COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88G
5e chambre sociale
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 21 AVRIL 2022
N° RG 20/00225
N° Portalis
DBV3-V-B7E-TWVC
AFFAIRE :
[S] [M]
C/
CPAM 95
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 03 Janvier 2020 par le pôle social du TJ de Pontoise
Copies exécutoires délivrées à :
Me Catherine SCHLEEF
Me Mylène BARRERE
Copies certifiées conformes délivrées à :
[S] [M]
CPAM 95
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE VINGT ET UN AVRIL DEUX MILLE VINGT DEUX,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant fixé au 20 janvier 2022, puis prorogé au 21 avril 2022, les parties ayant été avisées, dans l'affaire entre :
Monsieur [S] [M]
[Adresse 2]
[Localité 3]
représenté par Me Catherine SCHLEEF, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : C1909
APPELANT
****************
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE
[Adresse 1]'
[Localité 3]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104
INTIMEE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 23 novembre 2021, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Sylvia LE FISCHER, Président,
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,
Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,
Greffier lors des débats : Madame Dévi POUNIANDY,
M. [S] [M] exerce la profession de chauffeur de taxi dans le Val d'Oise depuis le 1er mars 2012 et est conventionné auprès de la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise (la caisse).
A la suite d'un contrôle de son activité pour la période du 2 novembre 2016 au 30 avril 2017, la caisse a adressé le 8 novembre 2017 à M. [M] une notification d'indu pour un montant de 11 026,89 euros.
Par mise en demeure du 24 mai 2018, la caisse a sollicité le remboursement d'une somme de 4 568,77 euros à M. [M], la somme de 6 458,12 euros ayant déjà été retenue sur ses prestations et déduite de sa dette.
Le 27 juillet 2018, le directeur de la caisse a informé M. [M] les griefs formés contre lui, détaillant les anomalies relevées à son encontre et l'invitant à émettre des observations dans un délai d'un mois.
A défaut d'observations, le 11 septembre 2018, le directeur de la caisse a poursuivi la procédure de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale et saisi la commission des pénalités.
Le 17 septembre 2018, M. [M] a émis des observations puis s'est présenté à la séance de la commission du 24 septembre 2018.
Le 9 octobre 2018, la caisse a transmis à l'intéressé l'avis motivé de la commission des pénalités, favorable au prononcé d'une pénalité financière.
A la suite de l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), le directeur de la caisse a notifié à M. [M] le 23 novembre 2018 une pénalité financière d'un montant de 5 513 euros.
M. [M] a soldé sa dette en principal d'un montant de 4 568,77 euros selon un échéancier qui lui a été accordé par la caisse.
Le 15 janvier 2019, M. [M] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Pontoise.
Par jugement contradictoire en date du 3 janvier 2020 (RG 19/00149), le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise, retenant que l'indu justifiait la pénalité financière, dont il a cependant trouvé le montant disproportionné, et que la caisse n'avait commis aucune faute justifiant l'octroi de dommages-intérêts à M. [M], a :
- déclaré M. [M] recevable en son recours et l'a dit mal fondé ;
- débouté M. [M] de l'ensemble de ses demandes ;
- dit que l'indu de la caisse notifié par courrier en date du 8 novembre 2017 est bien fondé ;
en conséquence,
- dit que la pénalité financière prononcée par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise est bien fondée ;
- confirmé la décision du directeur de la caisse en date du 23 novembre 2018 notifiant à M. [M] une pénalité à hauteur de 3 307 euros ;
- condamné M. [M] au paiement de la somme de 3 307 euros au titre de cette pénalité financière ;
- condamné M. [M] aux entiers dépens.
Par un arrêt contradictoire en date du 10 juin 2021, la 5ème chambre sociale de la cour d'appel de Versailles a :
- constaté que le jugement rendu le 3 janvier 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise (RG 19/00149) est bien susceptible d'appel ;
- décidé que l'appel formé par M. [M] est recevable ;
- ordonné la réouverture des débats et renvoyé le dossier à une audience ultérieure afin de permettre aux parties de conclure sur le fond.
Par conclusions écrites et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, M. [M] demande à la cour :
- de le juger recevable et bien fondé en son recours ;
- d'infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
- de relever le non-respect des dispositions de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale ;
- de relever que l'exception de bonne foi visée à l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale s'applique à M. [M] ;
En conséquence,
- de juger n'y avoir lieu à faire application des dispositions de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale ;
- de relever que la caisse a commis un abus de pouvoir ;
- de condamner la caisse à lui payer la somme de 11 026,89 euros au titre du préjudice économique subi par ce dernier ;
Et au titre de l'incident abusif,
- condamner la caisse à lui payer la somme de 5 000 euros au titre de l'incident abusif sur le fondement de l'article 628 du code de procédure civile.
