COUR D'APPEL D'ORLÉANS
CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE
GROSSE à :
Me Alexis DEVAUCHELLE
CPAM DU LOIRET
EXPÉDITION à :
[Y] [F]
MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Pôle social du tribunal judiciaire d'Orléans
ARRÊT du : 22 NOVEMBRE 2022
Minute n°516/2022
N° RG 20/01343 - N° Portalis DBVN-V-B7E-GFQW
Décision de première instance : Pôle social du tribunal judiciaire d'ORLÉANS en date du 18 Juin 2020
ENTRE
APPELANT :
Monsieur [Y] [F]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
Représenté par Me Alexis DEVAUCHELLE, avocat au barreau d'ORLEANS
D'UNE PART,
ET
INTIMÉE :
CPAM DU LOIRET
[Adresse 6]
[Adresse 6]
Représentée par Mme [P] [X], en vertu d'un pouvoir spécial
PARTIE AVISÉE :
MONSIEUR LE MINISTRE CHARGE DE LA SECURITE SOCIALE
[Adresse 1]
[Adresse 1]
Non comparant, ni représenté
D'AUTRE PART,
COMPOSITION DE LA COUR
Lors des débats et du délibéré :
Madame Sophie GRALL, Président de chambre,
Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre,
Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller,
Greffier :
Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.
DÉBATS :
A l'audience publique le 28 JUIN 2022.
ARRÊT :
- Contradictoire, en dernier ressort.
- Prononcé le 22 NOVEMBRE 2022, après prorogation du délibéré, par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.
- signé par Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
* * * * *
Le docteur [Y] [F] est anesthésiste-réanimateur au sein de la clinique de [4] à [Localité 5]. A la suite d'un contrôle administratif portant sur des facturations établies par celui-ci sur la période du 1er janvier 2015 au 17 mai 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a relevé des anomalies de facturation. Un indu d'un montant de 42 941 euros lui a été notifié par lettre recommandée avec accusé de réception du 11 décembre 2017, au titre de facturation de deux consultations 'CS' le même jour pour 2 514 patients.
En l'absence de règlement, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret lui a adressé, par lettre recommandée avec accusé de réception du 13 juin 2018, une mise en demeure de payer la somme de 41 519,40 euros.
M. [Y] [F] a contesté cette mise en demeure devant la commission de recours amiable, qui, lors de sa séance du 17 janvier 2019, a maintenu la notification de l'indu fondé sur l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale.
Par requête du 4 mars 2019, M. [Y] [F] a saisi le Pôle social du tribunal de grande instance d'Orléans en contestation de cet indu.
Le tribunal de grande instance est devenu le tribunal judiciaire le 1er janvier 2020 par l'effet de la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019.
Par jugement du 18 juin 2020 notifié le 9 juillet 2020, le Pôle social du tribunal judiciaire d'Orléans a :
- débouté M. [Y] [F] de ses demandes,
- confirmé la décision de la commission de recours amiable du 17 janvier 2019,
- condamné M. [Y] [F] aux dépens.
Suivant déclaration d'appel du 20 juillet 2020, M. [Y] [F] a relevé appel de ce jugement.
