COUR D'APPEL D'ORLÉANS
CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE
GROSSE à :
[G] [S]
CPAM DE LA NIEVRE
EXPÉDITION à :
MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NEVERS
ARRÊT DU : 04 OCTOBRE 2022
Minute n°445/2022
N° RG 22/00898 - N° Portalis DBVN-V-B7G-GRZY
Décision de première instance : Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NEVERS en date du 16 Novembre 2018
ENTRE
APPELANTE :
Madame [G] [S]
[Adresse 5]
[Localité 4]
Non comparante, ni représentée à l'audience du 21 juin 2022
D'UNE PART,
ET
INTIMÉE :
CPAM DE LA NIEVRE
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représentée par Mme [U] [M], en vertu d'un pouvoir spécial
PARTIE AVISÉE :
MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
[Adresse 1]
[Localité 6]
Non comparant, ni représenté
D'AUTRE PART,
COMPOSITION DE LA COUR
Lors des débats :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 JUIN 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre, chargé du rapport.
Lors du délibéré :
Madame Sophie GRALL, Président de chambre,
Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre,
Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller
Greffier :
Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.
DÉBATS :
A l'audience publique le 21 JUIN 2022.
ARRÊT :
- Réputé contradictoire, en dernier ressort
- Prononcé le 04 OCTOBRE 2022 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.
- Signé par Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le Magistrat signataire.
* * * * *
Par courrier du 4 octobre 2016, la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre a averti Mme [G] [S], infirmière libérale, qu'après contrôle des facturations des soins dispensés pour la période de mai à décembre 2015, des anomalies de facturation avaient été relevées au regard de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
Le 3 avril 2017, un indu de 14 625,88 euros lui a été notifié, ramené à 6 654,45 euros à la suite du recueil de ses observations.
Mme [G] [S] a saisi la commission de recours amiable de la caisse en contestation de cette décision. Lors de sa séance du 19 juin 2017, la commission a rejeté son recours et confirmé l'indu.
Par requête du 2 octobre 2017, Mme [G] [S] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Nièvre aux fins de contester ces décisions.
Par jugement du 16 novembre 2018 signifié le 12 décembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Nièvre a :
- dit que l'indu concernant les soins dispensés à [J] [D] en raison du cumul AIS3 et AMI2 n'est pas caractérisé,
- validé pour le surplus la décision de notification de l'indu de la caisse primaire d'assurance maladie du 3 avril 2017 pour un montant ramené à 6 339,45 euros,
- condamné en conséquence Mme [G] [S] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre la somme de 6 339,45 euros au titre des anomalies de facturation constatées pour la période du 1er mai au 31 décembre 2015,
- débouté Mme [G] [S] de sa demande de remboursement de soins formée à l'encontre de la caisse primaire d'assurance maladie,
- débouté Mme [G] [S] de sa demande de dommages-intérêts,
- condamné la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre à payer à Mme [G] [S] la somme de 250 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile,
- rappelé que la procédure devant le tribunal des affaires de sécurité sociale est sans frais ni dépens,
- débouté les parties du surplus de leurs prétentions.
Par lettre recommandée avec accusé de réception du 11 janvier 2019, Mme [G] [S] a interjeté appel de ce jugement devant la Cour d'appel de Bourges, dont la compétence en matière de contentieux de la sécurité sociale a été transférée à la Cour d'appel d'Orléans à compter du 1er janvier 2019. Elle a également interjeté appel du jugement du 16 novembre 2018 devant la Cour d'appel d'Orléans le 17 janvier 2019.
Par arrêt du 8 septembre 2020 notifié le même jour, la Cour a ordonné la radiation de l'affaire, faute de comparution de Mme [G] [S] régulièrement convoquée et l'affaire n'étant pas en état selon la caisse primaire d'assurance maladie.
L'affaire a été rétablie au rôle de la Cour à la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre du 13 avril 2022 et les parties convoquées à l'audience du 21 juin 2022.
