COUR D'APPEL D'ORLÉANS
CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE
GROSSE à :
SELEURL LAVAUR AVOCATS
CPAM DE LA NIEVRE
EXPÉDITION à :
[U] [M]
Pôle social du Tribunal judiciaire de NEVERS
ARRÊT DU : 2 JUILLET 2024
Minute n°258/2024
N° RG 22/01913 - N° Portalis DBVN-V-B7G-GUCW
Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire de NEVERS en date du 5 Juillet 2022
ENTRE
APPELANT :
Monsieur [U] [M]
[Adresse 2]
[Localité 1]
Assisté de Me Arnaud DE LAVAUR, avocat au barreau de PARIS, substitué par Me Raphaël JAMI, avocat au barreau de PARIS
D'UNE PART,
ET
INTIMÉE :
CPAM DE LA NIEVRE
[Adresse 3]
[Localité 4]
Représentée par Mme [P] [H], en vertu d'un pouvoir spécial
D'AUTRE PART,
COMPOSITION DE LA COUR
Lors des débats :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 14 MAI 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller, chargé du rapport.
Lors du délibéré :
Madame Nathalie LAUER, Président de chambre,
Madame Férréole DELONS, Conseiller,
Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller.
Greffier :
Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.
DÉBATS :
A l'audience publique le 14 MAI 2024.
ARRÊT :
- Contradictoire, en dernier ressort.
- Prononcé le 2 JUILLET 2024 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.
- Signé par Madame Nathalie LAUER, Président de chambre et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le Magistrat signataire.
* * * * *
La caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre a opéré un contrôle de facturation des actes accomplis par M. [U] [M], infirmier, sur la période du 1er mars 2017 au 28 février 2018.
Un certain nombre d'anomalies ont été relevées, de sorte que par courrier du 18 octobre 2018, la caisse a notifié à M. [M] un indu d'un montant de 15 968,04 euros.
M. [M] a saisi la commission de recours amiable d'un recours, rejeté par décision du 18 mars 2019, le Pôle social du tribunal de grande instance de Nevers ayant été déjà préalablement saisi d'un recours sur décision de rejet implicite, par requête du 12 mars 2019.
Par jugement prononcé le 5 juillet 2022, le tribunal judiciaire de Nevers a :
- déclaré régulière la procédure suivie par la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre,
- condamné M. [M] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre la somme de 14 604,04 euros au titre des indus de facturation,
- condamné M. [M] aux dépens,
- débouté M. [M] de sa demande au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.
M. [M] demande à la Cour de :
- infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,
A titre principal,
- prononcer l'irrégularité et la nullité de la procédure d'indu, ordonner la communication des assermentations des agents enquêteurs ayant participé au contrôle d'activité de M. [M] et ordonner la communication des procès-verbaux d'audition des patients par la caisse primaire d'assurance maladie 58 afin de garantir le respect des règles procédurales et notamment du principe du contradictoire,
A titre subsidiaire,
- débouter la caisse primaire d'assurance maladie de l'intégralité de ses demandes et juger que M. [M] accepte l'indu concernant le grief de la double facturation et de la majoration d'acte unique pour Mme [L],
En tout état de cause,
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie 58 à verser à M. [M] la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile et condamner la caisse primaire d'assurance maladie 58 aux dépens.
La caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre demande à la Cour de :
- infirmer le jugement entrepris en ce qu'il a annulé des anomalies de facturation concernant M. [W], Mme [L] pour les actes non-prescrits, Mme [N] pour des actes non réalisés et Mme [E] d'un montant de 1 364 euros,
- condamner M. [M] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre la somme de 15 968,04 euros,
- débouter M. [M] de l'ensemble de ses prétentions,
A titre subsidiaire,
- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a condamné M. [M] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre la somme de 14 604,04 euros
Dans tous les cas,
- condamner M. [M] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile et aux dépens.
Pour un ample exposé des moyens et arguments des parties, il est expressément renvoyé à leurs écritures respectives, exposées oralement devant la cour, en application de l'article 455 du Code de procédure civile.