Dans ses conclusions visées par le greffe le 28 juin 2022 et soutenues oralement à l'audience du même jour, M. [Y] [F] demande à la Cour de :
- dire recevable et bien fondé l'appel interjeté à l'encontre du jugement rendu par le Pôle social du tribunal judiciaire d'Orléans le 14 juin 2020,
Vu les dispositions des articles L. 133-4 et suivants du Code de la sécurité sociale,
Vu les dispositions de l'article 11 de la NGAP,
Vu les pièces versées aux débats,
- infirmer en toutes ses dispositions cette décision et la mettre à néant,
Statuant à nouveau,
Sur la procédure :
- juger l'appel recevable et fondé,
- juger que la mise en demeure du 13 juin 2018 n'a pas été établie par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret ou par une personne justifiant de disposer d'une délégation de pouvoir,
En conséquence,
- infirmer la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret le 17 janvier 2019 en ce qu'elle retient la validité formelle de la mise en demeure du 13 juin 2018,
- annuler la mise en demeure établie par la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret le 13 juin 2018 en raison du vice de forme l'affectant,
Au fond :
- annuler et mettre à néant la mise en demeure adressée à M. [Y] [F] par courrier daté du 13 juin 2018 posté le 15 juin 2018, par laquelle la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a, sur le fondement des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, mis en demeure M. [Y] [F] d'avoir à régler une somme de 41 519,40 euros d'indu suite à un contrôle d'activité portant sur la période allant du 1er janvier 2015 au 17 mai 2017,
- annuler et mettre à néant la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret du 17 janvier 2019 et notifiée par courrier du 18 janvier 2019, rejetant le recours présenté par M. [Y] [F], décidant de maintenir le recouvrement de l'indu dont le solde est de 40 945,70 euros et disant que l'indu sera recouvré par le service compétent,
- juger qu'aucune double facturation n'a été présentée par M. [Y] [F],
- juger que M. [Y] [F] n'a pas présenté à la facturation plusieurs actes réalisés au cours d'une même consultation,
- juger par conséquent qu'il n'existe aucun indu sur la période considérée au profit de la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret,
- juger, en outre, que la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret n'a subi aucun préjudice du fait du paiement des consultations au concluant pour les périodes susvisées,
- condamner, enfin, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret à payer au concluant la somme de 1 995,30 euros, à parfaire, et ce avec intérêts au taux légal à compter de la décision à intervenir,
Subsidiairement,
- ordonner, avant dire droit, une expertise de l'ensemble de la comptabilité du docteur [Y] [F] ainsi que du fonctionnement du terminal informatique et de la télétransmission réalisée à la caisse primaire d'assurance maladie des consultations réalisées, sur la période de contrôle effectuée,
- donner mission à l'expert judiciaire de vérifier le fonctionnement dudit terminal et d'analyser si un double paiement a pu générer un indu au profit du docteur [Y] [F] et au détriment de la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret,
- surseoir à statuer dans l'attente du résultat de l'expertise sollicitée,
En tout état de cause :
- condamner l'intimée à payer à l'appelant la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile,
- condamner l'intimée aux entiers dépens de première instance et d'appel.
Dans ses conclusions visées par le greffe le 28 juin 2022 et soutenues oralement à l'audience du même jour, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret demande à la Cour de :
- confirmer le jugement du 18 juin 2020 du tribunal judiciaire d'Orléans,
- débouter le docteur [Y] [F] de l'ensemble de ses demandes,
- confirmer la décision entreprise,
- condamner le docteur [Y] [F] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret l'indu notifié.
En application de l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives.
SUR CE
' Sur la régularité de la procédure de notification d'indu :
M. [Y] [F] fait valoir qu'alors même que l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale alinéa 7 dispose que 'le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois', la mise en demeure litigieuse, qui est établie au nom de Mme [T] [C], sans que son statut ne soit indiqué, n'a pas été émise par une personne disposant du pouvoir de l'adresser.
La caisse primaire d'assurance maladie fait valoir qu'il résulte de l'article D. 253-6 du Code de la sécurité sociale que le directeur d'un organisme de sécurité sociale peut déléguer une partie de ses pouvoirs à certains agents, 'cette délégation devant préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu'il peut effectuer et leur montant maximum s'il y a lieu' ; qu'en l'espèce, la mise en demeure du 13 juin 2018 a été signée par Mme [T] [C], technicienne de prestations, conformément à la délégation de signature du directeur, signée le 1er juin 2018 par M. [V] [D], directeur adjoint agissant sur délégation de M. [U] [O], directeur.
Il est constant que les juges du fond doivent, lorsque cela leur est demandé, rechercher si le signataire de la mise en demeure avait régulièrement pouvoir ou délégation de signature pour le faire (2ème Civ., 20 septembre 2012, pourvoi n° 11-23.609 ; 12octobre 2017, pourvoi n° 16-21.761 ; 2ème Civ., 14 mars 2019, pourvoi n° 18-10.743).
