COUR D'APPEL D'ORLÉANS
CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE
GROSSE à :
CPAM DU LOIRET
[O] [D]
EXPÉDITION à :
MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Tribunal de Grande Instance d'ORLEANS
ARRÊT du : 08 JUIN 2022
Minute n°290/2022
N° RG 20/00250 - N° Portalis DBVN-V-B7E-GDFS
Décision de première instance : Tribunal de Grande Instance d'ORLEANS en date du 17 Décembre 2019
ENTRE
APPELANTE :
CPAM DU LOIRET
[Adresse 6]
[Localité 4]
Représentée par Mme [U] [L], en vertu d'un pouvoir spécial
D'UNE PART,
ET
INTIMÉ :
Monsieur [O] [D]
[Adresse 1]
[Localité 3]
Comparant en personne
PARTIE AVISÉE :
MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
[Adresse 2]
[Localité 5]
Non comparant, ni représenté
D'AUTRE PART,
COMPOSITION DE LA COUR
Lors des débats et du délibéré :
Madame Sophie GRALL, Président de chambre,
Madame Anne-Lise COLLOMP, Président de chambre,
Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller,
Greffier :
Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.
DÉBATS :
A l'audience publique le 14 DECEMBRE 2021.
ARRÊT :
- Contradictoire, en dernier ressort.
- Prononcé le 08 JUIN 2022 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.
- signé par Madame Sophie GRALL, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
* * * * *
Le 3 août 2017, M. [O] [D] a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret une demande d'entente préalable, ayant pour objet une 'stimulation sensorielle avec Vibrasens', prescrite le 20 juillet 2017 à son fils, [S] [D], né le 24 juin 2015.
Cette demande s'inscrivait dans le cadre d'un protocole de soins établi le 13 avril 2016 et valable jusqu'au 24 juin 2020 pour la prise en charge de l'affection de longue durée dont souffre l'enfant [S] qui est atteint de lissencéphalie.
Le 14 décembre 2017, M. [O] [D] a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret une demande de remboursement du matériel de rééducation motrice nécessaire à la stimulation mécanique vibratoire d'un montant de 1 830 euros.
Par lettre du 4 janvier 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a demandé à M. [O] [D] de lui transmettre la feuille de soins (imprimé Cerfa 3115) du fournisseur.
Par lettre du 15 février 2018, M. [O] [D] a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret le formulaire Cerfa complété par le fournisseur.
Par lettre du 2 mars 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a demandé à M. [O] [D] de lui adresser la facture originale et de fournir le numéro d'identification auprès de l'assurance maladie du fournisseur.
Par lettre du 16 mars 2018, M. [O] [D] a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret l'original du formulaire Cerfa du fournisseur et a précisé que celui-ci n'avait pas de numéro d'identification auprès de l'assurance maladie.
Par lettre du 23 avril 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à M. [O] [D] un refus de remboursement pour le motif suivant: 'cet(ces) article(s) ou fourniture(s) ne figure(nt) pas sur la liste des produits et prestations remboursables, le fournisseur n'est pas agréé par la sécurité sociale'.
M. [O] [D] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret d'une contestation de la décision de refus de remboursement.
Le 30 juillet 2018, M. [O] [D] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Orléans d'une contestation de la décision implicite de rejet prise par la commission de recours amiable.
L'instance a été reprise par le Pôle social du tribunal de grande instance d'Orléans en application de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016.
Par jugement du 17 décembre 2019, notifié par lettre du 31 décembre 2019, le Pôle social du tribunal de grande instance d'Orléans a:
- constaté qu'en s'abstenant de répondre dans les délais à la demande d'entente préalable, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a émis un accord implicite à la prise en charge de la rééducation sensorimotrice avec l'appareil Vibrasens,
- dit qu'en conséquence, la caisse prendra en charge la facture de cet appareil pour un montant de 1 830 euros,
- constaté la situation exceptionnelle dans laquelle se trouve l'enfant [S] qui aura besoin à vie des séances de rééducation sensorimotrice et dit qu'en conséquence cette rééducation doit être prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret,
- condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret aux dépens.
Selon déclaration d'appel du 27 janvier 2020, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a relevé appel de ce jugement.
La caisse primaire d'assurance maladie du Loiret demande à la Cour de:
- infirmer le jugement entrepris.
Statuant à nouveau,
- confirmer la décision de la caisse.
- rejeter, en conséquence, l'ensemble des demandes et prétentions de M. [O] [D].
La caisse primaire d'assurance maladie du Loiret fait valoir que le jugement entrepris a été qualifié de façon inexacte de jugement rendu en premier ressort alors que la voie de recours qui était ouverte était le pourvoi en cassation s'agissant d'un litige qui porte sur une somme ou une obligation d'un montant inférieur ou égal à 5 000 euros; que l'appareil de rééducation Vibrasens VB115 ne figure pas sur la liste des produits et prestations remboursables (LPP) prévue à l'article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale et ne peut donc pas faire l'objet d'une procédure de demande d'entente préalable; qu'il ne peut y avoir lieu à prise en charge par assimilation à un acte de même importance porté sur la nomenclature telle que prévue à l'article L. 162-17-2-1 du Code de la sécurité sociale dès lors que l'appareil Vibrasens VB 115 ne fait l'objet d'aucune recommandation de la Haute Autorité de Santé et ne peut donc être pris en charge à titre dérogatoire.
