COUR D'APPEL D'ORLÉANS
CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE
GROSSE à :
CPAM DE [Localité 4]
SCP BLANCHECOTTE-BOIRIN
EXPÉDITION à :
[N] [G]
MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Tribunal de Grande Instance de NEVERS
ARRÊT du : 22 NOVEMBRE 2022
Minute n°518/2022
N° RG 19/02001 - N° Portalis DBVN-V-B7D-F6RB
Décision de première instance : Tribunal de Grande Instance de NEVERS en date du 03 Mai 2019
ENTRE
APPELANTE :
CPAM DE [Localité 4]
[Adresse 3]
[Adresse 3]
Dispensée de comparution à l'audience du 27 septembre 2022
D'UNE PART,
ET
INTIMÉ :
Monsieur [N] [G]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
Représenté par Me Eric BLANCHECOTTE de la SCP BLANCHECOTTE-BOIRIN, avocat au barreau de NEVERS
Dispensé de comparution à l'audience du 27 septembre 2022
PARTIE AVISÉE :
MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
[Adresse 1]
[Adresse 1]
Non comparant, ni représenté
D'AUTRE PART,
COMPOSITION DE LA COUR
Lors des débats :
L'affaire a été débattue le 27 SEPTEMBRE 202., en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant la cour composée, en double rapporteur, de Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre et de Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller.
Lors du délibéré :
Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre,
Madame Anabelle BRASSAT-LAPEYRIERE, Conseiller,
Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller
Greffier :
Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.
DÉBATS :
A l'audience publique le 27 SEPTEMBRE 2022.
ARRÊT :
- Contradictoire, en dernier ressort.
- Prononcé le 22 NOVEMBRE 2022 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.
- signé par Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
* * * * *
EXPOSE DU LITIGE
M. [N] [G], infirmier, a fait l'objet d'un contrôle de facturation de la part de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4], ci-après la CPAM de [Localité 4] pour la période du 1er septembre 2015 au 31 décembre 2015 et s'est vu notifier un indu d'un montant de 24 036,77 euros, selon courrier du 16 mars 2017.
Saisie par le praticien le 3 mai 2017, la commission de recours amiable de la CPAM de [Localité 4] a, par décision notifiée le 12 octobre 2017, rejeté partiellement le recours de M. [G], limitant le montant de l'indu à la somme de 18 813,62 euros.
Par requête du 19 juillet 2017, M. [G] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nevers contestant la décision de rejet partiel de ses demandes par la commission de recours amiable.
A compter du 1er janvier 2019, l'instance a été reprise par le Pôle social du tribunal de grande instance de Nevers.
Par jugement du 3 mai 2019, le Pôle social du tribunal de grande instance de Nevers a :
- fait droit au recours de M. [G],
- annulé l'indu de 18 813,62 euros qui lui est réclamé par la CPAM de [Localité 4],
- condamné la CPAM de [Localité 4] à payer à M. [G] une somme de 1 500 euros en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile,
- rappelé que les procédures introduites avant le 31 décembre 2018 sont sans frais ni dépens.
Selon déclaration du 11 juin 2019, la CPAM de [Localité 4] a relevé appel de la décision qui lui a été notifiée le 10 mai 2019, en toutes ses dispositions.
L'affaire appelée à l'audience du 25 mai 2021 a été renvoyée à celle du 23 novembre 2021 à la demande de la CPAM de [Localité 4] aux motifs qu'elle venait d'accueillir un nouvel audiencier, puis à celles des 22 février 2022, 31 mai 2022 et 27 septembre 2022 à la demande de M. [G].
Dispensée de comparution à l'audience du 27 septembre 2022 en application des articles 446-1 du Code de procédure civile et R. 142-10-4 du Code de la sécurité sociale, la CPAM de [Localité 4] demande à la Cour, aux termes de conclusions du 10 novembre 2021 reçues au greffe le 12 novembre 2021, de :
- réformer le jugement du 3 mai 2019 en ce qu'il a annulé l'indu d'un montant de 18 813,62 euros notifié à M. [G] ;
- débouter M. [G] de l'ensemble de ses prétentions ;
- condamner M. [G] à lui verser la somme de 18 913,62 euros ;
- condamner M. [G] aux entiers dépens.
