COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88E
5e Chambre
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 05 DECEMBRE 2019
N° RG 18/01926
N° Portalis DBV3-V-B7C-SKEZ
AFFAIRE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
C/
[C] [P]
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 12 Février 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE
N° RG : 14-01061/N
Copies exécutoires délivrées à :
Me Arnaud OLIVIER
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
Copies certifiées conformes délivrées à :
[C] [P]
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE CINQ DECEMBRE DEUX MILLE DIX NEUF,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
Division du contentieux
[Localité 2]
représentée par Mme [B] [H] (Inspecteur contentieux) en vertu d'un pouvoir général
APPELANTE
****************
Madame [C] [P]
[Adresse 1]
[Localité 3]
comparante en personne, assistée de Me Arnaud OLIVIER, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : A0476 - N° du dossier 16-003 substitué par Me Hélène BERTHOUX, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : A476 - N° du dossier 16-003
INTIMEE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 07 Octobre 2019, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Caroline BON, Vice présidente placée chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Olivier FOURMY, Président,
Madame Carine TASMADJIAN, Conseiller,
Madame Caroline BON, Vice présidente placée,
Greffier, lors des débats : Madame Florence PURTAS,
Mme [C] [P] était indemnisée pour une affection de longue durée (ci-après, 'ALD') à compter du 10 décembre 2011.
Le 24 mai 2013, après avis défavorable de son médecin conseil, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (ci-après, la CPAM ou la Caisse) lui a notifié un refus de prise en charge de son arrêt de travail au-delà du 30 mai 2013, date à partir de laquelle l'assurée était apte à l'exercice d'une activité salariée.
Elle a contesté cette décision le 12 juin 2013 et sollicité la mise en oeuvre d'une expertise médicale.
Le docteur [W] [O], médecin généraliste, a réalisé son expertise le 27 août 2013 et conclu que l'état de Mme [P] lui permettait de reprendre son activité professionnelle le 31 mai 2013.
Saisie par Mme [P], la commission de recours amiable a rejeté sa contestation en sa séance du 11 juin 2014.
Le 26 mars 2014, elle a souscrit une déclaration de maladie professionnelle. L'indemnisation à ce titre de son arrêt de travail a été régularisée par la CPAM le 17 octobre 2017 en exécution du jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (ci-après, le TASS ou le Tribunal) du 9 janvier 2017 ayant reconnu le caractère professionnel de la pathologie ainsi déclarée. L'état de santé de l'assurée en rapport avec cette pathologie a été déclaré consolidé à la date du 20 juillet 2017, date à laquelle les indemnités journalières pour maladie professionnelle ont cessé.
Le 12 mai 2014, Mme [P] a saisi le TASS d'une contestation de la décision de la Caisse de lui refuser le versement des indemnités journalières pour son ALD à compter du 31 mai 2013.
Le 21 septembre 2015, l'assurée s'est vue reconnaître la qualité de travailleur handicapé et accorder le bénéfice de l'allocation aux adultes handicapés sur la période du 1er juin 2014 au 31 mai 2017, accord renouvelé le 3 août 2017 pour la période du 1er juin 2017 au 31 mai 2022.
Par jugement avant dire droit en date du 11 avril 2016, le Tribunal a ordonné une expertise judiciaire afin de déterminer si Mme [P] était apte à un travail à compter du 30 mai 2013 et, dans la négative, dire si l'assurée était apte à un travail au jour de l'expertise ou si elle l'était à une date antérieure à cette dernière et, dans ce cas, préciser la date.
L'expertise a été réalisée le 28 novembre 2016 par le docteur [I] [V] et le rapport a été déposé au secrétariat du Tribunal le 25 janvier 2017 aux termes duquel : 'L'assurée n'était pas apte à un travail à la date de la décision du médecin conseil, c'est-à-dire à compter du 30 mai 2013. Au jour de l'expertise, l'état de l'assurée n'est toujours pas consolidé. Elle ne peut pas reprendre son travail actuellement'.
