COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88A
5e Chambre
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 12 DECEMBRE 2019
N° RG 18/02580
N° Portalis DBV3-V-B7C-SN7C
AFFAIRE :
[O] [C]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE-CPAM 92
...
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 20 Mars 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE
N° RG : 15-01152/N, 15-01133/N et 15-01523/N ;
Copies exécutoires délivrées à :
la SELEURL JOLIFF AVOCAT
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE-CPAM 92,
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'ESSONNE
Copies certifiées conformes délivrées à :
[O] [C]
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE DOUZE DECEMBRE DEUX MILLE DIX NEUF,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
Monsieur [O] [C]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représenté par Me Bertrand JOLIFF de la SELEURL JOLIFF AVOCAT, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D0730 substituée par Me Vincent BOUTES, avocat au barreau de PARIS
APPELANT
****************
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE-CPAM 92
[Adresse 2]
[Adresse 2]
représentée par Mme [Z] [U] (Représentant légal) en vertu d'un pouvoir général
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'ESSONNE
[Adresse 3]
[Adresse 3]
représentée par Mme [Z] [U] (Représentant légal) en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMEES
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 28 Octobre 2019, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Caroline BON, Vice présidente placée chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Olivier FOURMY, Président,
Madame Carine TASMADJIAN, Conseiller,
Madame Caroline BON, Vice présidente placée,
Greffier, lors des débats : Madame Florence PURTAS,
M. [O] [C] est dermatologue au sein de l'hôpital privé [Localité 1].
Le service du contrôle médical de l'assurance maladie d'Ile-de-France a été amené à contrôler son activité professionnelle sur la période du 2 mai 2011 au 31 décembre 2012. Retenant des anomalies, il en a avisé les caisses primaires d'assurance maladie concernées, à savoir la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (ci-après, la CPAM 92) et la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne (ci-après, la CPAM 91).
Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 29 juillet 2013, la CPAM 92 a notifié à M. [C] les griefs retenus contre lui.
Il a demandé à être entendu par le service du contrôle médical et l'entretien a eu lieu le 17 septembre 2013 puis un second le 8 novembre suivant. A l'issue, le service médical a adressé à M. [C] le 21 novembre 2013 un compte-rendu d'entretien ainsi que la liste des griefs mise à jour en l'absence de production par le professionnel de l'intégralité des comptes-rendus de consultation, d'hospitalisation, opératoire ou d'anatomopathologie.
Le 10 mars 2014, la CPAM 92 a avisé M. [C] qu'elle entendait effectuer une récupération financière et envisageait de mettre en oeuvre une procédure de pénalité financière.
Par courriers en date du 29 décembre 2014, la CPAM 92 a notifié à M. [C] :
- un indu de 148 886,60 euros au titre d'anomalies de facturation, dont 64 252,62 euros à son préjudice et 84 633,98 euros au préjudice de la CPAM 91, accompagné d'un tableau des anomalies, et l'a informé de la possibilité de contester la décision dans le délai de deux mois respectivement devant la commission de recours amiable de la CPAM 92 et de la CPAM 91,
- les faits reprochés dans le cadre de la procédure des pénalités financières et la possibilité, dans le délai d'un mois, de demander à être entendu ou d'adresser des observations écrites.
M. [C] a contesté la notification d'indu en saisissant le 17 janvier 2015 les commissions de recours amiable des deux caisses.
Le 6 mars 2015, la commission de recours amiable de la CPAM 91 a rejeté la contestation de M. [C] et confirmé la créance de la CPAM 91 à hauteur de 84 633,98 euros.
Le 2 juin 2015, la commission de recours amiable de la CPAM 92 a rejeté sa contestation concernant l'indu de la CPAM 92 à hauteur de 64 252,62 euros.
En l'absence d'observations de la part de M. [C], le directeur de la CPAM 92 a décidé de saisir la commission des pénalités. Le professionnel a été informé de cette décision par courrier du 13 février 2015 ; il a également été informé qu'il pouvait se présenter lors de la réunion de cette commission, y être assisté ou représenté.
M. [C] s'est présenté devant la commission des pénalités le 11 février 2015 mais, le quorum requis n'a pas été atteint.
Par courrier en date du 27 avril 2015, le directeur général de la CPAM 92 lui a notifié une pénalité financière de 55 000 euros.
Le 18 juin 2015, M. [C] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (ci-après, le TASS ou le Tribunal) de recours contre les décisions des commissions de recours amiable de la CPAM 92 et de la CPAM 91 confirmant l'indu et contre la décision de pénalité financière.