Dispensé de comparution à l'audience du 27 septembre 2022 en application des articles 446-1 du Code de procédure civile et R. 142-10-4 du Code de la sécurité sociale, M. [G] demande à la Cour, aux termes de conclusions reçues au greffe le 26 septembre 2022, de :
- confirmer le jugement du 3 mai 2019 du tribunal de grande instance de Nevers;
- dire et juger que la demande en recouvrement d'indu à hauteur de 18 813,62 euros formée par la CPAM de [Localité 4] à son encontre est infondée ;
- débouter la CPAM de [Localité 4] de toutes ses demandes ;
- condamner la CPAM de [Localité 4] à lui payer et porter la somme de 2 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile.
En application de l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives.
SUR CE
- Sur l'irrecevabilité des demandes d'annulation concernant l'indu non contesté devant la commission de recours amiable
Aux termes de l'article 73 du Code de procédure civile, l'exception de procédure se définit comme tout moyen qui tend soit à faire déclarer la procédure irrégulière ou éteinte, soit à en suspendre le cours. Elle obéit aux règles fixées par l'article 74 du même code qui prévoit que les exceptions de procédure doivent, à peine d'irrecevabilité, être soulevées simultanément et avant toute défense au fond ou fin de non-recevoir.
Par ailleurs, constitue selon l'article 122 du Code de procédure civile une fin de non-recevoir tout moyen qui tend à faire déclarer l'adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond, pour défaut de droit d'agir, tel le défaut de qualité, le défaut d'intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée. L'article 123 du même code dispose qu'elle peut être proposée en tout état de cause, y compris à hauteur d'appel.
L'article R. 142 -1 du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose que les réclamations relevant de l'article L. 142-1 contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiables composée et constituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. La forclusion ne peut être opposée aux intéressés que si cette notification porte mention de ce délai.
En l'espèce, la CPAM de [Localité 4] soutient qu'à la lecture du courrier de saisine de la commission de recours amiable du 3 mai 2017, il apparaît que M. [G] n'a pas contesté la totalité des anomalies qui lui étaient reprochées de sorte que la cour ne pourra que déclarer irrecevable toute contestation à l'encontre des anomalies non contestées et des indus qui en découlent.
Elle demande à titre liminaire dans le corps de ses écritures que le jugement annulant ces indus soit réformé et que M. [G] soit condamné à lui devoir la somme de 10'623,75 euros au titre des indus non contestés devant la commission de recours amiable.
En réponse, M. [G] fait valoir que la CPAM de [Localité 4] n'a pas soulevé cette exception de procédure en première instance avant sa défense au fond de sorte qu'en application des dispositions de l'article 74 du Code de procédure civile, elle doit être déclarée irrecevable. Il ajoute, à titre surabondant, que le moyen est infondé dans la mesure où l'intégralité des prétendus indus a été contestée devant la commission de recours amiable.
Il doit être constaté que le moyen soulevé par la CPAM de [Localité 4] s'analyse en une fin de non-recevoir pour toucher au droit d'agir de M. [G], de sorte qu'il est indifférent qu'il n'ait pas été évoqué en première instance. Pour autant, au vu des pièces communiquées aux débats, il n'apparaît pas que seuls certains des indus querellés ont été contestés devant la commission de recours amiable, celle-ci ayant bien revu l'entièreté de la situation de M. [G] pour limiter le montant de l'indu à la somme de 18 813,62 euros au regard des observations du praticien.
Il s'en déduit que, si la fin de non recevoir avancée par la CPAM de [Localité 4] peut être examinée à hauteur d'appel, elle devra être rejetée et la cour examinera l'ensemble des anomalies alléguées.
- Sur les demandes au titre de l'indu
Aux termes des dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation,
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
En application de l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). La nomenclature générale des actes professionnels est d'interprétation stricte.
En l'espèce, la CPAM de [Localité 4] produit un tableau d'anomalies ainsi que des ordonnances et enquêtes concernant dix huit patients de M. [G] qui révèlent selon elle plusieurs irrégularités. L'intéressé s'en défend.
Au préalable, il sera observé que le premier juge, se fondant sur la décision de la commission de recours amiable du 14 décembre 2016, a considéré que le litige ne portait que sur quatre patients à raison de l'administration et la surveillance d'une thérapie orale, alors que ce moyen n'est pas soulevé par l'infirmier intimé et qu'en toute hypothèse, seule la somme des anomalies de l'ensemble des patients de M. [G] correspond à l'indu réclamé à hauteur de 18 813, 62 euros de sorte que chaque dossier doit à nouveau être examiné par la cour de céans.
Les griefs de la CPAM de [Localité 4] portent tout d'abord sur la distribution de médicaments au titre de la cotation AMI1.