Par jugement en date du 12 février 2018, le TASS a :
- dit que les arrêts de travail de Mme [P] du 31 mai 2013 au 28 novembre 2016 étaient médicalement justifiés ;
- débouté Mme [P] de sa demande de voir ordonner à la Caisse, sous astreinte, le versement des indemnités journalières ;
- débouté Mme [P] de sa demande de dommages intérêts ;
- condamné la Caisse à payer à Mme [P] la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Le 13 avril 2018, la Caisse a interjeté appel de cette décision et, après renvoi le 24 juin 2019, les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 7 octobre 2019.
La Caisse, reprenant oralement ses conclusions, demande à la cour de :
- la recevoir en son appel et l'y déclarer bien fondée ;
- infirmer le jugement attaqué en ce qu'il a dit que les arrêts de travail prescrits à Mme [P] du 31 mai 2013 au 28 novembre 2016 étaient médicalement justifiés ;
- dire et juger que Mme [P] ne pouvait obtenir le versement des indemnités journalières que jusqu'au 10 décembre 2014, date à laquelle la durée maximale d'indemnisation de trois ans de date à date a été atteinte ;
- condamner Mme [P] aux entiers dépens en application des articles 695 et 696 du code de procédure civile et en application du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale qui prévoit que la procédure n'est plus sans frais devant les juridictions sociales.
Mme [P] réitère à l'audience ses écritures aux termes desquelles elle sollicite de la cour qu'elle :
- confirme partiellement le jugement déféré en ce qu'il a :
- dit que ses arrêts de travail du 31 mai 2013 au 28 novembre 2016 étaient médicalement justifiés,
- condamné la Caisse à une somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- infirme partiellement le jugement entrepris pour le surplus ;
Statuant à nouveau,
- ordonne à la Caisse de procéder au rappel des indemnités journalières qui auraient dues lui être versées à compter du 31 mai 2013, et ce sous astreinte de 100 euros par jour de retard à l'issue d'un délai d'un mois à compter de la notification de la décision à intervenir, la juridiction réservant sa compétence pour la liquidation de l'astreinte ;
- condamne la Caisse à lui payer 15 000 euros à titre de dommages intérêts en réparation des préjudices subis ;
Y ajoutant,
- condamne la Caisse à lui verser une somme complémentaire de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, en cause d'appel, ainsi qu'aux entiers dépens comprenant les honoraires de l'expert judiciaire.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et aux pièces déposées et soutenues à l'audience.
MOTIFS
Sur le versement des indemnités journalières sous astreinte
Selon la Caisse, compte tenu du rapport d'expertise et des dispositions législatives et réglementaires applicables, Mme [P] ne pouvait obtenir le versement des indemnités journalières que jusqu'au 10 décembre 2014, date à laquelle la durée maximale d'indemnisation de trois ans de date à date a été atteinte.
Elle s'oppose à l'astreinte sollicitée en défense.
Mme [P] se prévaut des conclusions claires, précises et motivées du docteur [V] pour en déduire qu'elles s'imposent aux parties mais également à la juridiction en l'absence de toute contestation de la régularité de l'avis de l'expert. Le jugement critiqué, reprenant les conclusions expertales pour dire que les arrêts de travail étaient médicalement justifiés du 31 mai 2013 au 28 novembre 2016, n'empêchait pas la CPAM d'exécuter la décision dans la limite de la période de trois d'indemnisation de l'ALD dont elle se prévaut.
L'intimée estime que l'astreinte est indispensable compte tenu de l'absence d'exécution de la décision de première instance concernant le rappel d'indemnités journalières auquel la Caisse aurait dû y procéder, les décisions relatives aux indemnités journalières étant de droit exécutoires par provision. Elle estime avoir été privée depuis plusieurs années d'un droit qui était justifié en raison de la mauvaise foi de la CPAM.
Sur ce,
L'article L. 323-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que
L'indemnité journalière prévue au 4° de l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :
1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau à l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ;(...)