Par jugement en date du 20 mars 2018, le TASS a :
- ordonné la jonction des recours enrôlés sous les numéros 15-01152/N, 15-01133/N et 15-01523/N ;
- déclaré irrecevable la contestation de la créance de la CPAM 91 ;
- constaté le bien fondé de la créance de la CPAM 92 pour le montant de 64 252,62 euros au titre de l'indu ;
- condamné M. [C] à régler la somme de 84 629,98 euros à la CPAM 91 et 64 252,62 euros à la CPAM 92 :
- condamné M. [C] à régler la somme de 11 000 euros à titre de pénalité financière à la CPAM 91 ;
- condamné M. [C] à régler la somme de 9 000 euros à titre de pénalité financière à la CPAM 92 ;
- rejeté toute autre demande des parties.
Le 11 juin 2018, M. [C] a interjeté trois appels respectivement enregistrés sous les numéros RG 18/02580, 18/02581 et 18/02582 et, après renvoi le 1er juillet 2019, les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 28 octobre 2019.
M. [C], reprenant oralement ses conclusions, demande à la cour de :
- infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions et, en conséquence,
- déclarer recevable sa contestation sur la créance de la Caisse de l'Essonne ;
- ordonner avant dire droit une mesure d'expertise confiée à un dermatologue ayant pour mission de :
' prendre connaissance des entiers comptes rendus médicaux rédigés par lui ;
' donner son avis sur le point de savoir si les cotations relevées par lui sont en réalité conformes aux actes réellement effectués ;
- dire et juger que les demandes d'entente préalables établies par lui et non remises en causes dans le délai réglementaire sont devenues définitives et ne peuvent donc faire l'objet d'une demande d'indu pour les soins médicaux délivrés aux assurés sociaux et facturés à l'assurance maladie ;
- dire et juger qu'en tout état de cause, il n'a pas contrevenu aux dispositions de la classification commune des actes médicaux (ci-après, la CCAM), en établissant les demandes d'entente préalable conformément au libellé des pathologies prises en charge par la sécurité sociale ;
- au besoin, ordonner une expertise technique pour déterminer si les pathologies lésionnelles cutanées présentées par les patients entrent dans les indications de prise en charge et telles que le prévoient le libellé de la cotation contestée en application de l'article L.141-1 du code de la sécurité sociale ;
- rejeter les pénalités financières, ou à défaut les réduire.
La CPAM 91 réitère ses écritures aux termes desquelles elle sollicite de la cour qu'elle :
- déclare M. [C] mal fondé en son appel ;
- confirme le jugement déféré sur l'irrecevabilité de la contestation du bien-fondé de sa créance ;
- infirme le jugement entrepris en ce qu'il a réduit la pénalité à la somme de 11 000 euros ;
- condamne M. [C] à lui payer la somme de 84 633,98 euros ;
- infirme la décision attaquée sur le montant de la pénalité financière ;
- condamne M. [C] à lui payer la somme de 31 186 euros au titre de la pénalité financière.
La CPAM 92 demande à la cour de :
- confirmer le jugement attaqué en ce qu'il a constaté le bien-fondé de sa créance pour un montant de 64.252,62 euros au titre de l'indu et condamné le docteur [C] à lui régler cette somme ;
Statuant à nouveau,
- condamner le docteur [C] à lui régler la somme de 23 814 euros à titre de pénalité financière.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et aux pièces déposées et soutenues à l'audience.
MOTIFS
Sur la jonction
Dans l'intérêt d'une bonne justice, il convient d'ordonner la jonction des recours enregistrés sous les numéros RG 18/02580, 18/02581 et 18/02582 sous le numéro RG 18/02580.
Sur la recevabilité de la contestation concernant la CPAM 91
La CPAM 91 soulève l'irrecevabilité de la contestation de M. [C] concernant sa créance de 84 633,98 euros, faute pour le professionnel d'avoir saisi le TASS dans le délai de deux mois suivant la notification de la décision de la commission de recours amiable.
M. [C] s'y oppose en indiquant que sa société d'exercice professionnel a son siège à une adresse différente de celle de l'hôpital privé [Localité 1] qui n'avait pas qualité pour réceptionner le courrier de notification de la commission de recours amiable de la CPAM 91. Il soutient ne pas avoir été en mesure de prendre connaissance en temps utiles de voies de recours.
