COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88G
5e Chambre
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 23 JANVIER 2020
N° RG 18/05309 - N° Portalis DBV3-V-B7C-S3TZ
AFFAIRE :
[O] [E]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE- SEINE
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 05 Novembre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE
N° RG : 16-01919
Copies exécutoires délivrées à :
la AARPI BURGOT CHAUVET et Associés
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE- SEINE
Copies certifiées conformes délivrées à :
[O] [E]
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE VINGT TROIS JANVIER DEUX MILLE VINGT,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
Monsieur [O] [E]
[Adresse 1]
[Localité 2]
représenté par Me Angélique WENGER de l'AARPI BURGOT CHAUVET et Associés, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : R123 substituée par Me Anne Charlotte GOURDIER, avocat au barreau de PARIS
APPELANT
****************
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE- SEINE
[Adresse 2]
[Localité 1]
représentée par Mme [F] [C] (Inspecteur Contentieux) en vertu d'un pouvoir général
INTIMEE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 02 Décembre 2019, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Caroline BON, Vice présidente placée chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Olivier FOURMY, Président,
Madame Carine TASMADJIAN, Conseiller,
Madame Caroline BON, Vice présidente placée,
En présence de Mme Isolina DA SILVA, faisant fonction de greffier
M. [O] [E], masseur kinésithérapeute, a fait l'objet, à l'initiative de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (ci-après, la CPAM ou la Caisse) d'un contrôle de son activité sur la période du 4 avril 2013 au 1er octobre 2015.
Ce contrôle ayant révélé diverses anomalies dans l'application des règles de tarification et de facturation prévues à la nomenclature générale des actes professionnels (ci-après, la NGAP), la CPAM lui a notifié, le 13 avril 2016, un indu portant sur la somme de 39 437,53 euros.
Le professionnel de santé a saisi la commission de recours amiable d'une contestation de cette décision.
Dans le silence de ladite commission, M. [E] a saisi le 12 septembre 2016 le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (ci-après, le TASS) en contestation de la notification d'indu (recours n°16-01919/N).
En sa séance du 9 novembre 2016, la commission de recours amiable a confirmé le principe de l'indu mais ramené son montant à la somme de 36 675,31 euros.
A la même date, M. [E] s'est vu notifier une pénalité financière à hauteur de 9 000 euros qu'il a contesté devant le TASS le 22 septembre 2016 (recours n°16-02023/N).
Par jugement en date du 5 novembre 2018, le TASS a :
- ordonné la jonction des procédures n°16-01919/N et 16-02023/N ;
- débouté M. [E] de ses recours ;
- l'a condamné à payer à la CPAM les sommes de :
- 36 675,31 euros au titre de l'indu pour la période du 4 avril 2013 au 1er octobre 2015,
- 9 000 euros à titre de pénalité,
- 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;
- rappelé que la procédure est exempte de dépens.
Le 19 décembre 2018, M. [E] a interjeté appel de cette décision et les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 2 décembre 2019.
M. [E], reprenant oralement ses écritures, demande à la cour de :
- le recevoir en son appel, l'y déclarer recevable et bien fondé ;
- infirmer le jugement déféré et, statuant à nouveau,
à titre principal,
- désigner tel expert qu'il plaira, spécialisé dans l'étude des dispositions de la NGAP, avec pour mission d'émettre un avis, dans chacun des dossiers litigieux, sur la cotation applicable, au regard de l'ensemble des pièces médicales et para-médicales qu'il se fera communiquer par chacune des parties ;
- dire et juger que l'expert devra convoquer les parties, par lettre recommandée avec accusé de réception, à une réunion d'expertise, afin que chacune puisse s'exprimer et faire valoir ses observations ;
- dire et juger que l'expert devra établir un pré-rapport à l'issue de cette réunion d'expertise, et devra laisser un délai de quatre semaines aux parties pour faire valoir leurs observations ;
à titre subsidiaire,
- prendre acte de ce qu'il n'entend pas contester l'indu qui lui est réclamé à hauteur de 6 182,08 euros ;
- dire et juger qu'il a parfaitement appliqué les règles de cotation et de facturation prévues au sein de la NGAP dans le surplus des dossiers, et n'est pas redevable de la somme de 30 493,23 euros ;
- débouter en conséquence la CPAM de sa demande de remboursement d'indu et de pénalité de retard ;
à titre encore plus subsidiaire,
- réduire à de plus justes proportions la pénalité de retard ;
en tout état de cause,
- condamner la CPAM à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
A l'audience, la Caisse réitère ses conclusions au terme desquelles elle sollicite de la cour qu'elle :
- confirme le jugement déféré ;
y ajoutant,
- condamne M. [E] aux entiers dépens ;
- condamne M. [E] à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et aux pièces déposées et soutenues à l'audience.