M. [O] [D] demande à la Cour de:
- confirmer le jugement entrepris.
- faire droit à la demande de prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie de la prescription qui a été faite à l'enfant [S] concernant la rééducation sensori-motrice par stimulation avec l'appareil Vibrasens pour un montant de 1 830 euros.
- faire droit à la demande tendant à voir inscrire dans le dossier de [S] à la caisse primaire d'assurance maladie l'acte de rééducation sensori-motrice par stimulation avec l'appareil Vibrasens comme pris en charge du fait de sa pathologie inhabituelle, ces séances étant nécessaires à vie.
M. [O] [D] fait valoir que la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret n'est pas fondée à critiquer la recevabilité de l'appel qu'elle a elle-même formé; qu'il ressort des pièces médicales qu'il verse aux débats que [S] est atteint d'une pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la NGAP; que l'acte de rééducation sensori-motrice par stimulation avec l'appareil Vibrasens, qui ne figure pas dans la nomenclature, devait être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et être pris en charge en l'absence de réponse de la caisse primaire d'assurance maladie dans le délai de 15 jours; que le fait invoqué par la caisse primaire d'assurance maladie selon lequel l'appareil Vibrasens ne fait l'objet d'aucune recommandation de la Haute Autorité de Santé est sans portée dès lors que ce type de recommandation concerne les produits pharmaceutiques faisant l'objet d'une autorisation temporaire d'utilisation ce qui n'est pas le cas du Vibrasens qui possède déjà une autorisation de mise sur le marché et qui appartient à la classe 1 de la directive européenne relative aux dispositifs médicaux 93/42/CE, de sorte qu'il rentre donc bien dans le cadre d'une entente préalable; que l'article L. 246-1 du Code de l'action sociale et des familles prévoit que toute personne atteinte du handicap résultant du syndrome autistique et des troubles qui lui sont apparentés bénéficie, quel que soit son âge, d'une prise en charge pluridisciplinaire qui tient compte de ses besoins et difficultés spécifiques, qu'adaptée à l'état et à l'âge de la personne, cette prise en charge peut être d'ordre éducatif, pédagogique, thérapeutique et social et qu'il en est de même des personnes atteintes de polyhandicap.
Aux termes d'une note en délibéré qu'elle a été autorisée à déposer, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a complété son argumentation et fait valoir que seuls les actes des professionnels de santé sont soumis au régime de la décision implicite d'acceptation lorsqu'ils peuvent faire l'objet d'un remboursement par assimilation en application de l'article 4 de la NGAP; que s'agissant de l'assimilation prévue par la LPP, un dispositif médical non inscrit sur la LPP peut également faire l'objet d'une prise en charge sous certaines conditions, conformément à l'article R. 165-25 du Code de la sécurité sociale, qui exclut notamment de toute prise en charge les dispositifs médicaux de série tel que l'appareil 'Vibrasens', la mise en oeuvre de cette disposition n'étant pas soumise à la procédure d'entente préalable.
Aux termes d'une note en délibéré qu'il a été autorisé à déposer, M. [O] [D] réplique que, dans certains cas, l'acte est associé au matériel formant alors un acte soumis au régime de la décision implicite d'acceptation pouvant faire l'objet d'un remboursement par assimilation en application de l'article 4 de la NGAP; que tel est le cas en l'espèce; que la demande d'entente préalable vise bien l'acte de 'rééducation sensorimotrice avec appareil vibrasens'.
Pour un plus ample exposé des moyens et arguments des parties, il est expressément renvoyé à leurs écritures respectives.
SUR CE, LA COUR:
' Sur la recevabilité de l'appel:
L'objet du litige portant sur la prise en charge de la rééducation sensori-motrice par stimulation avec l'appareil Vibrasens prescrite à l'enfant [S] [D] présente un caractère indéterminé et ne saurait, en conséquence, être limité à la somme de 1 830 euros correspondant à la facture d'achat du matériel nécessaire à cette rééducation.
Il s'ensuit que le jugement entrepris a été exactement qualifié de jugement rendu en premier ressort.
Il apparaît, dès lors, que la recevabilité de l'appel formé par la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret dans le délai prescrit n'est pas contestable et qu'elle n'est, au demeurant, pas contestée par M. [O] [D].
' Sur le fond:
L'article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale dispose que:
'Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37".
L'article R. 165-25 du même code prévoit que:
'Les organismes de prise en charge peuvent, après avis du médecin-conseil, décider de prendre en charge, sur facture, au vu d'un devis, un produit sur mesure, spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour un patient déterminé sous réserve qu'aucun autre produit adapté à l'état de ce patient ne figure sur la liste prévue à l'article L. 165-1".
