COUR D'APPEL D'ORLÉANS
CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE
GROSSE à :
SELEURL LAVAUR AVOCATS
CPAM DE LA NIEVRE
EXPÉDITION à :
[O] [W]
MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Tribunal de Grande Instance de NEVERS
ARRÊT du : 28 JUIN 2022
Minute n°310/2022
N° RG 19/01594 - N° Portalis DBVN-V-B7D-F5UY
Décision de première instance : Tribunal de Grande Instance de NEVERS en date du 04 Avril 2019
ENTRE
APPELANTE :
Madame [O] [W]
[Adresse 5]
[Localité 3]
Représentée par Me Virginie RABY de la SELARL LAVAUR AVOCATS, avocat au barreau de PARIS, substituée par Me Raphaël JAMI, avocat au barreau de PARIS
D'UNE PART,
ET
INTIMÉE :
CPAM DE LA NIEVRE
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représentée par Mme [H] [Z], en vertu d'un pouvoir spécial
PARTIE AVISÉE :
MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
[Adresse 1]
[Localité 4]
Non comparant, ni représenté
D'AUTRE PART,
COMPOSITION DE LA COUR
Lors des débats et du délibéré :
Madame Sophie GRALL, Président de chambre,
Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre,
Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller,
Greffier :
Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.
DÉBATS :
A l'audience publique le 25 JANVIER 2022.
ARRÊT :
- Contradictoire, en dernier ressort.
- Prononcé le 28 JUIN 2022, après prorogation du délibéré, par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.
- signé par Madame Sophie GRALL, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
* * * * *
Mme [O] [W] exerce en qualité d'infirmière libérale depuis 2005.
A la suite d'un contrôle administratif de son activité pour la période du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016, la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre a notifié à Mme [O] [W], par lettre recommandée du 3 novembre 2016, un indu de 3 938,11 euros au titre d'anomalies de facturation.
Mme [O] [W] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre.
Par décision du 20 mars 2017, la commission de recours amiable a rejeté sa contestation.
Par requête du 18 mai 2017, Mme [O] [W] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Nièvre aux fins de contester l'indu réclamé.
L'instance a été reprise par le Pôle social du tribunal de grande instance de Nevers en application de la loi n°2016-1547 du 18 novembre 2016.
Par jugement du 4 avril 2019, le Pôle social du tribunal de grande instance de Nevers a:
- débouté Mme [O] [W] de l'ensemble de ses demandes,
- condamné Mme [O] [W] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre la somme de 3 401,76 euros,
- rappelé que les procédures introduites avant le 31 décembre 2018 sont sans frais ni dépens.
Suivant déclaration d'appel du 26 avril 2019, Mme [O] [W] a relevé appel de ce jugement.
Appelée à l'audience du 22 juin 2021, l'affaire a été renvoyée successivement à l'audience du 23 novembre 2021 à la demande de Mme [O] [W], puis à l'audience du 25 janvier 2022 à la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre.
Aux termes de conclusions soutenues oralement à l'audience, Mme [O] [W] demande à la Cour de:
Vu la nomenclature générale des actes professionnels,
Vu les pièces versées au débat,
- la dire recevable et bien-fondée en sa demande.
- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a rejeté la demande de récupération d'indu concernant les patients Mme [B] [U] et M. [C] [U].
- infirmer le jugement entrepris en ses autres dispositions.
En conséquence,
- débouter la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre de sa demande de récupération de l'indu et de toutes autres demandes plus amples ou contraires.
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre aux entiers dépens.
Mme [O] [W] fait valoir principalement ce qui suit:
- elle a suivi une formation intitulée 'utilisation de la nomenclature et cotation des actes' dispensée par l'[6] en avril 2014.
- alors qu'elle travaille sur la même patientèle avec la même régularité et en procédant aux mêmes cotations que son associée, certains actes lui sont reprochés et pas à celle-ci et inversement.
- l'article 10 de la nomenclature générale des actes professionnels prévoit l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques.
Selon des jurisprudences récentes, il est admis qu'il 'est médicalement établi que les troubles cognitifs rentrent bien dans la catégorie des troubles psychiatriques'. La NGAP a été modifiée en y intégrant 'une évolution de l'acte d'administration et de surveillance d'une thérapeutique orale à domicile: avec l'inclusion des patients avec troubles cognitifs'. Une circulaire de la Caisse nationale de l'assurance maladie a informé ses membres, directeurs, agents comptables à la direction de la coordination de la gestion du risque et médecins conseils que 'dans l'attente de la modification de la nomenclature concernant les patients présentant des troubles cognitifs, un moratoire est mis en place afin qu'aucun nouveau contrôle de l'assurance maladie et procédures ne soient initiés concernant la facturation de ces actes'. Compte tenu du moratoire pris par la CNAM enjoignant de ne pas formuler de demande d'indu pour les troubles cognitifs, la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre est malvenue de solliciter un indu sur ce fondement. Il incombe à la caisse primaire d'assurance maladie qui prétend que la mention 'troubles cognitifs' aurait été ajoutée par une tierce personne de rapporter la preuve de la falsification par l'appelante ou de la connaissance par celle-ci du caractère falsifié des prescriptions en cause ce qu'elle ne fait pas. Elle a donc parfaitement respecté la prescription médicale et l'article 10 de la NGAP.
