COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88A
5e Chambre
EW
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 08 SEPTEMBRE 2016
R.G. N° 15/04180
AFFAIRE :
[E] [U]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 23 Juillet 2015 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE
N° RG : 14/01212
Copies exécutoires délivrées à :
Me Ariane ORY-SAAL
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
Copies certifiées conformes délivrées à :
[E] [U]
le :
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LE HUIT SEPTEMBRE DEUX MILLE SEIZE,
La cour d'appel de VERSAILLES, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
Madame [E] [U]
[Adresse 1]
[Adresse 3]
comparante en personne, assistée de Me Ariane ORY-SAAL, avocat au barreau de HAUTS-DE-SEINE, vestiaire : 206
APPELANTE
****************
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
Contentieux Général et Technique
[Adresse 2]
représentée par Mme [F] [X] (Inspecteur du contentieux) en vertu d'un pouvoir général
INTIMÉE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 27 Juin 2016, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Elisabeth WATRELOT, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Olivier FOURMY, Président,
Madame Régine NIRDE-DORAIL, Conseiller,
Madame Elisabeth WATRELOT, Conseiller,
Greffier, lors des débats : Madame Hélène AVON,
FAITS ET PROCÉDURE
Mme [E] [U] a été salariée de la société Unet France du 4 mai 1998 au 30 novembre 2003, date à laquelle elle a été licenciée pour motif économique. Puis elle a été indemnisée par Pôle Emploi du 9 février 2004 au 3 février 2009, au titre de cette activité salariée.
Elle s'est affiliée au régime social des indépendants (le RSI) en qualité d'auto-entrepreneur du 7 janvier 2009 au 7 septembre 2010, date à laquelle elle a été radiée de ce régime. A ce titre, elle a perçu l'ACCRE du 4 février 2009 au 3 février 2010.
Elle a retrouvé une activité salariée, rémunérée par chèques emploi service (CESU) du 1er mars au 30 novembre 2010, à raison de 15 à 20 heures par mois.
Elle a été à nouveau indemnisée par Pôle Emploi du 8 septembre 2010 au 31 mai 2013.
Parallèlement, elle a été prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine (la CPAM ci-après) pour une affection de longue durée et a bénéficié des indemnités journalières à certaines périodes de 2011, 2012 et 2013.
Le 6 juin 2013, elle s'est trouvée à nouveau en arrêt de travail pour maladie.
Par décision du 8 avril 2014, la caisse d'assurance maladie des Hauts de Seine (la CPAM) lui a refusé le bénéfice des indemnités journalières au titre de cet arrêt de travail.
La commission de recours amiable de la caisse a confirmé le refus de la caisse du 8 avril 2014 au motif que l'affiliation au RSI lui avait fait perdre la qualité de salariée et que l'activité salariée CESU exercée en parallèle était insuffisante pour lui ouvrir des droits aux prestations en espèces du régime général.
Par jugement du 23 juillet 2015, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts de Seine a débouté Mme [U] de l'ensemble de ses demandes et confirmé la décision de la CPAM du 8 avril 2014 et la décision de la commission de recours amiable du 3 septembre 2014.
Mme [U] a interjeté appel de cette décision.
Par ses conclusions écrites et soutenues oralement à l'audience, Mme [U] demande à la cour de réformer en intégralité le jugement entrepris et de condamner la CPAM à lui verser les sommes suivantes :
. 39 236,55 euros au titre des indemnités journalières du 6 décembre 2013 au 5 juin 2016 ;
. 781,20 euros de régularisation sur 2013 ;
. 100 000 euros de dommages et intérêts au titre du retard de paiement ;
. 20 000 euros au titre de son préjudice moral ;
. 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.
Par ses conclusions écrites et soutenues oralement à l'audience, la CPAM demande à la cour de confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris et de condamner Mme [U] à lui verser la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience, ainsi qu'aux pièces déposées par les parties.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Mme [U] rappelle que c'est par mail qu'elle a appris qu'elle ne serait plus indemnisée par Pôle Emploi depuis le 31 janvier 2009 et que ses droits aux prestations en espèces seraient échus au 31 janvier 2010, alors que Pôle Emploi a attesté du versement à son profit de l'ASS depuis février 2006 et jusqu'en juin 2013, abstraction faite des suspensions de versements pendant ses arrêts maladie. Elle explique que l'ASS ne lui a pas été versée à la suite d'une activité d'auto-entrepreneur, comme la commission de recours amiable l'a soutenu, mais au titre des cinq ans minimum d'activité salariée avant son licenciement économique (souligné dans les écritures) et fait valoir que l'ACCRE prévoit, dans son troisième volet, le maintien de l'ASS, au sens de l'article R.5141-1 du code du travail, ce qui lui a permis de percevoir la prime de Noël de Pôle Emploi fin 2009 et fin 2010. Au visa de l'article L.311-5 du code de la sécurité sociale, elle ajoute que les prestations en espèces s'apprécient uniquement et exclusivement au jour de l'interruption de travail et que c'est pourquoi, seules les années 2002 et 2003, si l'on se réfère à l'interruption initiale de travail, ou 2012 et 2013, si l'on se réfère aux derniers arrêts de travail, sont à prendre en compte par la CPAM. Les conditions d'attribution d'indemnités journalières étant donc pleinement remplies, ces indemnités sont indéniablement dues.