MOTIFS
Sur l'expertise
M. [E] dénonce l'absence de motivation par laquelle les premiers juges ont écarté sa demande d'expertise, alors formulée à titre infiniment subsidiaire. Il demande qu'un expert se penche sur la totalité des dossiers et émette un avis, pour chacun d'eux, sur la cotation applicable dans la mesure il s'agit d'appréciations médicales qui excèdent la compétence du magistrat.
Il considère que le litige est relatif à des interprétations des dispositions de la NGAP au regard des multiples pathologies présentées par ses patients. La Caisse a fait preuve de carence dans la charge de la preuve. Il existe un réel différend entre l'appréciation des dispositions de la NGAP par la CPAM et par lui.
La Caisse répond que le litige porte sur la cotation des actes dispensés au regard de la NGAP et revêt donc un caractère purement administratif que la cour a compétence pour trancher, sans qu'il y ait lieu de mettre en oeuvre une expertise technique.
Sur ce,
L'article 146 du code de procédure civile dispose
Une mesure d'instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l'allègue ne dispose pas d'éléments suffisants pour le prouver.
En aucun cas une mesure d'instruction ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence de la partie dans l'administration de la preuve.
En l'espèce, la juridiction de sécurité sociale n'est pas saisie d'une contestation d'ordre médical relative à l'état des patients de M. [E].
Elle est donc compétente pour trancher le litige portant sur l'interprétation de la nomenclature et sur la cotation des actes dispensés aux assurés sociaux, sans qu'il soit nécessaire d'ordonner une expertise.
La décision des premiers juges de rejeter la demande d'expertise, bien qu'insuffisamment motivée, était parfaitement justifiée.
Le jugement est donc confirmé sur ce point.
Sur la notification d'indu
M. [E] reproche à la Caisse de ne pas rapporter la preuve des erreurs de cotations et/ou de facturations alléguées pour chacune des prestations contestées. Elle s'est contentée dans sa notification d'indu d'évoquer des griefs, sans même préciser en quoi ils seraient justifiés. La Caisse a mené un contrôle d'activité à charge, sans démontrer les éléments nécessaires à caractériser l'existence de griefs à son encontre. Ce comportement est contestable et vicie la confiance qui doit régir les rapports entre les professionnels et la Caisse. Il a dû se défendre sans savoir ce qui lui était exactement reproché. Ce n'est que lorsqu'il a reçu la décision de la commission de recours amiable qu'il a pu comprendre les manquements qui lui étaient imputés.
La CPAM ne développe aucune argumentation sur ce point.
Sur ce,
L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose
En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent.
L'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit
I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4.
IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l'article L. 611-1, l'indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus.
En l'espèce, la notification de payer litigieuse est conforme à la réglementation applicable puisqu'elle :
- a été envoyée à M. [E] par lettre recommandée avec accusé de réception ;
- indique que l'étude faite par l'enquêteur assermenté a mis en évidence des sur-cotations d'actes, l'ajout d'une cotation AMK4 en plus de la cotation utilisée pour la séance, la facturation de séances ou de déplacements non réalisés, la facturation de séances déjà présentées au remboursement, la facturation d'indemnités de déplacement spécifiques à la place d'indemnités simples et la facturation de plusieurs indemnités de déplacements pour un seul déplacement ;
- comporte en annexe un tableau récapitulatif mentionnant, pour chacune des factures contestées, notamment, le numéro de l'assuré social, les noms et prénoms du patient, le nom du prescripteur et la date de prescription, la date du transport, le numéro de facture, le montant facturé, la date du paiement, le montant de l'indu et son motif au regard des règles de la tarification ;
- mentionne l'existence d'un délai de deux mois pour régler ;
- fait mention les délais et voies de recours ainsi que la possibilité de présenter des observations écrites à l'organisme de sécurité sociale.