SUR CE, LA COUR :
- Sur les moyens tirés du déroulé de la procédure de contrôle
En premier lieu, M. [M] invoque la violation des dispositions de l'article R. 315-1-1 du Code de la sécurité sociale qui prévoit que le professionnel doit être informé au préalable de ce que le service du contrôle médical entend et examine les patients.
Ce texte est applicable aux procédures de contrôle médical prévues par les articles L. 315-1 et suivants du Code de la sécurité sociale et non aux contrôles administratifs de facturation, encadrés seulement par l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale (Civ., 2ème 12 mai 2021 n° 20-12.900).
En l'espèce, s'il a été procédé à l'audition de certains patients par l'enquêtrice de la caisse, les questions posées avaient trait à la fréquence des passages de M. [M] à leur domicile et à leur durée, ainsi qu'à la nature des soins prodigués, sans que les questions présentent à proprement parler un caractère médical sur les pathologies développées par les intéressés, de sorte qu'il s'agissait bien d'un simple contrôle de facturation, étant précisé que ce ne sont pas les agents du service médical de la caisse qui ont procédé au contrôle.
C'est pourquoi le moyen soulevé par M. [M] est inopérant et sera, par voie de confirmation, rejeté, puisque le texte qu'elle invoque n'est pas applicable au litige.
En second lieu, M. [M] relève l'absence de communication des procès-verbaux d'audition des patients, invoquant à nouveau l'article R. 315-1-1 du Code de la sécurité sociale, et critiquant les conditions dans lesquelles il a été procédé à ces auditions.
Cependant, comme indiqué précédemment, les textes relatifs au contrôle médical ne sont pas applicables au litige.
M. [M] invoque également la charte du contrôle des professionnels de santé prévoyant des dispositions protectrices du secret médical et la nécessité pour les inspecteurs de préciser leur qualité et le motif du contrôle, ce qui n'aurait pas été le cas pour M.[W], dont une attestation en ce sens est produite.
Or, la charte invoquée par M. [M], diffusée par la circulaire n°10/2012 du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012, ne présente aucun caractère normatif (Civ., 2ème 16 mars 2023, n° 21-11.470). Au demeurant, aucun texte ne prévoit la communication des auditions de patients au professionnel contrôlé. Ces auditions sont insusceptibles de porter atteinte au secret médical, s'étant agi seulement de contrôler la fréquence des passages de M. [M] et la nature des soins prodigués. Enfin, l'attestation de M. [W] est dactylographiée et n'est pas authentifiée par une pièce d'identité de l'intéressé, contrairement à ce que prévoit l'article 202 du Code de procédure civile.
Il est remarqué que les tuteurs des patients n'ont pas été associés aux auditions, ce qui n'entache en rien la régularité du contrôle et peut constituer un moyen de fond susceptible d'atténuer la portée de ces auditions, mais non leur régularité puisque les droits des intéressés ne sont pas impactés. Au demeurant, il n'est pas établi que ces personnes étaient l'objet d'une mesure de protection.
Ce moyen sera également, par voie de confirmation, rejeté.
En troisième lieu, M. [M] relève que les assermentations des agents de la caisse ayant procédé au contrôle, prévues par l'article L. 243-9 du Code de la sécurité sociale, et leurs délégations de pouvoir, prévues par l'article L. 211-2-2, R. 122-3 et D. 253-6 du Code de la sécurité sociale, ne sont pas produits.
Cependant, l'article 114-10 du Code de la sécurité sociale prévoit : 'Les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Les constatations établies à cette occasion par ces agents font foi jusqu'à preuve du contraire'.
Aucune délégation de pouvoir n'est donc nécessaire aux agents chargés du contrôle pour procéder à celui-ci, cette délégation étant prévue par la loi. Ils doivent en revanche être assermentés.
En l'espèce, le contrôle litigieux et les auditions auxquelles il a été procédé ont été réalisés par Mme [G], enquêtrice dont la prestation de serment devant le tribunal d'instance de Nevers, opérée en audience publique le 15 septembre 2016, est produite.