Il convient de constater que la caisse justifie d'une délégation de signature du directeur en date du 1er juin 2018 (pièce 5), soit antérieure à la mise en demeure du 13 juin 2018, au profit de Mme [C] qui apparaît être la signataire de cet acte.
M. [Y] [F] est par conséquent mal fondé à soutenir l'irrégularité de la procédure.
' Sur le bien fondé de l'indu :
A l'issue d'un contrôle administratif par rapprochement de la facturation et de la NGAP, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a relevé des anomalies portant sur une double facturation de consultations spécialisées (30 euros + 30 euros) le même jour, et ce pour 2 514 patients, aux lieu et place d'une unique consultation spécialisée (60 euros) pour chacun de ces 2 514 patients.
En application de l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à son inscription sur une liste, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
La nomenclature des actes professionnels est d'interprétation stricte (2ème Civ., 4 mai 2004, pourvoi n° 02-31.224 ; 2ème Civ., 17 décembre 2015, pourvoi n° 14-29.007).
L'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dispose que :
'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent'.
L'article R. 161-42 du Code de la sécurité sociale dispose que 'les rubriques de renseignements de la feuille de soins dont l'indication conditionne la constatation des soins et le droit à remboursement de l'assuré font apparaître (...)
5°) pour chacun des actes ou prestations, et selon le cas, le numéro de code :
a) de l'acte figurant dans la nomenclature mentionnée à l'article R.162-52 et sa cotation'.
Selon l'article 2 des dispositions générales de la NGAP, 'la lettre clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux.
Selon le type de l'acte les lettres clés à utiliser sont les suivantes :
CS - Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié, le médecin spécialiste qualifié en médecine générale ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié'.
L'article 22 de la NGAP prévoit en outre que les consultations pré-anesthésique en vue d'une intervention programmée doivent être cotées en CS par le médecin anesthésiste-réanimateur, que dans l'hypothèse d'une intervention non programmée, cette consultation également cotée CS peut donner lieu à une cotation APC dans certaines hypothèses.
M. [Y] [F] soutient que ses tarifs sont affichés et fixés à 60 euros la consultation pour les patients majeurs et 28 euros pour les patients mineurs sauf cas particuliers ; que l'appareil de télédéclaration a été paramétré pour les consultations à 60 euros de la manière suivante : CS 30 euros + CS 30 euros ; que la double facturation dont fait état la caisse primaire d'assurance maladie a donc pour origine le paramétrage du terminal qui n'a pas été effectué par ses soins et dont il n'est pas responsable, et en aucun cas sa mauvaise foi. Au surplus, il ajoute que les consultations dont il est prétendu qu'elles auraient été présentées deux fois au remboursement ne l'ont pas été ; que pour chaque déclaration de patient en CS + CS, une somme de 60 euros a effectivement été réglée par le patient en chèque, carte bleue ou espèces ; qu'il ne s'est jamais agi de présenter deux fois un même acte au remboursement ; qu'aucun indu ne peut dès lors lui être reproché, la caisse primaire d'assurance maladie n'ayant subi aucun préjudice puisqu'elle a seulement procédé au remboursement de ce à quoi elle était tenue. Il indique que l'analyse des feuilles de soins établies sur support papier révèle qu'il est bien fait mention d'une consultation en secteur 2 pour un montant de 60 euros, que les patients ont bien réglé une consultation de 60 euros et que seule cette consultation a été présentée au remboursement.
La caisse primaire d'assurance maladie rappelle que si un médecin conventionné secteur 2 est autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires, ce dépassement n'est pas remboursé par l'assurance maladie ; que dès lors, la base de remboursement demeure identique que la consultation soit facturée 30 euros ou 60 euros. Elle précise également n'être informée des actes effectués par le professionnel de santé que par la réception d'une feuille de soin qui peut être papier ou électronique. Elle expose ainsi qu'en déclarant CS + CS pour une unique consultation, M. [Y] [F] qui a ainsi déclaré 2 consultations, a en conséquence généré 2 versements de la base de remboursement à ses patients soit 46 euros (2 x 23 euros) aux lieu et place d'un unique remboursement de 23 euros pour une consultation de 60 euros.