Il en résulte que M. [E] a donc bien eu connaissance de la cause, de la nature et du montant des sommes qui lui étaient réclamées ainsi que celle de la date des paiements indus.
C'est à bon droit que les premiers juges ont rejeté la demande d'annulation de la notification d'indu.
Sur le bien-fondé de l'indu
M. [E] reconnaît des cotations et des facturations erronées, liées à des erreurs purement administratives et en aucun cas intentionnelles, à hauteur de 6 182,08 euros mais maintient sa contestation pour le surplus. Selon le professionnel, la CPAM est défaillante à apporter la preuve des manquements qu'elle invoque. Pour autant, il fait valoir qu'il développe une défense complète et démontre pour chaque dossier le bien fondé de chacune de ses cotations et de ses facturations.
La Caisse répond pour chaque grief relevé.
Il appartient ainsi à la cour d'analyser chacune des anomalies constatées.
Sur la cotation AMK 4 appliquée en sus de la cotation utilisée pour une séance de soins de rééducation
M. [E] admet avoir commis des erreurs de cotation pour certains patients dont la pathologie ne justifiait pas une double cotation. Ces dossiers ont été pris en compte dans le calcul de la somme qu'il n'entend pas contester. Pour les autres dossiers, il se prévaut des dispositions des articles 11 B des dispositions générales et 5 du Chapitre II du Titre XIV de la NGAP pour expliquer que la cotation AMK 4 correspond à la moitié de la cotation AMK 8 et était parfaitement justifiée. Dans chacun des dossiers, il a formulé une demande d'entente préalable et aucune de ses demandes n'a été rejetée par la Caisse dans le délai de 15 jours prévu à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.
La Caisse reproche à M. [E] de lui avoir facturé un AMK 4 en sus de la cotation prévue pour la séance de rééducation. Elle rappelle les dispositions liminaires du Titre XIV de la NGAP selon lesquelles les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute, pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des manoeuvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles. A chaque séance s'applique une seule cotation correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause et il n'est pas possible d'appliquer une seconde cotation. La CPAM ajoute que la cotation AMK4 n'est pas prévue à la NGAP.
Sur ce,
L'article 11 B des dispositions générales de la NGAP prévoit
Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.
Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.
(...)
Aux termes de l'article 5 du Chapitre II du Titre XIV de la NGAP,
Par dérogation aux dispositions liminaires du titre XIV, dans les cas où l'état du patient nécessite la conjonction d'un acte de rééducation respiratoire pour un épisode aigu et d'un acte de rééducation d'une autre nature, les dispositions de l'article 11 b des dispositions générales sont applicables à ces deux actes.
En l'espèce, l'anomalie ainsi relevée par la Caisse concerne 55 dossiers et correspond à un indu de 18 562,24 euros.
M. [E] a facturé des cotations AMK 10 + AMK 4 alors que la prescription médicale concernait le traitement de la même affection pour la même région anatomique.
Or, la facturation d'une cotation AMK 4, par application d'une décote de 50 % sur la cotation AMK 8, n'est prévue que si la prescription mentionne une pathologie respiratoire aigüe.
Le professionnel ne justifie pas que tel était le cas.
M. [E] ne pouvait donc pas facturer un acte complémentaire, et ce malgré l'absence de réponse de la Caisse à l'envoi de demande d'entente préalable, cette formalité n'étant pas obligatoire et la CPAM n'ayant pas à y répondre.
C'est à juste titre que le TASS a confirmé l'indu et le jugement est confirmé sur ce point.
Sur la sur-cotation d'actes
A titre liminaire, la Caisse explique que les actes effectués par les masseurs kinésithérapeutes ne sont pris en charge par l'assurance maladie que s'ils font l'objet d'une prescription médicale. Par dérogation à l'article 5 des dispositions générales de la NGAP, les actes du Titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute. La nomenclature s'impose aux professionnels pour communiquer aux caisses le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation. Ils sont tenus d'effectuer leurs actes en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions médicales.