Sur ce,
L'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose
Le tribunal des affaires de sécurité sociale est saisi, après l'accomplissement, le cas échéant, de la procédure prévue à la section 2 du présent chapitre, par simple requête déposée au secrétariat ou adressée au secrétariat par lettre recommandée dans un délai de deux mois à compter soit de la date de la notification de la décision, soit de l'expiration du délai d'un mois prévu à l'article R. 142-6.
La forclusion ne peut être opposée toutes les fois que le recours a été introduit dans les délais soit auprès d'une autorité administrative, soit auprès d'un organisme de sécurité sociale ou de mutualité sociale agricole.
En l'espèce, la commission de recours amiable de la CPAM 91 a notifié sa décision de rejet de la contestation de M. [C] par lettre recommandée du 6 mars 2015 dont l'accusé réception a été tamponné le 23 mars suivant.
Cette lettre a été adressée à l'adresse professionnelle de M. [C], à l'hôpital privé [Localité 1].
Alors que devant les premiers juges M. [C] n'a pas contesté que l'hôpital avait qualité pour réceptionner ce courrier, l'appelant reproche désormais à la CPAM 91 de ne pas l'avoir envoyé à l'adresse de sa société d'exercice professionnel.
La cour ne peut que noter la mauvaise foi dans l'argumentation de M. [C] puisque dans le cadre du présent litige, depuis le premier courrier envoyé par le service médical, tous sont adressés à l'hôpital privé [Localité 1]. Surtout, M. [C] utilise lui-même cette adresse dans sa lettre de saisine de la commission de recours amiable, dans sa requête auprès du TASS mais encore dans sa déclaration d'appel.
La décision de la CPAM 91 indiquait la voie de recours et son délai d'exercice.
Faute pour M. [C] d'avoir saisi le Tribunal dans le délai de deux mois de la notification de la décision de la commission de recours amiable de la CPAM 91, soit avant le 23 mai 2015, son recours est irrecevable.
Le jugement est confirmé sur ce point.
Sur le bien-fondé de la créance de la CPAM 92
M. [C] affirme avoir transmis l'ensemble de ses comptes-rendus médicaux dans le cadre de l'analyse de son activité et relève l'imprécision quant au nombre de ces comptes-rendus qui échapperaient à l'analyse de la Caisse.
Sur la cotation des actes, l'appelant reproche à la CPAM 92 de ne pas produire le tableau des anomalies. Il se réfère aux recommandations officielles et explique que la différence d'interprétation entre lui et l'organisme porte sur la profondeur de l'intervention.
M. [C] allègue que, conformément aux dispositions conventionnelles et à la NGAP en vigueur, l'absence de réponse à une demande d'entente préalable pendant plus de quinze jours de l'organisme sur la demande de prise en charge équivaut à un accord. Il estime que les pièces produites en cause d'appel ne permettent pas à la cour d'apporter une appréciation sereine sur les dossiers dont se prévaut la Caisse. Il se réfère à la CCAM en vigueur. M. [C] affirme avoir apporté, dans ses demandes d'entente préalable, toutes les indications médicales nécessaires, lesquelles n'ont pas été remises en cause de sorte que la CPAM 92 disposait de toutes les informations pour notifier un rejet sous quinzaine si elle estimait que les situations médicales décrites ne correspondaient pas aux indications de prise en charge figurant sur la CCAM.
La CPAM 92 argue, tout d'abord, du non-respect par M. [C] de la classification commune des actes professionnels. Elle dénonce la facturation d'actes dont la matérialité n'est pas établie en raison de l'absence de communication des comptes-rendus et documents demandés par le service médical. Elle reproche au professionnel d'avoir facturé 80 actes fictifs en 'QZMA004' sans réalisation de réparation par un lambeau cutané et d'avoir facturé des actes fictifs sans réalisation d'exérèse. Il est encore reproché à M. [C] d'avoir facturé 76 séances de traitement par laser ou lampe flash pour des indications ne figurant pas à la CCAM alors que ces séances ne pouvaient ni être remboursées ni être codées. Il n'a pas non plus employé le code précis existant.
L'organisme se prévaut, ensuite, du non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels. L'analyse de l'activité de M. [C] a démontré une surcotation d'actes par rapport aux avis ponctuels de consultant.
Sur ce,
Sur l'absence de comptes-rendus opératoires
La prise en charge ou le remboursement des actes effectués personnellement par un médecin sont subordonnés, en application des articles I-4 et I-5 du Livre 1er des dispositions générales de la CCAM, à l'établissement d'un compte-rendu opératoire.