Aux termes de l'article R. 323-1 du même code en vigueur du 1er janvier 2012 au 1er janvier 2016,
Pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 :
1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par le 5° del'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ;
2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;
3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;
4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.
En l'espèce, Mme [P] a bénéficié d'indemnités journalières pour une ALD à compter du 10 décembre 2011.
Les indemnités journalières pouvaient donc lui être versées à ce titre pendant une période maximale de trois ans, de date à date, soit jusqu'au 9 décembre 2014.
Estimant, après avis de son médecin conseil, que Mme [P] pouvait reprendre une activité professionnelle au 31 mai 2013, la Caisse a interrompu son indemnisation au titre de l'ALD à cette date.
Or, selon conclusions claires et non contestées de l'expertise du docteur [V] en date du 25 janvier 2017 que Mme [P] n'était pas en état de reprendre le travail le 31 mai 2013, pas davantage qu'à la date de l'expertise, le syndrome dépressif s'étant chronicisé avec hypersomnie idiopathique.
Il en résulte que les arrêts de travail prescrits à Mme [P] auraient dû être indemnisés par la Caisse au titre de son ALD, mais au plus tard jusqu'au 9 décembre 2014.
L'assurée ayant été, bien que tardivement, indemnisée au titre de sa maladie professionnelle à compter du 26 mars 2014, la CPAM ne devait prendre en charge les arrêts de travail au titre de l'ALD que jusqu'au 25 mars 2014, sinon Mme [P] aurait été doublement indemnisée sur la période du 26 mars au 9 décembre 2014.
La circonstance que le docteur [V] a conclu que les arrêts de travail étaient médicalement justifiés du 31 mai 2013 au 28 novembre 2016 n'ouvre pas de droit à Mme [P] au-delà ce ceux qui sont prévus par les textes applicables.
En conséquence, il convient de condamner la Caisse à verser l'assurée les indemnités journalières dues au titre de son ALD du 31 mai 2013 au 25 mars 2014.
Le jugement est infirmé en ce sens.
Par contre, si les décisions relatives aux indemnités journalières au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle sont exécutoires par provision en application des dispositions de l'article R. 142-10-6 (ancien article R. 142-24) du code de la sécurité sociale visé par Mme [P], aucune disposition similaire ne concerne les indemnités journalières au titre d'une ALD.
De plus, le jugement n'avait pas ordonné l'exécution provisoire.
La Caisse n'était donc pas dans l'obligation d'exécuter le jugement de première instance, d'autant plus que la cour constater que les termes du jugement critiqué ne permettaient pas de l'exécuter en l'état.
La demande de condamnation au paiement des indemnités journalières sous astreinte est donc rejetée.
Le jugement est confirmé sur ce point.
Sur la demande de dommages intérêts
La Caisse se défend d'avoir commis une quelconque faute dans l'instruction du dossier de Mme [P] en soutenant que l'assurée a pu faire valoir ses droits, que l'organisme ne pouvait pas devancer les données médicales et que le jugement était inexécutable en l'état.
L'intimée critique la mauvaise foi et l'acharnement de la CPAM à son égard. Elle lui reproche, tout d'abord, de lui avoir notifié une décision de refus d'indemnités journalières rétroactive. Elle dénonce, ensuite, les conditions de mise en oeuvre de la première expertise du docteur [O]. Selon Mme [P], la désignation d'un médecin généraliste n'était pas adaptée au motif de ses arrêts de travail et un psychiatre aurait dû l'être. La contestation de son médecin traitant en ce sens n'aurait pas été prise en compte et l'expertise en aurait été faussée. Elle affirme que ni elle ni son médecin traitant n'ont reçu les conclusions de l'expert, qu'elle a été contrainte de saisir le conciliateur et qu'elle a, de ce fait, perdu de nombreux mois avant de saisir la commission de recours amiable et le TASS. L'assurée reproche encore à la CPAM de ne pas avoir exécuté le jugement malgré l'exécution provisoire de plein droit dont bénéficient les décisions relatives aux indemnités journalières.