Sur le non-respect de l'article 9 du Chapitre II du Titre XIV de la NGAPÂ
M. [E] soutient que les dispositions de l'article 9 de la NGAP, qui prévoient deux cotations AMK 6 et AMK 8 en fonction des capacités du patient, sont d'application restreintes. Elles ne trouvaient pas à s'appliquer dans le cadre des dossiers litigieux puisque si les patients concernés bénéficiaient de prestations de rééducation pour restauration ou maintien de la marche ou encore de troubles de l'équilibre, ils souffraient également d'une affection majeure nécessitant une prise en charge spécifique dont l'objectif était la restauration de leurs fonctions physiologiques. Il fait aussi valoir que la notion de 'sujet âgé' n'est pas défini par la NGAP et que le seul critère d'âge (75 ans) n'est pas suffisant sauf à faire glisser un très grand nombre de patients dans le cadre des dispositions de l'article 9 quand ceux-ci pourraient dépendre d'autres dispositions de la nomenclature. Il se réfère aux recommandations de la Haute Autorité de Santé qui mentionne trois critères cumulatifs et indissociables que sont l'âge, le lieu de prise en charge du patient et son état de fragilité. La réunion de ces critères est appréciée par le professionnel de santé sur la base du bilan kinésithérapeutique qu'il réalise avant toute prise en charge.
La Caisse répond que pour les dossiers contestés, il s'agit d'une prise en charge globale de patients âgés polypathologiques et non de soins centrés sur les conséquences d'une affection précise.
Sur ce,
L'article 9 précité prévoit deux cotations :
- lors d'une situation d'aide au maintien de la marche soit d'emblée soit après la rééducation de la situation aigüe, la rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée est cotée AMK6 ;
- lors d'une situation aigüe et temporaire, la rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé est cotée AMK8.
En l'espèce, l'indu réclamé à ce titre porte sur vingt dossiers pour un montant de 5 493,24 euros.
Selon les recommandations de la HAS, dès lors que le patient est polypathologique et/ou porteur d'une décompensation fonctionnelle ne rentrant pas dans le cadre d'un processus lésionnel précis, il fait l'objet d'une prise en charge globale et le masseur-kinésithérapeute doit appliquer l'article 9 relatif à la rééducation de la déambulation du sujet âgé.
Il doit donc facturer en AMK6 ou AMK8 et à chaque séance ne s'applique qu'une seule cotation.
Or, il ressort de l'analyse des pièces que, pour des patients polypathologiques et/ou porteurs d'une décompensation fonctionnelle ne rentrant pas dans le cadre d'un processus lésionnel précis, M. [E] a décomposé son intervention et facturé en AMS 9,5 éventuellement associé à une cotation en AMK 4.
L'indu est donc justifié et le jugement est confirmé sur ce point.
Sur le non-respect de l'article 1er du Chapitre II du Titre XIV de la NGAP
M. [E] ne conteste pas le grief qui lui est reproché pour dix dossiers. Pour le surplus, il rappelle que chacune des cotations litigieuses a fait l'objet d'une demande d'entente préalable et qu'aucune n'a jamais été refusée par la Caisse.
La Caisse reproche à M. [E] d'avoir coté et facturé des AMS 9,5 en lieu et place d'AMS 7,5.
Sur ce,
L'article 1er du Chapitre II du Titre XIV de la NGAP prévoit :
- la cotation AMS 7,5 pour la rééducation d'un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée ;
- la cotation AMS 9,5 pour la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc ou d'un ou plusieurs membres.
En l'espèce, l'indu réclamé à ce titre porte sur vingt-cinq dossiers pour un montant de 3 061,13 euros, étant précisé que M. [E] ne le conteste pas pour dix d'entre eux à hauteur de 550,34 euros.
L'analyse des pièces versées au dossier démontre que M. [E] a facturé en AMS 9,5 des actes de rééducation du rachis et de l'épaule ou des épaules alors que la rééducation du rachis et/ou des ceintures, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée, est cotée AMS 7,5.
L'indu est donc justifié en totalité et le jugement est confirmé sur ce point.