- En vertu de l'article 7 de la NGAP et de la jurisprudence constante, le silence gardé par la caisse suite à l'envoi des ententes préalables vaut acceptation. La caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre n'est pas fondée à solliciter le remboursement de prestations dont elle a approuvé la cotation. Les soins ayant été prodigués des suites de l'acceptation implicite de la caisse, ce remboursement procéderait d'un enrichissement injustifié de cette dernière.
- la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre n'est pas fondée à lui reprocher d'avoir effectué des soins non conformes à la prescription médicale.
Aux termes d'écritures soutenues oralement à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre demande à la Cour de:
- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a condamné Mme [O] [W] à lui verser la somme de 3 401,76 euros.
- débouter Mme [O] [W] de l'ensemble de ses prétentions.
- condamner Mme [O] [W] aux entiers dépens.
La caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre fait valoir principalement ce qui suit:
- Mme [O] [W] a facturé à tort des soins ophtalmiques qui ne sont pas inscrits à la NGAP.
- la circulaire CIR-34/2019 du 30 septembre 2019 invoquée par l'appelante ne s'applique pas au contrôle litigieux.
- les troubles cognitifs ne sont pas équivalents aux troubles psychiatriques exigés par la NGAP pour la facturation de la préparation et distribution de médicaments. La version de la NGAP modifiée par la décision UNCAM du 18 juillet 2019 dont se prévaut Mme [O] [W] n'était pas applicable à la date des soins. La mention 'troubles cognitifs' n'ayant pas été apposée par le prescripteur ne peut justifier la facturation de distribution de médicaments. En l'absence d'accord préalable, les distributions de médicaments ne pouvaient en tout état de cause faire l'objet d'une prise en charge.
En application de l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives.
SUR CE, LA COUR:
L'objet du litige présentant un caractère indéterminé en ce qu'il porte sur l'application de la nomenclature générale des actes professionnels ainsi que sur la cotation des actes, il convient de déclarer recevable l'appel formé par Mme [O] [W] à l'encontre du jugement entrepris, qualifié de décision rendue en premier ressort, la recevabilité de l'appel n'étant, au demeurant, nullement contestée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre.
Il y a lieu, par ailleurs, de relever que si l'appelante soutient que la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre n'a pas respecté les conditions de forme prescrites en lui notifiant sa décision par lettre simple et non en la forme recommandée, elle n'en tire pour autant aucune conséquence.
Il convient, à cet égard, en tout état de cause, de relever que Mme [O] [W] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nevers dans un délai de deux mois à compter de la décision prise par la commission de recours amiable et que la recevabilité de son action n'a nullement été contestée.
* * * * *
L'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dispose qu''en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation:
1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7 (liste des actes et prestations), L. 162-17 (liste des spécialités remboursables), L. 165-1 (liste des produits et dispositifs médicaux), L. 162-22-7 (liste des spécialités pharmaceutiques), L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 (frais d'hospitalisation),
2° des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles, et ce que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
(...)
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations'.
En application de l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d'un exercice libéral est subordonné à son inscription sur la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
L'article 5 c) de la partie 1 de la NGAP prévoit que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.
Il résulte de ce dernier texte que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique qu'ils aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.
S'agissant plus précisément des actes de préparation et distribution de médicaments, l'article 10 de la partie 2, titre XVI, chapitre 1 de la NGAP prévoit la prise en charge de soins infirmiers consistant en: 'administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance par passage' et ce, avec obligation d'accord préalable (AP), au delà du premier mois, par passage.
Pour la prise en charge de ses actes par l'assurance maladie, le professionnel de santé doit justifier, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières et la vérification du respect des règles de facturation ou de tarification s'effectue en fonction des prescriptions médicales antérieures à l'engagement des soins et transmises par le professionnel pour justifier de sa facturation et non en fonction de prescriptions médicales rectificatives transmises après l'exécution des soins ou d'attestations rédigées a posteriori par les médecins prescripteurs en vue de préciser certains points.
Selon l'article 7 de la NGAP (accord préalable), la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.
' Concernant Mme [B] [U] et M. [C] [U]:
La caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre n'ayant pas formé appel incident, le jugement entrepris n'est pas remis en cause en ce qu'il a annulé l'indu de facturation concernant Mme [B] [U] et M. [C] [U].
