COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88A
5e Chambre
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 10 JANVIER 2019
N° RG 17/03782 - N° Portalis DBV3-V-B7B-RW7H
AFFAIRE :
SAS CLINEA pour son établissement secondaire la CLINIQUE DU [Localité 1] dont le siège social est [Adresse 1]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
Décision déférée à la cour : Jugement rendu(e) le 10 Mai 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE
N° RG : 15-00528/N
Copies exécutoires délivrées à :
Me Anne-sophie MOULIN
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
Copies certifiées conformes délivrées à :
SAS CLINEA pour son établissement secondaire la CLINIQUE DU [Localité 1]
le :
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LE DIX JANVIER DEUX MILLE DIX NEUF,
La cour d'appel de VERSAILLES, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
SAS CLINEA
pour son établissement secondaire la CLINIQUE DU [Localité 1] [Adresse 2]
[Localité 2]
représentée par Me Anne-sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : C0069
APPELANTE
****************
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
Contentieux Général et Technique
[Localité 3]
représentée par M. [M] [P] (Inspecteur contentieux) en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMEE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 29 Octobre 2018, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Caroline BON, Vice président placée chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Olivier FOURMY, Président,
Madame Carine TASMADJIAN, Conseiller,
Madame Caroline BON, Vice président placée,
Greffier, lors des débats : Madame Florence PURTAS,
La société Clinéa SAS, intervenant pour son établissement Clinique du [Localité 1], (ci-après dénommée la Clinique), est un établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR) privé.
L'établissement est financé par un prix de journée global.
Dans le cadre de l'article L. 162-22-6 d) du code de la sécurité sociale, la Clinique a conclu, le 6 mai 2008, avec l'agence régionale de santé de l'hospitalisation d'Ile-de-France ('ARHIF'), un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (ci-après, 'CPOM'), pour une durée de cinq ans.
L'établissement bénéficie, dans ce cadre, d'un financement par perception d'un prix de journée global par patient.
L'article L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale prévoit que les tarifs des prestations afférents aux activités exercées par les établissements de santé privés mentionnés au 'd' de l'article L. 162-22-6 sont fixés chaque année, dans le cadre d'un avenant tarifaire au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.
La caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine (ci-après, la 'CPAM' ou la 'Caisse'), dans le cadre d'une action locale de contrôle des transports pris en charge et concernant des patients hospitalisés au sein de la Clinique, a constaté qu'au cours de la période du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013, elle avait remboursé des frais de transport en sus du prix de journée, et ce alors même que lesdits transports n'auraient pas été justifiés, selon elle, par la nécessité de séances de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse, seuls cas envisagés par l'accord pour opérer une sortie du forfait.
L'analyse de l'activité de la Clinique aurait ainsi mis en évidence le règlement de prestation à l'acte par la caisse, dont le financement était en fait couvert par le prix de journée.
La CPAM estime avoir réglé, au total, à tort, des prestations correspondant à 541 transports pour un montant de 46 021,46 euros.
Par courrier en date du 23 octobre 2014, la caisse a notifié à la Clinique un indu pour un montant de 46 021,46 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
Par courrier en date du 10 décembre 2014, la Clinique a saisi la commission de recours amiable ('CRA') de la Caisse.
Le 19 mars 2015, la Clinique saisissait le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (ci-après, le 'TASS') à l'effet de contester la décision implicite de rejet de la CRA.
Lors de sa séance du 8 avril 2015, la commission de recours amiable a rendu une décision explicite de rejet.
Par jugement en date du 10 mai 2017, le TASS a :
- déclaré la SAS Clinéa pour son établissement Clinique du [Localité 1] recevable mais mal fondée en son recours ;
- l'a déboutée de ses demandes ;
- fait droit à la demande reconventionnelle en paiement de la CPAM ;
- condamné la SAS Clinéa à lui payer la somme de 46 021,46 euros.
Le 21 juillet 2017, la société Clinéa a interjeté appel de cette décision et les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 29 octobre 2018.
La société Clinéa demande à la cour de :
- infirmer le jugement du TASS du 10 mai 2017 en toutes ses dispositions ;
- la dire et juger bien fondée en sa contestation de la notification d'indu de la CPAM du 23 octobre 2014, confirmée par la décision de rejet tacite de la commission de recours amiable ;
- dire et juger qu'en violation de l'article 1353 du code civil, la CPAM ne rapporte pas la preuve de l'existence d'un indu au sens de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
- dire et juger qu'elle a respecté la réglementation tarifaire en vigueur et les dispositions conventionnelles issues du CPOM du 6 mai 2008 et des avenants tarifaires ;
- dire et juger que la caisse ne rapporte pas la preuve de ce qui est inclus dans le prix de journée 'tout compris', et encore moins celle de l'exclusion de ce prix de journée des seuls transports afférents à des séances de chimiothérapie, radiothérapie ou dialyse ;
- annuler la notification d'indu de la CPAM du 23 octobre 2014 et la décision de rejet tacite de la commission de recours amiable ;
- condamner la CPAM à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
La CPAM sollicite de la cour qu'elle confirme le jugement déféré en ce qu'il a débouté la société Clinéa de son recours, accueille sa demande reconventionnelle et condamne la société Clinéa à lui verser la somme de 27 533,25 euros.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et aux pièces déposées et soutenues à l'audience.