Sur le non-respect de l'article 7 du Chapitre II du Titre XIV de la NGAP
L'indu concerne trois dossiers pour un montant de 799,69Â euros.
L'article 7 sus-mentionné, relatif à la rééducation des conséquences des affections vasculaires, prévoit une cotation AMK 7 dans le cas d'une artériopathie des membres inférieurs ou d'une insuffisance veineuse des membres inférieurs avec retentissement articulaire et/ou troubles trophiques.
Or, pour des séances de drainage lymphatique, M. [E] a facturé en AMK 9 alors que cette cotation est réservée à la rééducation pour lymphoedèmes vrais (après chirurgie et/ou radiothérapie) par drainage manuel.
Le professionnel ne le conteste pas pour deux dossiers mais maintient sa contestation s'agissant de M. [I] F.
Il n'apporte cependant aucun élément pour corroborer son affirmation selon laquelle ce patient ne serait pas traité en raison d'une conséquence vasculaire de son diabète mais pour son diabète en lui-même et son arthrose lombaire.
L'indu est donc justifié en totalité et le jugement est confirmé.
Sur le non-respect de l'article 5 du Chapitre II du Titre XIV de la NGAP
Si M. [E] reconnaît que les prescriptions de soins respiratoires ne sont justifiés qu'en cas d'épisode aigu, il reproche aux premiers juges d'avoir ajouté à la NGAP la condition de voir figurer sur l'ordonnance la mention d'un tel épisode.
La Caisse répond que l'article 5 précité concerne les actes de rééducation des conséquences des affections respiratoires et prévoit AMK 8 pour la rééducation pré ou post-opératoire est cotée ainsi que pour celle des maladies respiratoires, obstructives, restrictives ou mixtes en dehors des situations d'urgence.
En facturant un AMS 9,5 au lieu d'un AMK 8, M. [E] n'a pas respecté la prescription de kinésithérapie respiratoire. Il est mal fondé à arguer de son propre bilan pour justifier de la cotation qu'il a 'estimé préférable'.
L'indu concernant trois dossiers pour un montant de 377,60 euros est justifié et le jugement est confirmé.
Sur le non-respect de l'article 4 du Chapitre II du Titre XIV de la NGAP
M. [E] ne conteste pas cet indu pour un montant total de 79,51Â euros.
La cour confirme donc le jugement à ce titre.
Sur la facturation d'actes fictifs
M. [E] conteste le grief. Il conteste les auditions de patients réalisées par l'enquêteur de la Caisse en relevant leur caractère tardif et l'âge des patients. Il se prévaut des images de la vidéo-surveillance installée au sein de son cabinet et qui contredisent les allégations de la CPAM.
La Caisse reproche à M. [E] d'avoir facturé des actes qu'il n'aurait pas réalisé.
Sur ce,
Les sommes ainsi réclamées s'élèvent à 7 273,04 euros.
Il ressort de l'enquête réalisée par l'agent assermenté de la Caisse que les déclarations de certains des patients de M. [E] ne correspondent pas à sa facturation. L'appelant ne produit aucun élément pour renverser la preuve ainsi apportée. Le seul âge des patients et le temps écoulé entre les soins et leur audition ne sont pas de nature à remettre en cause leurs témoignages. Quant aux images de vidéo-surveillance, elles sont d'une qualité médiocre et il convient d'ajouter qu'en toute hypothèse la cour ne connaît pas le visage des patients concernés.
Ensuite, M. [E] ne conteste pas avoir facturé plusieurs séances quand la prise en charge était trop longue compte tenu de la durée des soins. Or, il est constant que le fait de prolonger le temps de prise en charge du patient au cours de la séance de soins ne peut pas donner lieu à la facturation de deux séances distinctes, et encore moins à une autre date que celle où les actes sont dispensés. A chaque séance s'applique une seule cotation, et ce quelle que soit la durée de la séance. L'appelant est mal fondé à prétendre qu'il ignorait qu'il n'avait pas le droit de facturer de la sorte puisqu'il est établi que suite à des rejets de télétransmission du fait que les feuilles de soins correspondaient à deux séances le même jour, M. [E] a décalé la facturation de la seconde séance.
La facturation d'actes fictifs est donc établie et le jugement est confirmé à ce titre.