A l'occasion de son contrôle, le service médical a relevé l'absence de 182 comptes-rendus opératoires correspondant à des actes effectués au bénéfices d'assurés sociaux de la CPAM 92 et de 222 comptes-rendus opératoires correspondant à des actes effectués au bénéfice d'assurés sociaux de la CPAM 91.
Ce faisant, le service médical n'a pas pu exercer son contrôle ni se prononcer sur la réalité ou la légitimité des actes.
M. [C] ne démontre pas avoir communiqué aux caisses les comptes-rendus exigés et n'apporte aucun élément devant la cour.
Sur l'absence d'actes facturés de lambeau cutané
En application de l'article I-2 du Livre 1er des dispositions générales de la CCAM, les médecins sont tenus de respecter les conditions particulières d'utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant sur la liste des actes techniques remboursables.
L'acte codé 'QZMA004' est inscrit à la CCAM comme suit : 'réparation de perte de substance par lambeau local ou régional cutané, fascial, fasciocutané, septocutané, musculaire ou musculocutané, à pédicule vasculaire ou vasculonerveux anatomique, en dehors de l'extrémité céphalique'. Il rétribue une technique chirurgicale particulière qui consiste à déplacer une zone de peau avec ses propres vaisseaux et nerfs qui doivent être soigneusement disséqués vers une région anatomique spécifique du corps sauf la tête.
Le service médical a constaté que M. [C] avait facturé 80 actes fictifs en 'QZMA004' sans réaliser de réparation par lambeau cutané, soit parce que les comptes-rendus étaient incomplets, soit parce que l'incision initiale était linéaire et donc incompatible avec la notion de lambeau, soit par l'utilisation abusive des termes de 'lambeau de glissement' ou de 'lambeau de recouvrement', soit parce que la fermeture était incluse dans l'acte global d'exérèse, soit parce que deux actes de fermeture étaient codés pour une seule lésion.
La répétition des actes ainsi que les cas de facturation d'actes multiples pour une seule lésion révèlent un caractère intentionnel.
Sur l'absence d'actes facturés d'éxérèse
L'exérèse d'une lipomatose cervicale de Launois-Bensaudel est codifiée à la CCAM 'LCFA011'. Le service médical a relevé que dans 31 dossiers, M. [C] a facturé des actes avec le code 'LCFA011' sans intervention au niveau du cou.
Il a également été relevé qu'il avait facturé des actes codifiés 'PDFA001', dont le libellé à la CCAM correspond à l'exérèse de la lésion fasciale et/ou sous fasciale des tissus mous, sans dissection d'un gros tronc vasculaire ou nerveux, sans exérèse de lésion fasciale et/ou sous fasciale.
Pour d'autres dossiers, M. [C] a contesté la requalification par le service médical de l'acte coté 'PDFA001' en 'QZFA011/QZFA004' au motif qu'il a appliqué cette cotation pour le traitement des carcinomes et des mélanomes où l'acte se déroule dans les parties profondes de la peau (fascia) et non pour des lésions superficielles de la peau. Or, le service médical a relevé que pour certains dossiers, M. [C] n'a pas transmis de compte-rendu ou pour d'autres le compte-rendu ne mentionnait pas la profondeur de l'éxérèse. Force est de constater que M. [C] n'apporte aucun élément au soutien de ses allégations.
Sur la réalisation d'un acte non facturable en QZNP
Le service médical a relevé que M. [C] a adressé des demandes d'entente préalable en notant un des trois codes 'QZNP002', 'QZNP017' ou 'QZNP019' mais en y associant une description de l'acte ne correspondant pas.
S'il est exact qu'en l'absence de réponse de la Caisse dans le délai de quinze jours, la prise en charge des actes est réputée approuvée, c'est sous réserve que l'entente préalable soit rédigée en conformité avec la réglementation, notamment la CCAM.
La discordance entre le code et le descriptif de l'acte rend inopérante la demande d'entente préalable effectuée par le professionnel de santé.
Cette anomalie avait déjà été constatée par le service lors d'un précédant contrôle portant sur le mois d'août 2010 dans le cadre duquel la cour d'appel de Paris a eu à se prononcer et confirmé le bien-fondé de l'indu à ce titre par arrêt du 11 mai 2017.
Sur le non emploi du code précis existant
Le service médical a constaté que M. [C] avait employé le code 'PDFA001' au lieu du code spécifique 'NJFA002' pour l'exérèse de lésion fasciale et/ou sous fasciale des tissus mous de la plante du pied.