Par ailleurs, l'article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, prévoit que 'la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception'.
En l'espèce, la directrice de la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre n'avait pas à déléguer sa signature, puisque le constat d'anomalies établi le 30 août 2018 et la notification d'indu du 18 octobre 2018 sont signées d'elle-même. Son agrément, publié au BO Santé du 15 mai 2019, est produit aux débats.
Ces moyens seront également rejetés.
En quatrième lieu M. [M] demande que la procédure soit annulée en raison des incohérences qu'elle il relève dans les propos des patients auditionnés : il est question de 'questions orientées', de soins 'minimisés' par les patients, lesquels auraient pu être impressionnés par le rappel des sanctions pénales applicables aux faux témoignages.
Cependant, ces affirmations ne sont corroborées par aucun élément, les questions posées sur les fréquences des passages et la nature des prestations de M. [M] étant simples et n'étant pas orientées. Aucun élément n'est donc susceptible de remettre en cause la sincérité des réponses apportées par les patients, recueillies par un agent assermenté dont les constatations font foi jusqu'à preuve du contraire, comme déjà rappelé.
Au total, il n'y aura pas lieu d'annuler la procédure de contrôle, le jugement entrepris étant confirmé sur ce point.
S'agissant de la demande de communication des procès-verbaux d'audition des patients par la caisse primaire d'assurance maladie, il convient de relever que celui de M. [W] est produit, et que si celui de Mme [T] ne l'est pas, l'inspectrice assermentée en a relaté la teneur. Il n'est pas établi qu'il ait été procédé à d'autres auditions. Il est produit en outre le procès-verbal de prestation de serment de celle-ci.
La demande de production forcée de pièces sera rejetée.
- Sur le fond
Il résulte l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation qu'il énonce, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
S'il appartient à la caisse d'établir la nature et le montant de l'indu, c'est au débiteur de l'indu d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (Civ., 2ème 8 juillet 2021, 20-14.245).
1 : M. [M] expose que M. [W] aurait recouru aux services d'un autre infirmier pour ses soins de toilette de manière ponctuelle, mais qu'il continuait à réaliser les autres actes nécessaires à son insulinodépendance, à savoir les contrôles de glycémie et les injections d'insuline, produisant une attestation de M. [I]. Cependant, ce dernier n'évoque que le passage de 'Mme [D]'.
En réalité, la caisse ne réclame aucune somme à M. [M] à ce titre, et sa contestation est sans objet.
Il convient de noter que la caisse vise deux autres indus relativement à M. [W] dont l'un sera examiné au 4° et dont l'autre n'est pas chiffré par la caisse (deux sortes de cumuls de soins non autorisés), de sorte que cet indu sera écarté.
2 : M. [M] reproche à la caisse de lui réclamer le remboursement de majorations de nuit alors que les prescriptions médicales des soins indiquaient bien que les soins devaient être réalisés en dehors des heures habituelles.
La caisse réplique que ces prescriptions ne mentionnaient pas la 'nécessité impérieuse' d'une exécution de nuit, prévue par la nomenclature.
Il résulte de l'article 14 B de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 (modifié) qu'à l'égard des actes infirmiers répétés, les majorations de nuit ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution entre vingt heures et huit heures (en ce sens : Civ., 2ème 6 juillet 2017, n° 16-20.433).
En l'espèce, les ordonnances produites par M. [M] font état de la nécessité de surveiller la glycémie des patients concernés à des horaires variables pouvant être inclus dans cette tranche horaire, mais à la marge (7h30 ou 20h) ou même en dehors (19h30), sans que la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit soit mentionnée par le médecin traitant.
C'est pourquoi l'indu afférent, d'un montant de 12 587,85 euros, apparaît justifié.
3 : M. [M] conteste l'indu de majorations d'acte unique, affirmant que l'abus de facturation n'est pas démontré par la caisse, qui aurait abandonné ce chef d'indu dans le cadre de la procédure devant la commission de recours amiable.