Elle considère que les manquements de la Caisse lui ont causé des préjudices. Elle argue de la précarité de sa situation financière résultant du fait qu'elle a été privée de ressources. Elle explique que la fin des indemnités journalières a entraîné sa radiation de la complémentaire santé et que, n'ayant plus de revenus, elle a été contrainte d'aller aux 'Restos du Coeur'. Elle a fait appel à une association pour l'aider dans ses démarches et a dû payer des cotisations ainsi que des frais d'acte et d'assistance. Mme [P] fait aussi état de préjudices physique et moral. Elle se plaint du comportement violent physiquement et verbalement qu'elle a subi de la part d'un agent de la Caisse. Elle a développé une angoisse du fait de la perte de revenus et de l'impossibilité de subvenir à ses dépenses, notamment de soins. Elle estime qu'en raison de ses problèmes administratifs avec la CPAM, son état de santé s'est aggravé et qu'elle a développé des manifestations physiques d'angoisse avec poussées d'urticaire, pelade et inflammation du cuir chevelu.
Elle se dit épuisée et ajoute que l'absence d'exécution du jugement par la Caisse n'a fait qu'aggraver son état.
Sur ce,
Aux termes de l'article 1240 du code civil,
Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.
En l'espèce, avant d'examiner les préjudices de Mme [P], il convient de rechercher si la Caisse a commis un ou plusieurs fautes dans l'instruction du dossier de l'assurée.
Sur le caractère rétroactif du courrier de la CPAM de refus de prestations, la cour constate qu'il date du 24 mai 2013 et informe Mme [P] d'un arrêt des versements au-delà du 30 mai 2013. La décision est donc antérieure au terme ainsi mentionné. L'assurée ne démontre en outre pas qu'elle aurait reçu ce courrier après cette date.
Mme [P] n'établit pas non plus que le docteur [O], médecin généraliste, n'a pas été désigné d'un commun accord avec médecin traitant. Cet élément ne ressort que d'un courrier que l'assurée a elle-même rédigé et adressé le 10 février 2014 à l'association Catred.
Son attestation sur l'honneur ne suffit pas non plus à démontrer que les conclusions de la première expertise n'auraient pas été adressées à elle ni à son médecin traitant.
Quant à l'agression dont elle aurait été victime de la part d'un agent de la Caisse à la suite d'un rendez-vous avec le médecin conseil pour un contrôle médical suite à un arrêt de travail, elle n'est pas suffisamment établie par la production d'une main-courante déposée le 12 mai 2014 pour injures/menaces, sans justificatifs des éventuelles suites pénales.
S'agissant du défaut d'exécution provisoire, il été considéré ci-dessus que la CPAM n'avait pas violé les textes applicables.
Ce faisant, aucune faute de la Caisse n'est démontrée.
La cour ajoute qu'en toute hypothèse, même si Mme [P] justifie de la précarité de sa situation financière ainsi que de la réalité des poussées d'urticaire, de l'alopécie au niveau du sourcil gauche et de l'état psoriasique du cuir chevelu dont elle a eu à souffrir, elle échoue à en établir le lien de causalité avec un quelconque comportement fautif de l'organisme.
La demande de dommages intérêts est donc rejetée.
Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile
Mme [P] est condamnée aux dépens d'appel et déboutée de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire,
Confirme le jugement rendu le 12 février 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (RG n° 14-01061/N) sauf en ce qu'il a dit que les arrêts de travail de Mme [P] du 31 mai 2013 au 28 novembre 2016 étaient médicalement justifiés ;
Statuant à nouveau et y ajoutant,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine à verser Mme [C] [P] les indemnités journalières dues au titre de son affection de longue durée du 31 mai 2013 au 25 mars 2014 ;
Condamne Mme [C] [P] aux dépens d'appel ;
Déboute Mme [C] [P] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Déboute les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Florence Purtas, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER, Le PRESIDENT,