Sur la cotation des avis ponctuels de consultant
Les cotations applicables aux avis ponctuels des consultants sont fixées par l'article 18 du Livre 1er des dispositions générales de la CCAM.
Le service médical a relevé que M. [C] avait coté la grande majorité de ses avis ponctuels en C3 (69 euros) alors qu'il n'avait plus d'activité hospitalo-universitaire depuis plusieurs années. Il a donc été procédé au recodage de 240 avis en C2 (64 euros).
M. [C] a également facturé 24 avis ponctuels de consultant en C2 ou C3 alors qu'il aurait dû appliquer la cotation CS (28 euros) parce qu'il avait déjà donné un avis moins de six mois auparavant.
Il résulte de l'ensemble de ces éléments que la CPAM 92 justifie du bien-fondé de sa créance de 64 252,62 euros à l'égard de M. [C] que les premiers juges ont à bon droit condamné au paiement de cette somme.
En conséquence, le jugement est confirmé.
Sur les pénalités financières
M. [C] se prévaut de l'irrégularité de la procédure relative aux pénalités financières, la commission des pénalités devant laquelle il s'est présenté n'ayant pas pu se réunir en raison d'un quorum requis non atteint. N'ayant pas pu faire valoir ses observations, formalité substantielle dont dépend la validité de la pénalité prononcée, il argue d'une violation des principes du contradictoire et de sauvegarde des droits de la défense.
Les CPAM 92 et 91 arguent de la gravité des faits reprochés à M. [C] et de son comportement récidiviste démontrant qu'il est réfractaire aux règles de facturation impératives garantissant l'équilibre du système d'assurance maladie.
Sur ce,
L'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, prévoit
I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (...)
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
(...)
II. - La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme (...).
IV. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
(...)
V. - La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
VI. - Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
(...).
Aux termes de l'article R. 147-8 du même code,
Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
(...)
2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique (...).
Dès lors que la Caisse constate avoir pris en charge indûment une prestation en raison du comportement d'un professionnel de santé n'ayant pas respecté la réglementation applicable, elle est bien fondée à lui appliquer une pénalité, peu important que ce comportement ait été préalablement reconnu par ledit professionnel ou par une décision judiciaire.
La procédure de pénalités financières est une voie de sanction à la disposition de la Caisse pour sanctionner la personne physique ou morale lui occasionnant un préjudice du fait du non-respect de la loi ou de la réglementation.
En l'espèce, il n'est pas établi ni même allégué que les erreurs de cotations faites par M. [C] et détaillées ci-dessus sont dues à une difficulté d'application ou d'interprétation de la nomenclature.
De plus, le professionnel ne fournit aucune explication sur les difficultés rencontrées par le service médical pour obtenir les comptes-rendus opératoires et sur les motifs de l'absence de certains d'entre eux malgré les demandes réitérées en ce sens.
Cependant, il ressort des propres écritures des organismes que la procédure relatives aux pénalités financières n'a pas été respectée puisque la commission n'a pas rendu d'avis motivé.
Or, cet avis motivé portant sur la matérialité des faits reprochés, sur la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité susceptible d'être appliqué est une formalité substantielle destinée à assurer le caractère contradictoire de la procédure et la sauvegarde des droits de la défense et dont dépend la validité de la pénalité prononcée par le directeur de l'organisme sans que soit exigée la preuve d'un préjudice.
Du seul fait de l'absence d'avis de la commission des pénalités, même pour cause de quorum insuffisant, la procédure est irrégulière.
En conséquence, la décision prononçant la pénalité financière doit être annulée.
Le jugement est infirmé sur ce point.
Sur les dépens
M. [C], qui succombe à l'instance, est condamné aux dépens.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,
Ordonne la jonction des recours enregistrés sous les numéros RG 18/02580, 18/02581 et 18/02582 sous le numéro RG 18/02580 ;
Confirme le jugement rendu le 20 mars 2018 tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (n°15-01133/N, 15-01523/N et 15-01152/N) sauf en ce qui concerne les pénalités financières ;
Statuant à nouveau et y ajoutant,
Annule la décision du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine du 27 avril 2015 prononçant une pénalité financière de 55 000 euros ;
Déboute les parties de toute demande autre, plus ample ou contraire ;
Condamne M. [O] [C] aux dépens d'appel.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Florence Purtas, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER,Le PRESIDENT,