Il n'y a donc pas lieu pour la Cour de statuer sur ce point.
' Concernant Mme [J] [Y]:
La prescription établie le 8 janvier 2016 concernant Mme [J] [Y] mentionne: 'faire pratiquer par IDE à domicile la préparation et l'administration des médicaments tous les jours matin, y compris les WE et JF + soins ophtalmiques à l'oeil droit'.
Ladite prescription ne précise nullement que la patiente, qui est décédée le 7 décembre 2016, présente des troubles psychiatriques ou cognitifs.
La demande d'entente préalable établie le 9 septembre 2016 vise une prescription médicale établie le 4 juin 2016.
L'appelante ne justifie, dès lors, aucunement du fait qu'elle allègue selon lequel les actes réalisés sur le fondement de la prescription médicale du 8 janvier 2016 ont donné lieu, préalablement à l'exécution des soins, à l'envoi d'une demande d'entente préalable demeurée sans réponse, de sorte qu'elle ne saurait, en tout état de cause, se prévaloir d'un accord implicite de la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre concernant la réalisation de ces actes.
Il n'est, par ailleurs, pas contesté que les soins ophtalmiques ne sont pas des actes inscrits à la NGAP.
Il y a lieu, par conséquent, de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a retenu que l'indu d'un montant de 18,96 euros était justifié.
' Concernant Mme [V] [K]:
La prescription médicale du 10 octobre 2014, versée aux débats, vise notamment la distribution des médicaments trois fois par jour ainsi que des soins oculaires trois fois par jour.
La mention 'troubles cognitifs', qui figure sur ladite prescription, n'est manifestement pas de la main du médecin prescripteur.
La caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre se borne, cependant, à procéder par simples affirmations lorsqu'elle prétend, sans aucunement en justifier, que cette mention a été apposée par l'appelante.
La prescription médicale du 10 août 2015, versée aux débats, vise notamment la distribution des médicaments 3 fois par jour et des soins oculaires 3 fois par jour et comporte la mention 'troubles cognitifs +++' apposée par le médecin prescripteur.
Si l'article 10 de la NGAP susvisé, alors applicable, mentionne seulement les patients présentant des troubles psychiatriques, il est établi que les troubles cognitifs ne sont pas étrangers au domaine de la psychiatrie dont ils sont le plus souvent les symptômes, en particulier chez les personnes âgées, et ce à telle enseigne que la NGAP a été modifiée à cet égard et mentionne désormais au titre de l'article 10 l''administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs'.
La prise en charge de ces actes est cependant soumise à accord préalable au-delà du premier mois conformément à l'article 10 précité.
Au cas présent, Mme [O] [W] ne justifie aucunement du fait qu'elle allègue selon lequel les actes litigieux ont donné lieu, préalablement à l'exécution des soins réalisés au-delà du premier mois, à l'envoi d'une demande d'entente préalable demeurée sans réponse, de sorte qu'elle ne saurait, en tout état de cause, se prévaloir d'un accord implicite de la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre concernant la réalisation de ces actes.
Il n'est, par ailleurs, pas contesté que les soins ophtalmiques ne sont pas des actes inscrits à la NGAP.
Il y a lieu, par conséquent, de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a retenu que l'indu d'un montant de 1 134,90 euros était justifié.
' Concernant Mme [N] [D]:
La prescription médicale du 17 avril 2015, versée aux débats, vise la préparation et la distribution des médicaments matin, midi et soir ainsi que l'instillation de collyre trois fois par jour, et ne précise nullement que la patiente présente des troubles psychiatriques ou cognitifs.
La prescription médicale du 31 août 2015, versée aux débats, vise également la préparation et la distribution des médicaments matin, midi et soir ainsi que l'instillation de collyre 3 fois par jour, mais comporte, en revanche, la mention 'troubles cognitifs'.
La caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre se borne à procéder par simples affirmations lorsqu'elle prétend, sans aucunement en justifier, que cette mention a été apposée par l'appelante et non par le médecin prescripteur.
Pour autant, la prise en charge de ces actes est soumise à accord préalable au-delà du premier mois conformément à l'article 10 précité.
Au cas présent, Mme [O] [W] verse aux débats une demande d'entente préalable établie le 9 septembre 2016 qui vise une prescription médicale en date du 21 juin 2016.
L'appelante ne justifie, dès lors, aucunement du fait qu'elle allègue selon lequel les actes litigieux ont donné lieu, préalablement à l'exécution des soins réalisés au-delà du premier mois sur le fondement de la prescription médicale du 31 août 2015, à l'envoi d'une demande d'entente préalable demeurée sans réponse, de sorte qu'elle ne saurait, en tout état de cause, se prévaloir d'un accord implicite de la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre concernant la réalisation de ces actes.