La cour constate que la commission a confirmé l'intégralité de l'indu initialement réclamé à M. [M], et que la caisse persiste à réclamer ce chef d'indu.
La caisse se réfère aux anomalies constatées par son agent de contrôle, relativement aux patients [J] et [R], pour lesquels la majoration d'acte unique a été appliquée par M. [M], en application de l'article 23.1 de la NGAP, dans sa version applicable à l'espèce.
Les constatations de l'agent de la caisse font foi jusqu'à la preuve du contraire, qui n'est pas apportée par M. [M], laquelle lequel ne commente pas ces cas d'espèce.
Cet indu, d'un montant de 2,70 euros, sera confirmé.
4 et 4 bis : M. [M] conteste l'indu afférent aux séances hebdomadaires de surveillance clinique et de prévention relativement à M. [W], reconnaissant une erreur concernant Mme [L]. Elle Il affirme avoir assuré les séances de M. [W], qui a souhaité être suivi par deux infirmiers, en conformité avec le droit de chaque patient de choisir son professionnel de santé.
La caisse réplique que les soins prodigués n'ont duré que 5 minutes au lieu d'une demi-heure, comme prévu, pour les patients insulino-traités de plus de 75 ans, par l'article 5 du titre XVI, chapitre 2 de la NGPA (chapitre 2), ce qui est confirmé par l'audition de l'intéressé. Les attestations produites par M. [M] sur ce patient ne contredisent en rien cette constatation, son médecin traitant indiquant simplement qu'il n'avait constaté aucun manquement à la prise en charge du patient et son voisin ayant constaté simplement les passages de l'infirmière Mme [D].
Ce chef de redressement, d'un montant de 173,25 euros, sera confirmé.
S'agissant de Mme [A], les séances de surveillance clinique et de prévention étaient réservées aux patients insulino-traités de plus de 75 ans, mais cette personne était âgée de 66 ans seulement au moment des faits.
M. [M] ne conteste pas l'âge de la patiente.
Cet indu, d'un montant de 100,80 euros, sera confirmé.
5 : M. [M] conteste l'indu afférent à des actes non réalisés, relativement à Mme [T].
Selon les écritures de la caisse, il n'est réclamé un tel indu que relativement à Mme [T], pour lesquelles laquelle trois passages quotidiens sont facturés, contre deux réellement effectués. La caisse se fonde sur les déclarations de l'intéressée telles que relatées par l'agent de contrôle, qui indique que celle-ci lui a déclaré que 'les infirmières ne se sont déplacées que deux fois par jour'.
M. [M] produit une attestation de la référente hébergement du foyer dans lequel résidait l'intéressée, certes non conforme aux prescriptions de l'article 202 du Code de procédure civile mais portant le cachet de l'établissement et la signature de la rédactrice, ce qui permet de l'authentifier, qui mentionne que trois passages par jour étaient réalisés. Elle produit également une attestation du médecin traitant qui indique ne pas avoir constaté de manquement à sa prescription.
Cet indu apparait ainsi insuffisamment caractérisé et le jugement entrepris, qui ne l'a pas retenu, et déduit des sommes réclamées pour 99,38 euros, sera confirmé sur ce point.
6 : M. [M] indique ne pas contester l'indu, pour 266,34 euros, alors que la caisse réclame un montant de 411,31 euros afférent à la double facturation de soins. L'indu sera néanmoins confirmé, M. [M] ne formant aucune objection de principe.
7 : L'indu a trait à la facturation d'actes hors nomenclature. L'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale conditionne la prise en charge des actes ou prestations réalisées par le professionnel de santé à leur inscription à la NGAP. L'agent de contrôle a relevé plusieurs anomalies, afférentes à M. [B] (soins ophtalmiques non-inscrits à la NGAP), M. [S] (prise de tension artérielle), M. [X] (surveillance clinique) et Mme [T] (administration de collyre et distribution de médicaments non prévus à la nomenclature), ce qui, selon la caisse, ne permettait pas la prise en charge selon le titre XVI, chapitre 1, article 10 de la NGPA (partie 2).