Selon l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé
est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.
L'article 4 de la NGAP prévoit:
'Lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considéré comme un accord tacite de la demande d'assimilation'.
L'article 7 de la NGAP dispose:
'La caisse d'Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.
A. Indépendamment des cas visés dans d'autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l'accord préalable:
1. les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l'article 4;
2. les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d'accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP.
B. Lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d'adresser au contrôle médical une demande d'accord préalable remplie et signée.
Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance.
Les demandes d'accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires Sociales et de la Santé.
C. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputé acceptée ne court qu'à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable.
La réponse de la caisse d'Assurance Maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle.
Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation.
Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis.
Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'Assurance Maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.
Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l'instruction de la demande.
Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces.
Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la réception des pièces requises.
Lorsqu'il y a urgence manifeste, le praticien dispense l'acte mais remplit néanmoins la formalité ci-dessus indiquée en portant la mention : "acte d'urgence".
D. Lorsque la demande d'accord préalable porte sur des actes d'orthopédie dento-faciale, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours, vaut accord de la demande'.
Au cas présent, il résulte des pièces produites que la demande d'entente préalable adressée le 3 août 2017 par M. [O] [D] à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret concernant l'enfant [S], mentionne s'agissant des actes devant être dispensés 'stimulation sensorielle avec Vibrasens' et, s'agissant des conditions de prise en charge, que la date de la prescription médicale est le 20 juillet 2017, qu'il s'agit d'acte nécessitant d'être réalisé à domicile et qu'il s'agit d'acte en rapport avec une ALD.
Il s'en déduit que la demande de prise en charge ne se limite pas au seul achat du matériel nécessaire à la rééducation sensori-motrice à laquelle il est associé.
Il n'est, en tout état de cause, pas discuté que cet appareil n'est pas inscrit sur la liste visée à l'article L. 165-1 précité.
Pour autant, si la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret se prévaut dans le dernier état de ses écritures de ce que les conditions de l'article R. 165-25 permettant une prise en charge dérogatoire ne sont pas remplies, il y a lieu de relever que la décision de refus de prise en charge du 23 avril 2018 n'est nullement fondée sur le fait que le matériel en cause ne serait pas un équipement sur mesure.
Il est constant que les actes de rééducation sensori-motrice prescrits à l'enfant [S] 'stimulation sensorielle avec Vibrasens' ne sont pas inscrits sur une liste des actes et des prestations.
Il n'est par ailleurs pas contesté que la pathologie de l'enfant [S] est inhabituelle et qu'elle justifie un acte ne figurant pas à la nomenclature.
Il apparaît, dès lors, que la demande d'entente préalable avait pour objet la prise en charge d'un acte ne figurant pas sur la NGAP par assimilation à un acte de même importance porté sur cette Nomenclature.
La caisse primaire d'assurance maladie n'a pas répondu dans le délai de quinze jours à compter de la réception de la demande d'accord préalable et n'a pas fixé de délai pour la réception des pièces complémentaires qu'elle a sollicitées de sorte que le délai n'a pas été interrompu par la demande de production des pièces réclamées.
L'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit donc être considérée comme un accord tacite de la demande d'assimilation.
Il convient, par conséquent, de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a constaté qu'en s'abstenant de répondre dans les délais à la demande d'entente préalable, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret avait émis un accord implicite à la prise en charge de la rééducation sensorimotrice avec l'appareil Vibrasens, et dit qu'en conséquence, la caisse prendra en charge la facture de cet appareil pour un montant de 1 830 euros.
La demande formée par M. [O] [D] tendant à voir inscrire dans le dossier de [S] à la caisse primaire d'assurance maladie l'acte de rééducation sensori-motrice par stimulation avec l'appareil Vibrasens comme pris en charge du fait de sa pathologie inhabituelle, ces séances étant nécessaires à vie, excédant le cadre du litige dont la Cour est saisie qui est circonscrit à la contestation de la prise en charge, objet de la demande d'entente préalable adressée le 3 août 2017, dans le cadre du protocole de soins établi le 13 avril 2016 et valable jusqu'au 24 juin 2020, ne saurait, en revanche, être accueillie.
Compte tenu de la solution donnée au présent litige, il y a lieu de laisser la charge des dépens d'appel à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret.
PAR CES MOTIFS:
Déclare recevable l'appel interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret;
Confirme le jugement rendu le 17 décembre 2019 par le Pôle social du tribunal de grande instance d'Orléans en ce qu'il a en ce qu'il a constaté qu'en s'abstenant de répondre dans les délais à la demande d'entente préalable, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret avait émis un accord implicite à la prise en charge de la rééducation sensorimotrice avec l'appareil Vibrasens, dit qu'en conséquence, la caisse prendra en charge la facture de cet appareil pour un montant de 1 830 euros, et condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret aux dépens de première instance;
Statuant à nouveau pour le surplus et y ajoutant;
Rejette le surplus de la demande;
Laisse la charge des dépens d'appel à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