MOTIFS
Sur l'indu
A l'appui de son appel, la Clinique soutient que le régime dérogatoire dont elle bénéficie tel que défini par le CPOM ne s'applique qu'aux actes, consultations et transports y afférents en lien avec le séjour du patient au sein du SSR, et ne met en aucun cas à la charge de l'établissement le coût des actes de suivi post opératoires et des soins liés à des maladies intercurrentes ou le coût des transports y afférents.
La Clinique ajoute que, s'agissant de ces actes et des transports y afférents, il convient de se référer à la réglementation de droit commun, qui met leur coût à la charge de l'assurance maladie et non de l'établissement de SSR.
La Clinique souligne que la Caisse a changé d'opinion par rapport à la pratique antérieure, sans s'expliquer sur ce revirement, et conteste la nouvelle application du CPOM faite par la Caisse.
En tout état de cause, la Clinique relève que les transports litigieux sont sans lien avec le séjour des patients en SSR et n'ont pas été prescrits par un médecin de l'établissement. Elle précise qu'elle s'est contentée de remplir le bon de transport à la demande d'établissements extérieurs.
La Clinique rappelle que la charge de la preuve d'un indu incombant au demandeur en restitution, la Caisse échoue à apporter la preuve que les stipulations du CPOM et de ses annexes sont telles que les paiements dont elle demande la restitution sont indus. Par ailleurs, le raisonnement a contrario de la Caisse, selon lequel seuls certains soins ont été expressément exclus du prix de journée, ne s'applique pas dès lors que le régime dérogatoire dont elle bénéficie tel que défini par le CPOM ne s'applique qu'aux actes, consultations et transports y afférents en lien avec le séjour du patient au sein du SSR, et ne met en aucun cas à la charge de l'établissement le coût des actes de suivi post opératoires et des soins liés à des maladies intercurrentes ou le coût des transports y afférents.
La Clinique considère que l'arrêt de cassation (Civ. 2, 15 février 2018) cité par la Caisse ne permet pas de considérer que la Cour de cassation a statué dans le sens invoqué par la Caisse.
Enfin, la Société explique que l'action en restitution de la CPAM est mal dirigée dès lors qu'il n'existe aucun indu, et que la Clinique n'est ni le 'prescripteur' ni 'l'exécutant' des prestations, et n'a perçu aucun remboursement au titre de ces prestations. La Société en conclut qu'il ne peut être réclamé le remboursement d'une somme que la Clinique n'a ni facturée, ni perçue.
La CPAM expose que l'indu est bien justifié. La tarification dérogatoire à la réglementation s'entend notamment d'un prix de journée tout compris couvrant l'ensemble des frais pris en charge par l'assurance maladie à l'occasion de l'hospitalisation des patients y compris la rémunération des médecins (salariés), les médicaments, les frais de transport et toutes autres dépenses de soins en cours de séjour SSR.
La CPAM souligne que seules les séances de dialyse, de chimiothérapie, de radiothérapie et les frais de transport afférents à ces traitements ont été expressément exclus du prix de journée et donnent lieu, sur justificatif, à un remboursement en sus du tarif journalier. La Caisse ajoute que le fait que seulement ces trois types d'actes aient été exclus de la tarification dérogatoire signifie que les autres actes prescrits et exécutés hors de l'établissement de SSR doivent être inscrits dans le prix de journée tout compris. Elle argue du principe selon lequel le contrat constitue la loi des parties et s'applique même si celles-ci n'en ont pas prévu toutes les conséquences. Elle ajoute qu'il ne saurait être déduit du silence du contrat sur telle ou telle prestation une obligation de prise en charge en sus du prix de journée.
La Clinique ne démontrait pas que les frais nécessités par des actes pratiqués à l'extérieur, sur lesquels elle n'a aucune maîtrise, modifieraient très nettement l'équilibre économique de la convention.
La Caisse argue enfin de l'application des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qui lui permettent, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facture des frais de transport, de les recouvrer auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Sur ce,
A titre liminaire, la cour observe que la circonstance que la Caisse n'aurait pas relevé appel d'un jugement qui lui était défavorable ou se serait désistée d'un recours suite à une réduction du montant de l'indu par la commission de recours amiable, dans des affaires similaires, n'est pas de nature à lui interdire de réclamer un indu dans la présente affaire.