Il n'est, par ailleurs, pas contesté que les soins ophtalmiques ne sont pas des actes inscrits à la NGAP.
Il y a lieu, par conséquent, de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a retenu que l'indu d'un montant de 1 263,15 euros était justifié.
' Concernant Mme [A] [R]:
La prescription médicale du 20 août 2015 (et non du 20 août 2016 tel qu'indiqué par l'appelante dans ses écritures), versée aux débats par la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre, sur le fondement de laquelle les actes litigieux (préparation et distribution des médicaments, midi et soir tous les jours) ont été réalisés, comporte la mention 'troubles cognitifs'.
Pour autant, la prise en charge de ces actes, en application de l'article 10 de la NGAP susvisé, est soumise à accord préalable au-delà du premier mois.
Au cas présent, Mme [O] [W] verse aux débats une demande d'entente préalable établie le 9 septembre 2016 qui vise une prescription médicale en date du 4 février 2016.
L'appelante ne justifie, dès lors, aucunement du fait qu'elle allègue selon lequel les actes litigieux ont donné lieu, préalablement à l'exécution des soins réalisés au-delà du premier mois sur le fondement de la prescription médicale du 20 août 2015, à l'envoi d'une demande d'entente préalable demeurée sans réponse, de sorte qu'elle ne saurait, en tout état de cause, se prévaloir d'un accord implicite de la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre concernant la réalisation de ces actes.
Il convient, par conséquent, de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a dit que l'indu à ce titre s'élevait à la somme de 277,20 euros.
' Concernant Mme [T] [F]:
Si la prescription médicale du 16 septembre 2016, versée aux débats, porte sur deux injections d'insuline par jour, la prescription du 10 septembre 2015, sur le fondement de laquelle les soins litigieux ont été réalisés, n'en prévoyait qu'une de sorte que le jugement entrepris n'est pas valablement remis en cause en ce qu'il a retenu que l'indu afférent à la facturation de deux injections au lieu d'une seule, d'un montant de 245,70 euros, était justifié.
' Concernant M. [I] [L]:
Les prescriptions médicales produites prévoyaient deux injections d'insuline à réaliser le soir à 20h avec contrôle de la glycémie.
Le médecin prescripteur ayant indiqué que les deux injections d'insuline devant être réalisées lors de la même séance, un seul contrôle de la glycémie était donc nécessaire, de sorte que le jugement entrepris n'est pas valablement critiqué en ce qu'il a retenu que la cotation à retenir était donc 3 AMI 1 et non 4 AMI 1 et que
l'indu à ce titre d'un montant de 219,30 euros était justifié.
' Concernant M. [P] [E]:
Les prescriptions médicales des 25 juin 2015 et 24 septembre 2015, versées aux débats, portant sur une injection d'insuline à 7h30 et 19h30 avec contrôle de la glycémie ainsi que sur la préparation et la distribution des médicaments, comportent la mention 'troubles cognitifs'.
Si la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre indique que la cotation applicable pour les soins propres au diabète était de 4 AMI 1 + une majoration de nuit + 2 IFA, elle relève justement que la distribution de médicaments ne pouvait être facturée au-delà du premier mois en l'absence d'accord préalable conformément à l'article 10 de la NGAP.
Au cas présent, Mme [O] [W] verse aux débats une demande d'entente préalable établie le 9 septembre 2016 qui vise une prescription médicale en date du 23 juin 2016.
L'appelante ne justifie, dès lors, aucunement du fait qu'elle allègue selon lequel les actes litigieux ont donné lieu, préalablement à l'exécution des soins réalisés au-delà du premier mois, à l'envoi d'une demande d'entente préalable demeurée sans réponse, de sorte qu'elle ne saurait, en tout état de cause, se prévaloir d'un accord implicite de la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre concernant la réalisation de ces actes.
Il convient, par conséquent, d'infirmer le jugement entrepris en ce qu'il a dit que l'indu à ce titre s'élevait à la somme de 182,70 euros.
' Concernant M. [S] [G]:
L'indu d'un montant de 59,85 euros relatif à la cotation par Mme [O] [W] de la prise de tension artérielle non pris en charge est justifié. Le jugement entrepris sera, dès lors, confirmé sur ce point.
* * * * *
Il y a lieu, par conséquent, au vu de l'ensemble des motifs qui précèdent de confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris.
Compte tenu de la solution donnée au présent litige, il convient de condamner Mme [O] [W] aux entiers dépens et de la débouter de sa demande fondée sur l'article 700 du Code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS:
Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 4 avril 2019 par le Pôle social du tribunal de grande instance de Nevers;
Y ajoutant;
Rejette la demande de Mme [O] [W] fondée sur l'article 700 du Code de procédure civile;
Condamne Mme [O] [W] aux entiers dépens.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