Par conclusions écrites et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :
- de confirmer le jugement en toutes ses dispositions et s'en rapporter à la décision des premiers juges quant au montant fixé pour la pénalité financière, à savoir 3 307 euros ;
- de constater que M. [M] n'a pas respecté ses obligations relatives aux règles de facturation ;
- de constater que ce non-respect justifie le prononcé de pénalités en application des textes, et ce selon le montant indiqué ci-dessus ;
- de constater que la mention de 'bonne foi' contenue dans l'article L. 114-17-1 n'est pas applicable aux faits de l'espèce ;
En conséquence,
- de débouter M. [M] de l'ensemble de ses demandes ;
- de condamner M. [M] à lui verser la somme de 5 513 euros au titre de la pénalité financière prononcée le 23 novembre 2018, ramenée à la somme de 3 307 euros selon le jugement susvisé dans les présentes conclusions ;
- de débouter M. [M] de ses demandes de condamnation au titre de dommages intérêts ;
- de lui délivrer la grosse du jugement qui sera rendu.
M. [M] sollicite la condamnation de la caisse à lui payer les sommes de 2 000 euros au titre de l'article 700 à titre principal et 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile au titre de l'incident abusif.
La caisse ne présente aucune demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile mais demande le rejet des prétentions de M. [M] sur ce point.
MOTIFS
Sur la procédure de pénalité financière
M. [M] expose que la caisse ne justifie pas de la saisine du directeur général de l'UNCAM ni de l'avis rendu par ce dernier ; que la procédure interne de mise en oeuvre de pénalités financières est donc réputée abandonnée.
En réponse, la caisse affirme que la procédure a été respectée.
Sur ce
Aux termes de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au départ de la procédure de pénalités financières, soit au 27 juillet 2018, c'est-à-dire antérieure au 12 août 2018,
'I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man'uvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man'uvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.
La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.
Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
VI.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.'
L'article R. 147-2 du même code ajoute que :
'II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.
La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.
Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.
III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :
1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;
2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.'
En l'espèce, M. [M] a reçu, selon avis de réception signé le 28 juillet 2018, le courrier du directeur général de la caisse l'informant des faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière et lui accordant un délai d'un mois pour faire valoir ses observations ou consulter son dossier.
Le 11 septembre 2018, le directeur général l'a informé, à défaut d'observation dans le délai imparti, avoir saisi la commission visée à l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.
Le 12 septembre 2018, M. [M] était informé que la commission devait se réunir le 24 septembre 2018 et il a adressé ses observations le 17 septembre.
Le 9 octobre 2018, M. [M] a été informé de l'avis motivé de la commission du 24 septembre 2018. Il est précisé que M. [M] était présent devant la commission et que l'avis a été envoyé au directeur le 9 octobre 2018 et réceptionné le même jour, selon courriel communiqué.
Le même jour, le directeur a confirmé, par retour de mail, les 'décisions et montants de pénalité proposés pour l'ensemble des dossiers soumis à la commission des pénalités-formation Taxis' et reprendre à son 'compte les motivations exposées pour la saisine du directeur général de l'UNCAM dans le délai réglementaire.'
Il résulte ensuite de la 'Fiche de demande d'avis conforme du DG UNCAM ' qu'une demande d'avis a été adressée au directeur de l'UNCAM le 10 octobre 2018 et que ce dernier avait jusqu'au 10 novembre 2018 pour rendre un avis. En l'absence d'avis, celui-ci est réputé favorable conformément à l'article susvisé.
C'est donc après avoir respecté la procédure que la caisse a adressé à M. [M] une notification de pénalité financière.
M. [M] sera débouté de ce chef.
Sur le bien fondé de la pénalité financière
M. [M] expose qu'il n'a pas commis de fraude dans la déclaration de ses créances et qu'il a régularisé ses déclarations de toute bonne foi.
Il ajoute que la bonne foi du chauffeur de taxi écarte l'application d'une pénalité.
La caisse souligne que la version appliquée par M. [M] est postérieure à celle applicable et que la bonne foi ne doit pas intervenir pour l'appréciation du montant de la pénalité qui a été justement appréciée par les premiers juges.
Sur ce
L'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale a fait l'objet de plusieurs versions, et notamment de deux versions en 2018 :
- l'une en vigueur du 1er janvier au 12 août 2018, en vertu de la loi 2027-1836 du 30 décembre 2017 ;
- l'autre en vigueur du 12 août 2018 au 1er janvier 2019, en vertu de la loi 2018-727 du 10 août 2018.
La procédure de pénalité financière ayant été diligentée par la caisse le 27 juillet 2018, il convient d'appliquer à la présente procédure la première version, c'est-à-dire celle antérieure au 12 août 2018, qui est celle déjà visée ci-dessus, quatre autres versions ayant modifié l'article depuis 2019.
La deuxième version, applicable aux procédures diligentées postérieurement au 12 août 2018 précisait : ' II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;' (souligné par la cour)
Cette formule n'existe pas dans la version précédente.
Il convient d'en déduire que la bonne foi ne dispensait pas de l'application d'une pénalité financière avant le 12 août 2018.