La CPAM a également signalé à la cour qu'elle avait formé des pourvois à l'encontre de chacun de ses arrêts rendus le 9 novembre 2017 par la même chambre dans une autre composition.
En l'espèce, la cour considère que la question n'est pas de savoir si l'indu peut ou non être réclamé à la Clinique : les termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale sont dénués de toute ambiguïté à cet égard et, si l'indu était considéré fondé, la Clinique serait alors tenue au paiement des sommes réclamées par la Caisse, dont le montant total n'est au demeurant pas contesté.
Mais encore faudrait-il que cet indu puisse être réclamé à la Clinique, ce qui n'est pas le cas.
En effet, il est constant que, dans un souci de meilleure gestion mais surtout d'économie, l'Agence régionale de l'hospitalisation d'Ile de France a souhaité mettre en place un système spécifique de prise en charge des soins, notamment des soins de suite et de réadaptation, par la signature de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens.
Aux termes de ces CPOM, l'établissement 's'engage à respecter les tarifs qui lui sont applicables tels que fixés par les avenants tarifaires. Il se conforme aux caractéristiques de fonctionnement attachées au bénéfice de modalités tarifaires particulières, notamment prix de journée tout compris (pour les cliniques privées)'.
La CPAM produit toutes les annexes listées au contrat, signées de la Clinique le 25 août 2008 et donc opposables à celle-ci.
Mais la cour relève que tant le contrat que ses annexes sont muets en ce qui concerne les transports, notamment les transports non liés aux SSR.
Par ailleurs, la Caisse ne conteste pas que sa réclamation résulte d'un changement d'interprétation des conventions, sans qu'elle fournisse aucune explication sur ce revirement.
Pourtant, rien ne justifie que le principe du 'prescripteur-payeur' soit remis en cause soudainement.
Si les CPOM prévoient expressément trois exceptions seulement, à savoir les transports liés aux soins de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse, il demeure que, comme la Caisse l'a souligné elle-même dans ses écritures, chaque poste de dépense a été étudié par la fédération hospitalière avant que ne soit déterminé le prix de journée.
Or, précisément, les transports en cause ici ne peuvent constituer un tel 'poste de dépense' puisque, par définition, ils ne peuvent être ni anticipés ni connus par la Clinique.
En effet, il n'est aucunement démontré que ces transports ne sont pas déterminés par la demande d'un médecin qui n'est pas le salarié de la Clinique et à la demande duquel celle-ci ne saurait s'opposer (sauf motif impératif de santé, naturellement).
En d'autres termes, imposer aux établissements privés de santé sous CPOM de payer pour de tels transports reviendrait à leur demander d'anticiper sur l'imprévisible.
La Caisse ne fournit au demeurant aucun élément d'aucune sorte qui permettrait de considérer que de tels transports ont été pris en compte lors des discussions ayant conduit au prix de journée.
Au surplus, selon la position de la Caisse, si les transports devaient être pris en charge par la Clinique, celle-ci devrait également prendre en charge les soins justifiant ce transport. Il résulte des écritures de la Caisse qu'elle aurait notifié des indus à la Clinique pour de tels frais mais elle n'en justifie pas.
Enfin, la cour constate que l'indu réclamé par la Caisse à la Clinique n'est désormais plus d'un montant de 46 021,46 euros mais de 27 533,25 euros après abandon par la CPAM de sommes versées au titre de transports en lien avec des séances de chimiothérapie et justifiées comme telles par l'établissement.
Il résulte de ce qui précède que c'est à tort que la Caisse a prétendu au remboursement par la Clinique, en fait par la société Clinéa, de ces sommes.
Le jugement entrepris sera infirmé en toutes ses dispositions sauf en ce qu'il a déclaré recevable le recours de la société Clinéa SAS. La cour annulera la décision de la commission de recours amiable de la Caisse et déboutera celle-ci de sa demande de paiement de la somme ci-dessus.
Sur l'article 700 du code de procédure civile
La société Clinéa SAS sollicite la condamnation de la Caisse à lui payer la somme de 2 500 euros d'indemnité au titre de l'article 700 du code de procédure civile quand la Caisse ne formule aucune demande à ce égard.
La CPAM sera condamnée à payer à la Société une somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, par arrêt contradictoire,
Infirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts de Seine en date du 10 mai 2017 en toutes ses dispositions, sauf en ce qu'il a déclaré recevable le recours de la société Clinéa SAS ;
Statuant à nouveau et y ajoutant,
Annule la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine en date du 8 avril 2015 ;
Déboute la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine de sa demande de condamnation de la société Clinéa SAS à lui payer la somme de 27 533,25 euros au titre du recouvrement d'un indu ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine à payer à la société Clinéa SAS une somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Déboute les parties de toute demande autre, plus ample ou contraire ;
Rappelle que la présente procédure est exempte de dépens.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Florence Purtas, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,