Sur la facturation de plusieurs indemnités de déplacement pour un seul déplacement
M. [E] considère avoir fait une juste application des dispositions de l'article 13.1 de la NGAP.
Dans trois dossiers, la Caisse reproche à M. [E] d'avoir facturé plusieurs indemnités de déplacement alors qu'il ne se déplaçait qu'une seule fois.
Sur ce,
L'article 13.1 de la NGAP dispose
Lorsque, au cours d'un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste ou l'auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d'un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l'article 13 ci-dessus, qu'une seule fois.
En l'espèce, M. [E] a facturé des frais de déplacement à hauteur de 323,40 euros pour la prise en charge à leur domicile personnel des époux G. Ceux-ci ne résidant pas dans un établissement, les dispositions précitées ne leur étaient pas applicables.
Cet indu n'est pas justifié.
Quant à Mme D., il est établi et non contesté qu'elle résidait au sein du même EPHAD que Mme H. qui bénéficiait également de soins de la part de M. [E]. Celui-ci considère que la Caisse ne démontre pas que leurs prises en charge étaient consécutives dans un même temps de travail. Même en l'absence d'exploitation de la vidéo-surveillance de l'établissement, qui en tout état de cause n'aurait pas été conservée à la date de l'enquête de la CPAM, il en ressort que, lors de son audition, Mme D. a indiqué qu'elle bénéficiait de soins après Mme H. qui occupait la chambre à côté de la sienne.
L'indu s'élevant à 204 euros est donc justifié.
Concernant Mme [N] qui est dans la même situation que Mme D., la Caisse n'apporte aucun élément pour démontrer que la prise en charge des deux patientes avait lieu au cours d'un même déplacement du masseur-kinésithérapeute.
L'indu n'est donc pas justifié à hauteur de 36 euros.
Le jugement est partiellement confirmé en ce sens.
Sur les règles de facturation des indemnités de déplacement
La Caisse reproche à M. [E] d'avoir coté des indemnités de déplacements IFO, qui ne s'appliquent qu'en sus des actes de kinésithérapie visés à l'article 1er du Titre XIV de la NGAP, en lieu et place de la cotation IFA applicable en cas de déplacements inférieurs à deux kilomètres.
La cour ayant reconnu que M. [E] avait appliqué une mauvaise cotation pour la prise en charge des patients, il ne pouvait pas y joindre une cotation IFO.
L'indu réclamé à hauteur de 684,90 euros est justifié et le jugement confirmé.
Sur la facturation de majoration jours fériés
M. [E] reconnaît avoir appliqué de telles majorations mais de manière 'extrêmement parcimonieuse' lorsque ses patients ou lui-même ne pouvaient pas assurer les soins durant la semaine ou le jour initialement prévu. Sa patientèle est majoritairement âgé et souffre, notamment pour cette raison, de lourdes pathologies nécessitant une prise en charge régulière et continue. Pour ne pas laisser ses patients sans soins de rééducation pendant trop longtemps, ce qui leur aurait été préjudiciable, il a accepté de les prendre en charge durant des jours fériés, sur son temps personnel, faisant ainsi preuve d'un grand professionnalisme et de dévouement à leur égard. Il a désormais modifié son mode de fonctionnement et invite dorénavant ses patients à consulter les urgences.
La Caisse reproche au masseur-kinésithérapeute d'avoir appliqué à certains soins facturés une majoration 'jour férié' non justifiée, entraînant un indu de 137,14 euros. Elle souligne qu'il a été calculé uniquement sur les majorations accompagnant des cotations différentes de celles appliquées pour la rééducation respiratoire.
Sur ce,
Les majorations de jour férié sont prises en charge lorsque la mention d'urgence ou de nécessité impérieuse d'un traitement quotidien est précisée sur la prescription médicale.
Aucune des prescriptions ne comportant ces mentions, l'indu est justifié et le jugement confirmé.