L'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version antérieure au 29 juillet 2018, dispose que :
'Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant :
a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;
b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées à l'article L. 161-31 et L. 161-33 ;
2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;
b) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l'article L. 162-4, étendu par l'article L. 162-8, de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ;
c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l'article L. 162-4-2, pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l'objet de mésusage, d'un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s'agissant des soins ou traitement en cause ;
d) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article R. 162-20-6, reprenant l'article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ;
e) Facturation abusive d'actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ;
f) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l'article L. 324-1 ;
g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R. 322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R. 6312-14 et R. 6312-10 du code de la santé publique ;
i) Facturation par une entreprise de taxi à l'assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d'une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d'une carte professionnelle en cours de validité ;
j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;'
Aux termes de l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale,
'I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ; [...]'
La commission des pénalités a relevé que 'M. [M] s'est manifesté en séance pour apporter des explications sur un certain nombre de point des dossiers.
Sur la matérialité des faits reprochés, les membres de la commission considèrent que les erreurs de facturation, ayant causé un préjudice à la caisse, n'ont pas pu être justifiées par M. [M] qui reconnaît, du fait de sa négligence, ses erreurs dans sa facturation.
La commission estime que le caractère fautif des manquements est démontré. En effet, il est avéré que M. [M] n'a pas respecté les règles de facturation, dont il est seul responsable, au vu de son statut libéral.
Après examen du dossier, la commission estime que la responsabilité de M. [M] est établie au titre des anomalies constatées à l'examen de sa facturation. A cet égard, il appartient à l'intéressé de se conformer à la réglementation applicable à son activité et préconise le suivi d'une formation.
... Bien qu'il s'agisse d'un premier passage en commission, la commission relève que M. [M] ne s'est pas manifesté dans les délais impartis tant pour son indu, obligeant la caisse à récupérer une partie de l'indu sur ses flux après une mise en demeure de payer, que pour la procédure de pénalité financière déclenchée à son encontre. Enfin la commission relève que la faute est avérée et du reste non contestée.' Elle a donc proposé une pénalité financière de 5 513 euros, reprise par la caisse.
C'est à juste titre que le tribunal a considéré qu'il incombait 'au juge de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés ainsi que l'adéquation de la sanction à l'importance du manquement commis dans les limites fixées par le texte qui institue la pénalité.'
Les juges de première instance ont relevé, à bon droit que l'indu était justifié et non contesté par M. [M], que la caisse avait respecté les textes en prononçant une pénalité de 50% de l'indu.
Et c'est par de justes motifs que la cour adopte qu'ils ont conclu de la façon suivante : 'Néanmoins, le tribunal estime que la somme prononcée est disproportionnée par rapport à l'importance du manquement commis. Aussi, il y a lieu de diminuer ce montant. En conséquence, il y a lieu de confirmer la pénalité financière à hauteur de 3 307 euros.'
Le jugement sera ainsi confirmé de ce chef.
Sur la demande de dommages-intérêts
M. [M] expose que la caisse a profité de ses craintes de se voir déconventionner pour obtenir le remboursement d'un prétendu paiement indu pour des courses pourtant bien effectuées et pour appliquer une compensation sur les prestations qu'elle lui devait sans qu'il soit informé de la notification de l'indu.
Il précise que la lettre recommandée ne lui a pas été distribuée et qu'il n'a pu contester sa dette.
L'abus de pouvoir de la caisse lui a causé un préjudice économique et il a dû payer des impôts sur des sommes qu'il a dû restituer.
La caisse s'oppose à une telle condamnation, M. [M] ne rapportant pas la preuve d'une faute de la part de la caisse ni d'un préjudice économique de sa part
Sur ce,
Aux termes de l'article 1240 du code civil, 'Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.'
L'article 9 du code de procédure civile ajoute qu'il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.
M. [M] affirme qu'il n'a pas reçu le courrier l'informant de l'indu. Il n'en rapporte cependant pas la preuve.
En outre, il résulte de ses courriers, et notamment celui du 28 avril 2018, et de ses déclarations devant la commission des pénalités, qu'il ne conteste pas les erreurs d'écriture ni les anomalies qu'il n'a pu corriger, ni les tickets manquants ou illisibles.
Les courses réellement effectuées par lui ne sont pas contestées, pas plus que sa bonne foi n'est remise en cause.
Néanmoins, les anomalies de facturation ayant été constatées par la caisse, le remboursement de l'indu devait être réalisé.
M. [M] ne rapporte donc pas la preuve d'une faute commise par la caisse ni d'un préjudice lié à la compensation opérée par la caisse.
Enfin, dans le dispositif de ses conclusions, M. [M] sollicite des dommages-intérêts sur le fondement de l'article 628 du code de procédure civile. Cet article concernant l'amende civile en matière de rejet d'un pourvoi en cassation, il ne sera pas fait droit à cette demande.
Le jugement sera confirmé en ce qu'il a rejeté la demande de dommages-intérêts.
Sur les dépens et les demandes accessoires
M. [M], qui succombe à l'instance, est condamné aux dépens d'appel.
Il sera corrélativement débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,
Confirme le jugement rendu le 3 janvier 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise (RG 19/00149) en toutes ses dispositions ;
Y ajoutant,
Condamne M. [M] aux dépens d'appel ;
Déboute M. [M] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame Sylvia Le Fischer, Président, et par Madame Morgane Baché, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,