L'article 10 de la partie 2, titre XVI, chapitre 1 de la NGAP prévoit la prise en charge de soins infirmiers consistant dans l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques. Il est constant que pour la prise en charge de ses actes par l'assurance maladie, le professionnel de santé doit justifier, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières et que la vérification du respect des règles de facturation ou de tarification s'effectue en fonction des prescriptions médicales antérieures à l'engagement des soins et transmises par le professionnel pour justifier de sa facturation.
La caisse relève que pour MM. [F] [R], [S], [Y] ainsi que pour Mme [D], M. [G] a facturé des actes d'administration et de surveillance thérapeutique orale à domicile pour des patients présentant des troubles psychiatriques alors que les ordonnances prescrivant les soins ne le mentionnaient pas, ce qui est contraire aux dispositions sus visées. Elle conteste toute possibilité de régularisation ultérieure et rappelle que des troubles cognitifs ne peuvent pas être assimilés à des troubles psychiatriques. De son côté, M. [G] dit attester qu'il était fondé à facturer la distribution de traitement à ces patients. Il verse aux débats des ordonnances de médecins attestant que les soins prodigués l'ont été en rapport avec des problèmes ou pathologies psychiatriques.
Il doit être constaté que les ordonnances communiqués par M. [G] sont toutes postérieures aux soins alors que celles jointes à la facturation n'en portaient pas trace. Au surplus, celle de M. [F] [R] vise une période postérieure au contrôle. Il s'en déduit, sans qu'il soit nécessaire d'examiner de plus amples moyens, que les indus à ce titre doivent être validés, infirmant la décision déférée.
La CPAM de [Localité 4] reproche encore à M. [G] d'avoir facturé des actes d'administration et de surveillance d'une thérapeutique orale au domicile au-delà du premier mois sans avoir cherché l'accord préalable de sa part contrairement aux dispositions de l'article 7 de la NGAP aux termes duquel : 'la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations'; l'infirmier ne justifiant que des ordonnances, l'indu sera retenu.
Il est également relevé à l'encontre de M. [G] une série d'anomalies parmi lesquelles :
- un cumul d'actes prohibés dans les dossiers [M] (2 AIS3 par séance de soins matin et soir) et [T] (cumul d'AMI 1 et AIS3) ; cependant la caisse ne fait valoir aucun moyen au soutien de ses prétentions s'agissant de M. [M], dont l'indu ne pourra donc prospérer ; en revanche, concernant M. [T], il appert que M. [G] a coté les deux actes querellés lors d'une même séance alors que l'article 11 II du titre XVI partie 2 de la NGAP prohibe le cumul entre la séance de soins infirmiers et les autres soins à l'exception de la cotation d'une perfusion ou d'un pansement lourd et complexe ; l'infirmier ne fait valoir aucune observation utile à ces griefs, de sorte que l'indu relatif à M. [T] sera retenu;
- des facturations abusives de soins kilométriques dans les dossiers de MM [A] et [X] mais aussi de Mme [K] au mépris des dispositions de l'article 13 C de la partie 1 de la NGAP, aux termes desquelles le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. La caisse indique que M. [G] a calculé les indemnités kilométriques en fonction de la distance de son domicile professionnel situé à [Localité 5] et non celle du domicile professionnel du cabinet d'infirmier le plus proche de la résidence des patients. L'infirmier déclare avoir agi à la demande des familles de MM [A] et [X] et prétend qu'aucun confrère ne souhaitait prendre en charge Mme [K]. Ces moyens sont toutefois inopérants à faire échec à la NGAP et ne sont pas, au surplus, étayés ; il s'ensuit que l'indu est caractérisé ;
- la facturation de soins non prescrits : deux injections par semaine pour M. [E], six pansements pour M. [Z], deux pansements pour Mme [B], et un pansement pour Mme [L] alors que les prescriptions médicales ne prévoyaient respectivement qu'une injection, trois et un pansements comme en atteste la CPAM de [Localité 4] ou qu'il n'y avait pas de prescription ; pour toutes explications, M. [G] expose qu'il était difficile de gérer les dates d'injection de M. [E] du fait de son caractère et du barage de la langue ; il ne fait valoir aucun moyen s'agissant de M. [Z] et expose, sans en justifier, à propos de Mme [B] que les pansements étaient très importants et nécessitaient beaucoup de temps outre le fait que les deux jambes étaient concernées ; il ajoute encore pour Mme [L] que celle-ci a perdu l'ordonnance mais cette affirmation n'est pas étayée ; l'indu sera donc confirmé en ce que l'article 5 c) de la partie 1 de la NGAP prévoit que seuls peuvent être pris en charge les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence ;