Mme [G] [S] n'a pas comparu ni ne s'est fait représenter à l'audience. Elle a adressé à la Cour un courrier aux termes duquel elle a indiqué ne pas pouvoir se présenter à l'audience du 21 juin 2022 eu égard à ses obligations professionnelles et s'en remettre à la Cour sur l'opportunité d'un renvoi. Elle explique en tout état de cause que tous les soins facturés ont été effectués, qu'il s'agit 'juste d'une question d'interprétation des libellés d'ordonnance sur lesquels la caisse primaire d'assurance maladie joue (...) et qu'elle ne pense pas escroquer la caisse primaire d'assurance maladie'.
Dans ses conclusions visées par le greffe le 21 juin 2022, soutenues oralement à l'audience et préalablement transmises à Mme [G] [S] par lettre recommandée avec accusé de réception du 5 avril 2022, la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre demande à la Cour de :
- confirmer le jugement du 16 novembre 2018 du tribunal judiciaire de Nevers en ce qu'il a condamné Mme [G] [S] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre la somme de 6 339,45 euros,
- infirmer le jugement du 16 novembre 2018 en ce qu'il a condamné la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre à verser à Mme [G] [S] la somme de 250 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile,
- débouter Mme [G] [S] de l'ensemble de ses prétentions,
- condamner Mme [G] [S] aux entiers dépens.
A l'audience du 21 juin 2022, la caisse primaire d'assurance maladie a en outre soulevé l'irrecevabilité de l'appel formé tardivement.
MOTIFS
Sur la recevabilité de l'appel :
La caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre expose que le jugement dont appel du 16 novembre 2018 a été signifié à Mme [G] [S] par acte du 12 décembre 2018 ; que celle-ci avait jusqu'au lundi 14 janvier 2019 pour interjeter appel ; que sa déclaration d'appel par courrier du 17 janvier 2019 réceptionné le 18 janvier 2019 par la Cour d'appel d'Orléans est tardive.
Il s'avère que Mme [G] [S] a interjeté appel du jugement qui lui a été signifié le 12 décembre 2018, dans un premier temps, le 11 janvier 2019 devant la Cour d'appel de Bourges, compétente en matière de contentieux de la sécurité sociale jusqu'au 1er janvier 2019, soit dans le délai d'un mois de l'article 538 du Code de procédure civile. Le contentieux de la sécurité sociale de la Cour d'appel de Bourges a été transféré à la Cour d'appel d'Orléans à compter du 1er janvier 2019. Toutefois, l'acte de signification du jugement du 12 décembre 2018 mentionne que Mme [G] [S] 'peut interjeter appel de ce jugement devant la Cour d'appel de Bourges dans le délai d'un mois'. L'indication erronée dans l'acte de signification de la Cour d'appel compétente équivaut à une absence de mention des voies de recours qui n'a pu commencer à faire courir le délai d'appel à compter de cette date.
En conséquence, l'appel formé par Mme [G] [S] le 17 janvier 2019 devant la Cour d'appel d'Orléans, une fois celle-ci avertie du transfert de compétence en la matière de la Cour d'appel de Bourges à la Cour d'appel d'Orléans, sera déclaré recevable.
Sur l'indu :
L'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dispose qu''en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7 (liste des actes et prestations), L.162-17 (liste des spécialités remboursables), L.165-1 (liste des produits et dispositifs médicaux), L.162-22-7 (liste des spécialités pharmaceutiques), L. 162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6, L.162-23-1 (frais d'hospitalisation),
2° des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles, et ce que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
(...)
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations'.
En application de l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à son inscription sur la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
L'indu tel que retenu par les premiers juges et dont la caisse primaire d'assurance maladie demande la confirmation concerne quatre assurés (à l'exclusion de Mme [D]) et quatre type de facturations.