Sur la pénalité financière
M. [E] reproche au TASS d'avoir seulement adopté les griefs de la Caisse sans les démontrer.
Il explique avoir souhaité être entendu par la commission des pénalités devant laquelle il a pu faire valoir ses observations. Si ladite commission a retenu l'existence de quelques manquements, partiellement reconnus, elle a considéré que le contrôle mené par la CPAM présentait de lourdes lacunes et qu'un grand nombre de griefs qui lui étaient imputés n'étaient pas démontrés, raison pour laquelle elle a proposé l'application d'une pénalité assez faible pour un montant de 3 500 euros. La Caisse fait preuve d'un entêtement déraisonnable en sollicitant une pénalité de 9 000 euros. Le temps de travail de l'enquêteur ne peut pas justifier ce montant, d'autant plus que l'organisme disposait de toutes les informations nécessaires puisque M. [E] indique qu'il télétransmettait la quasi-intégralité de ses cotations et facturations. Si la Caisse avait respecté son obligation d'information, de suivi et de conseil, aucun trouble dans son fonctionnement n'aurait été à déplorer.
La Caisse répond que M. [E] a, à de très nombreuses reprises, surcoté des actes, facturé des séances déjà présentées au remboursement, des indemnités de déplacement spécifiques à la place d'indemnités simples, plusieurs indemnités de déplacement pour un seul passage, des actes non réalisés. Les fonds sociaux ainsi indûment versés à M. [E] n'ont pu être alloués à leur destination sociale, mettant à mal les fondements mêmes de la cohésion sociale et de la solidarité nationale. Au-delà de l'indu, le comportement du masseur-kinésithérapeute a contraint la CPAM à analyser sa facturation, assuré par assuré, ainsi qu'à mobiliser un agent assermenté. L'indispensable réponse aux agissements de M. [E] comme à leur poursuite dans le temps a été source de désorganisation pour la Caisse, lui causant un trouble dans son fonctionnement. La gravité des faits reprochés et la rupture du lien de confiance a justifié le prononcé d'une pénalité de 9 000 euros par le directeur de la CPAM.
Sur ce,
L'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, prévoit
I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (...)
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
(...)
II. - La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme (...).
III. - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
(...)
V. - La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
(...).
Aux termes de l'article R. 147-8 du même code, dans sa version applicable au litige,
Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
(...)
2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique (...).
Dès lors que la Caisse constate avoir pris en charge indûment une prestation en raison du comportement d'un professionnel de santé n'ayant pas respecté la réglementation applicable, elle est bien fondée à lui appliquer une pénalité, peu important que ce comportement ait été préalablement reconnu par ledit professionnel ou par une décision judiciaire.
La procédure de pénalités financières est une voie de sanction à la disposition de la Caisse pour sanctionner la personne physique ou morale lui occasionnant un préjudice du fait du non-respect de la loi ou de la réglementation.
L'analyse détaillée par la cour de l'ensemble des griefs formulés par la Caisse a démontré qu'ils étaient dans leur quasi-totalité justifiés, au-delà de ceux que M. [E] reconnaît lui-même.
C'est donc à bon droit que M. [E] a été condamné au paiement d'une pénalité financière.
Quant au montant de celle-ci, la proposition de la commission des pénalités ne s'impose pas au directeur de la CPAM. La cour rappelle que le montant de la pénalité financière peut aller jusqu'à la moitié de l'indu. Celui-ci ayant été finalement validé à hauteur de 36 315,91 euros, le montant maximum de la pénalité encourue est de 18 157,96 euros. En prononçant une sanction à hauteur de 9 000 euros, la Caisse a sanctionné les manquements de M. [E] de façon proportionnée.
Le jugement est confirmé sur ce point.
Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile
M. [E], qui succombe à l'instance, est condamné aux dépens, débouté de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et condamné à verser à la CPAM la somme de 2 000 euros à titre d'indemnité sur le même fondement.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,
Confirme le jugement rendu le 5 novembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (n°16-01919/N) sauf en ce qui concerne l'indu pour facturation de plusieurs indemnités de déplacement pour un seul déplacement ;
Statuant à nouveau et y ajoutant,
Condamne M. [O] [E] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 36 315,91 euros au titre des sommes indûment perçues sur la période du 4 avril 2013 au 1er octobre 2015 ;
Condamne M. [O] [E] aux dépens d'appel ;
Déboute M. [O] [E] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne M. [O] [E] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 2 000 euros à titre d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Florence Purtas, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,