Sur ce même fondement, la CPAM de [Localité 4] fait grief à M. [G] :
- d'une double facturation des soins effectués pour M. [A] les 6, 7 et 9 décembre 2015 que M. [G] attribue par des motifs inopérants et non avérés à la demande de duplicata d'une feuille de soins par la famille ; l'indu sera donc confirmé ;
- de la facturation de soins au bénéfice de M. [X] sur le fondement d'une prescription médicale dont il est exact que la date a été raturée ainsi que la facturation de deux injections à trois jours d'intervalle alors que la prescription prévoyait une injection tous les 15 jours ; M. [G] ne fait valoir aucune explication pertinente de sorte que l'indu sera confirmé ;
La CPAM de [Localité 4] se plaint par ailleurs de :
- la facturation abusive de majoration de nuit par M. [G] pour Mme [K] alors que l'article 14 B de la NGAP partie 1 prévoit qu'à l'égard des actes infirmiers répétés, les majorations de nuit ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution entre vingt heures et huit heures, ce qui n'est pas le cas de l'ordonnance du 31 juillet 2015 prescrivant des soins d'hygiène matin et soir après 20 heures pour une année, ainsi que le soutient à juste titre la CPAM de [Localité 4] ; l'indu est donc établi ;
- la falsification de prescriptions médicales au nom de M. MM et de Mme [W] en portant la mention supplémentaire 'à 7 h 00" afin de justifier de la majoration de nuit outre la facturation d'actes fictifs au domicile le dimanche concernant M. MM ; aux termes de l'article 14 partie 1 de la NGAP sont en effet considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. M. [G] reconnaît dans ses écritures avoir commis une erreur dans la facturation de Mme [W] et n'oppose aucun moyen pertinent aux constatations de la CPAM relativement à M. MM ; l'indu devra donc être recouvré, déduction faite des soins réellement prescrits ainsi que l'a prévu la CPAM de [Localité 4] ;
- le cumul de majorations de nuit avec celle des dimanche et jours fériés lors d'un même passage chez M. [T], ce qui n'est pas contesté par l'infirmier, lequel expose dans ses observations 'la cotation appliquée était juste et correcte vue les soins palliatifs effectués jusqu'à son dernier souffle rendu en ma présence' ce qui ne ressort pas de la NGAP ; l'indu sera validé ;
- la facturation de deux indemnités de déplacement pour M. et Mme [I] alors qu'un seul était nécessaire, mais la CPAM ne justifie pas de ses dires tandis que M. [G] affirme avoir 'du faire deux déplacements différents pour faire les deux vaccinations anti-grippe, le couple n'étant pas présent en même temps', ce qui est plausible ; en conséquence l'indu de ce chef n'est pas établi.
Enfin, il appert que la CPAM de [Localité 4] n'invoque aucun moyen au soutien de ses prétentions relatives à M. [H], qui seront donc rejetées.
Il s'évince de l'ensemble de ces éléments que M. [G] reste devoir à la CPAM de [Localité 4] la somme totale de 15 453,42 euros au titre des anomalies de facturation sur la période du 1er septembre au 31 décembre 2015 et sera condamné à rembourser cette somme, dont sont déduites les anomalies non avérées s'agissant des dossiers [M], [H] et [I] pour un montant de 3 360,20 euros.
La décision déférée sera donc infirmée en ce qu'elle a annulé l'indu de 18 813,62 euros réclamé par la CPAM de [Localité 4].
- Sur les autres demandes, les dépens et les frais irrépétibles
M. [G], succombant à titre principal, supportera la charge des dépens d'appel.
La décision déférée sera infirmée en ce qui concerne les frais irrépétibles et M. [G] sera condamné à payer à la CPAM de [Localité 4] la somme de 500 euros en cause d'appel en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile. Il sera en conséquence débouté de sa propre demande d'indemnité de procédure.
PAR CES MOTIFS :
Rejette la fin de non-recevoir soulevée par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] ;
Infirme le jugement du Pôle social du tribunal de grande instance de Nevers rendu le 3 mai 2019 en toutes ses dispositions ;
Statuant à nouveau et y ajoutant,
Condamne M. [N] [G] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] la somme de 15 453,42 euros au titre des anomalies de facturation sur la période du 1er septembre au 31 décembre 2015 ;
Condamne M. [N] [G] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] la somme de 500 euros en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile et le déboute de sa propre demande d'indemnité de procédure ;
Condamne M. [N] [G] aux dépens d'appel.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