Elle ajoute que si les feuilles de soins papiers établies ne comportent aucune erreur de facturation, M. [Y] [F] ayant bien déclaré une seule CS à 60 euros, occasionnant ainsi un unique remboursement de 23 euros pour les patients concernés, il n'en est pas de même pour les feuilles de soin électroniques qui ne sont pas correctement établies, l'erreur de paramétrage alléguée relevant de sa seule responsabilité.
Il apparaît qu'en pratiquant une double cotation CS (30 euros + 30 euros) pour facturer sa consultation à 60 euros, M. [Y] [F] a non seulement contrevenu à l'article R. 161-42 du Code de la sécurité sociale et à la NGAP mais a aussi conduit l'assurance maladie à rembourser à chaque patient 2 bases de remboursement (23 euros + 23 euros) pour une seule consultation réalisée, ce qui a entraîné un préjudice pour la caisse qui n'aurait du rembourser que 23 euros sur une consultation de 60 euros, soit un indu non contesté dans son quantum de 42 941 euros pour la période concernée.
Il importe peu que M. [Y] [F], qui n'a perçu que la contrepartie de la prestation qu'il a effectuée, ne se soit pas enrichi, dès lors qu'en application de l'article L. 133-4 précité, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles, et ce que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
M. [Y] [F] ne saurait se retrancher derrière une prétendue erreur de paramétrage de son terminal de télédéclaration, dès lors qu'il ressort d'un courrier de la société [3] du 27 novembre 2017 -qui a installé l'appareil de télédéclaration de l'appelant- que la facturation des consultations est à la libre appréciation du professionnel, lequel applique les codes acte et les montants en fonction de sa spécialité. Quant à l'attestation de la secrétaire de M. [Y] [F], elle ne fait que confirmer que la caisse a appelé le cabinet pour signaler l'anomalie de sa pratique, sans manifestement qu'il n'en ait été tenu compte.
Enfin, l'expertise sollicitée de la comptabilité de M. [Y] [F] n'apparaît d'aucune utilité en l'espèce puisque qu'il n'est pas contesté que M. [Y] [F] a facturé une seule consultation CS à 60 euros à chacun de ses patients, seule étant en cause la facturation de cette consultation à 60 euros adressée à la caisse primaire d'assurance maladie. Une expertise du fonctionnement du terminal informatique du praticien et de la télétransmission à la caisse n'aurait pas plus d'intérêt, ces points relevant de la seule responsabilité de l'intéressé.
Il s'avère que M. [Y] [F] n'ayant pas contesté la notification d'indu qui lui a été adressée le 11 décembre 2017 -sa contestation ne naissant qu'à réception de la mise en demeure du 13 juin 2018-, la retenue de 1 995,30 euros opérée par la caisse est justifiée.
En conséquence, il convient de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a débouté M. [Y] [F] de ses demandes d'annulation de la mise en demeure du 13 juin 2018 et de la décision de la commission de recours amiable du 17 janvier 2019 ainsi que de sa demande de restitution de la somme de 1 995,30 euros et d'y ajouter la condamnation de M. [Y] [F] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret la somme de 40 945,70 euros (42 941 -1 995,30) au titre du solde de l'indu notifié.
' Sur les autres demandes :
M. [Y] [F], qui succombe, supportera la charge des dépens d'appel et sera débouté de sa demande fondée sur l'article 700 du Code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS:
Confirme le jugement du 18 juin 2020 du Pôle social du tribunal judiciaire d'Orléans en toutes ses dispositions ;
Y ajoutant,
Condamne M. [Y] [F] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret la somme de 40 945,70 eruos au titre du solde de l'indu ;
Condamne M. [Y] [F] aux dépens d'appel.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