- la facturation de majorations de nuit
L'article 14 de la partie 1 de la NGAP définit les actes de nuit comme les actes effectués entre 20 h et 8 h. Selon l'article 14 B de la partie 1 de la NGAP 'pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la néccessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne'.
Il résulte de ce dernier texte qu'à l'égard des actes infirmiers répétés, concernant la perception des majorations de nuit, la nécessité impérieuse de soins de nuit doit être mentionnée expressément par la prescription (Cass. 2e Civ., 6 juillet 2017, n° 16-20433).
S'agissant de Mme [V] [R], il est reproché à juste titre à Mme [G] [S] une facturation de majoration pour nuit puisque l'ordonnance fournie au moment des soins facturés contrôlés ne fait pas mention de la nécessité d'exécuter ces soins de nuit. Il en est de même s'agissant de M. [C] et de Mme [N].
- la facturation de distribution de médicaments
L'article 10 de la partie 2, titre XVI, chapitre 1 de la NGAP prévoit la prise en charge de soins infirmiers consistant dans l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques.
Il est constant que pour la prise en charge de ses actes par l'assurance maladie, le professionnel de santé doit justifier, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières et que la vérification du respect des règles de facturation ou de tarification s'effectue en fonction des prescriptions médicales antérieures à l'engagement des soins et transmises par le professionnel pour justifier de sa facturation.
Il ressort de l'ordonnance transmise par Mme [G] [S] prescrivant pour Mme [N] la distribution et la préparation de médicaments qu'il n'y est pas précisé que celle-ci est atteinte de troubles psychiatriques. Mme [G] [S] ne pouvait donc facturer deux AMI/jour pour la distribution de médicaments comme elle l'a fait.
- la facturation d'actes non prescrits :
L'article 5 c) de la partie 1 de la NGAP prévoit que seuls peuvent être pris en charge les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.
La caisse primaire d'assurance maladie indique que Mme [G] [S] a facturé trois injections d'insuline et trois mesures de la glycémie par jour au bénéfice de Mme [V] [R] sur le fondement d'une prescription médicale du 2 mars 2015. Or cette prescription ne fait mention que d'une injection d'insuline et d'une mesure de glycémie par jour, de sorte que Mme [G] [S] ne pouvait en facturer trois par jour.
- la facturation d'actes non prévus par la NGAP
Mme [G] [S] a facturé à cinq reprises l'application d'une crème au bénéfice de Mme [O] sur le fondement d'une prescription médicale du 5 août 2015. Cet acte qui n'est pas inscrit à la NGAP ne peut, en application de l'article L. 162-1-7 précité, faire l'objet d'une prise en charge, quand bien même il a été réalisé.
En conséquence, il convient de confirmer le jugement entrepris qui a validé l'indu à hauteur de 6 339,45 euros au titre des anomalies de facturation sur la période du 1er mai au 31 décembre 2015 et condamné Mme [G] [S] à rembourser cette somme à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre.
Sur les autres demandes :
Mme [G] [S] ayant été déboutée en première instance de la plupart de ses demandes, à l'exception d'un montant de 315 euros déduit des sommes réclamées par la caisse primaire d'assurance maladie par les premiers juges, et restant redevable d'un indu envers la caisse d'un montant de 6 339,45 euros, le jugement entrepris sera infirmé en ce qu'il lui a alloué la somme de 250 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile, aucune somme ne pouvant dans ces circonstances être mise à la charge de la caisse de ce chef.
Mme [G] [S], qui succombe à hauteur de Cour, sera condamnée aux dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS:
Déclare recevable l'appel formé par Mme [G] [S] ;
Confirme le jugement du 16 novembre 2018 du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Nièvre, sauf en ce qui concerne la condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre au paiement de la somme de 250 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile ;
Statuant à nouveau du chef infirmé,
Déboute Mme [G] [S] de sa demande formée au titre de l'article 700 du Code de procédure civile en première instance ;
Y ajoutant,
Condamne Mme [G] [S] aux dépens d'appel.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
