IMPOSAIENT AUX PARTIES ET A LA JURIDICTION SAISIE, QUE CES SEANCES ETAIENT EN RAPPORT AVEC L'AFFECTION AYANT MOTIVE LA CURE ET ENTRAIENT DANS LE FORFAIT DE CELLE-CI, CE DONT IL RESULTAIT QUE PEU IMPORTANT LA NECESSITE MEDICALE TACITEMENT RECONNUE DESDITES SEANCES, EN L'ABSENCE DE REPONSE A LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE, ELLE NE POUVAIT OUVRIR DROIT A UN REMBOURSEMENT DISTINCT DU FORFAIT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 25 NOVEMBRE PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE NANTES ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA VENDEE.