M. [M] affirme que la surveillance clinique et la distribution de médicaments s'imposait pour des patients présentant des troubles psychiatriques, comme prévu par ce texte. Cependant, aucun élément ne démontre une telle situation chez ces patients.
Pour ce qui concerne Mme [T] et M. [B], M. [M] indique lui avoir administré du collyre, qui ne fait pas partie des actes pris en charge, sauf en cas de 'situation ponctuelle telle qu'une opération de la cataracte dans la limite de 15 jours' comme précisé par un 'mémo infirmier' édité par la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique. Ce 'mémo' ne présente cependant aucun caractère normatif, mais récole les pratiques d'une autre caisse que celle concernée par la présente procédure. Il n'y avait donc pas lieu à demander la prise en charge de cet acte.
L'indu afférent, soit 896,90 euros au total, sera confirmé.
8 : Cet indu est relatif à la facturation d'actes et de frais de déplacement non-prescrits, ce que M. [M] conteste 'vivement'. Ces anomalies ont été constatées relativement à M. [X], Mme [L] et M.[Z]
M. [M] ne donne d'explications de sa contestation que s'agissant de Mme [L] : la caisse fait état de ce que la prescription médicale prescrivait une injection par jour, mais que deux injections ont été facturées. M. [M] propose en réalité la même cotation que la caisse : AMI (1+1) + N + IFA, alors qu'il a facturé 3 AMI 1 +N + IFA.
Par ailleurs, les frais de déplacement afférents à ces anomalies constituent également un indu.
Cet indu, d'un montant de 864,30 euros, frais de déplacement inclus, sera confirmé.
9 : La caisse reproche à M. [M] de ne pas avoir opéré la minoration applicable lorsque deux actes ou plus sont réalisés en même temps, comme le prévoit l'article 11B de la NGAP (1ère partie). M. [M] reconnaît cet indu, d'un montant de 17,33 euros.
10 : M. [M] affirme que les anomalies relevées, s'agissant du dépassement de la période de validité des prescriptions, ne sont pas justifiées, la loi ou la NGPA ne prévoyant aucun délai pour un certain nombre d'actes.
Les cas cités par la caisse (M. [K], M. [C], M. [Y], M. [V]) concernaient des prescriptions prévoyant un délai précis de validité.
Les anomalies sont donc établies, M. [M] ne produisant aucun élément contraire.
L'indu, d'un montant de 40,40 euros, est justifié.
11 : Divers abus de cotation sont reprochés s'agissant de Mme [E], M. [M] affirmant avoir respecté la bonne cotation, à savoir une injection sous-cutanée chez une patiente immunodéprimée ou cancéreuse.
M. [M] ne justifie pas de telles pathologies chez Mme [E], alors que le contrôle a relevé le contraire.
Au total, un indu de 3,16 euros sera validé.
12 : l'indu résultant du cumul de deux majorations de passage, non contesté par M. [M], sera retenu pour un montant de 8,00 euros.
* * * * *
Au total, l'indu s'élève à la somme de 15 106,00 euros.
Le jugement entrepris sera infirmé dans ce sens.
La solution donnée au litige commande de condamner M. [M] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile et de débouter celui-ci de sa propre demande à ce titre.
M. [M] sera condamné aux dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS :
Statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,
Rejette la demande de production forcée de pièces ;
Confirme le jugement rendu le 5 juillet 2022 par le Pôle social du tribunal judiciaire de Nevers en ce qu'il a déclaré régulière la procédure de contrôle suivie par la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre, en ce qu'il a débouté M. [U] [M] de sa demande au titre de l'article 700 du Code de procédure civile et l'a condamné aux dépens ;
L'infirme pour le surplus ;
Statuant à nouveau du chef infirmé et ajoutant,
Condamne M. [U] [M] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre la somme de 15 106,00 euros au titre de l'indu ;
Condamne M. [U] [M] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile et le déboute de sa propre demande au même titre ;
Condamne M. [U] [M] aux dépens d'appel.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