La CPAM réplique que comme les premiers juges l'ont souligné, le maintien de droit prévu par l'article L.311-5 du code de la sécurité sociale aux personnes percevant des revenus de remplacement est celui du régime obligatoire d'assurance maladie dont la personne relevait avant d'être bénéficiaire du revenu de remplacement. Elle précise que Mme [U] a été indemnisée par Pôle Emploi du 8 septembre 2010 au 31 mai 2013 au titre de l'allocation spécifique de solidarité (l'ASS), et que le régime précédant ce revenu de remplacement était bien le régime social des indépendants durant lequel le Pôle Emploi lui a versé l'ACCRE, s'agissant d'une rémunération prenant en compte le passage du régime général de sécurité sociale au régime social des indépendants. En outre, pour bénéficier des prestations de l'assurance maladie du régime général, de nouveaux droits doivent être ouverts au titre d'une nouvelle activité à l'issue d'une affiliation à un autre régime. Or l'activité CESU de 2010 était insuffisante pour lui ouvrir des droits aux prestations en espèces du régime général. Elle rappelle enfin que l'indemnisation d'un arrêt de travail au titre d'une affection de longue durée ne peut dépasser trois années, sauf à justifier d'une reprise du travail pendant un an, qui fait à nouveau courir le délai de trois ans, si bien qu'en tout état de cause, elle ne pouvait plus percevoir d'indemnités journalières au-delà du 8 septembre 2014.
L'article L.311-5 alinéa 1 du code de la sécurité sociale est rédigé ainsi :
Toute personne percevant l'une des allocations mentionnées à l'article L. 5123-2 ou aux articles L. 1233-65 à L. 1233-69 et L. 1235-16 ou au 8° de l'article L. 1233-68 du code du travail ou l'un des revenus de remplacement mentionnés à l'article L. 5421-2 du même code conserve la qualité d'assuré et bénéficie du maintien de ses droits aux prestations du régime obligatoire d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès dont elle relevait antérieurement. Elle continue à en bénéficier, en cas de reprise d'une activité insuffisante pour justifier des conditions d'ouverture du droit à prestation fixées à l'article L. 313-1, pendant une durée déterminée par décret en Conseil d'Etat. (trois mois, selon l'article R.311-1)
L'article L.161-8, alinéas 1 et 2, dans sa rédaction applicable à la présente espèce précise aussi :
Les personnes qui cessent de remplir les conditions pour relever, soit en qualité d'assuré, soit en qualité d'ayant droit, du régime général ou des régimes qui lui sont rattachés, bénéficient, à compter de la date à laquelle ces conditions ne sont plus remplies, du maintien de leur droit aux prestations des assurances maladie, maternité, invalidité et décès pendant des périodes qui peuvent être différentes selon qu'il s'agit de prestations en nature ou de prestations en espèces.
Les périodes mentionnées à l'alinéa précédent s'appliquent également aux autres régimes obligatoires d'assurance maladie et maternité. Toutefois, si pendant ces périodes, l'intéressé vient à remplir en qualité d'assuré ou d'ayant droit les conditions pour bénéficier d'un autre régime obligatoire d'assurance maladie et maternité, le droit aux prestations du régime auquel il était rattaché antérieurement est supprimé. (souligné par la cour)
L'article R.161-3, dans sa rédaction applicable à la présente espèce ajoute :
Le délai prévu par l'article L. 161-8 pendant lequel le droit aux prestations en espèces est maintenu est fixé à douze mois.
L'article R.313-3, 1°, dans sa rédaction en vigueur au moment des faits, est rédigé comme suit :
1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 :
a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;
b) Soit avoir effectué au moins 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.
Il résulte de ces textes que si le chômeur a exercé une activité salariée lui ouvrant droit à prestations, il conserve sa qualité d'assuré et bénéficie du maintien de droits à une protection complète dans le régime obligatoire de sa dernière activité. Si faute d'activité préalable ou d'une activité suffisante, le chômeur n'a pas droit aux prestations de sécurité sociale, il peut toutefois prétendre aux prestations en nature des assurances maladie et maternité du régime général de la sécurité sociale.
Cependant, l'exercice d'une activité commerciale indépendante a pour effet de substituer au maintien des prestations du régime général le régime obligatoire d'assurances sociales des travailleurs non salariés non agricoles, lequel détermine les droits de l'intéressé à la date de cessation de cette activité.
Il faut rappeler aussi que l'allocation spécifique de solidarité (l'ASS), qui est prévue par l'article L. 5423-1 et R.5423-1 et suivants du code du travail, s'adresse principalement aux personnes qui sont en fin de droit et qui ne peuvent donc plus percevoir d'allocations chômage. L'article L.5421-2 précise qu'il s'agit d'un revenu de remplacement.
Du 7 janvier 2009 au 7 septembre 2010, Mme [U] n'a plus été affiliée au régime général de la sécurité sociale puisque son activité d'auto-entrepreneur l'a contrainte à s'affilier au RSI. Ses droits dans ce régime lui ont été maintenus pendant un an, soit jusqu'au 7 septembre 2011.
Elle a bénéficié d'une indemnisation par Pôle Emploi, au titre de son ancienne activité de salariée, jusqu'au 31 janvier 2009.
Par conséquent, comme le tribunal l'a relevé à juste titre, elle ne relevait plus du régime général de sécurité sociale à compter du 1er février 2010, quand bien même l'allocation spécifique de solidarité a continué à lui être servie du 8 septembre 2010 au 31 mai 2013.
En outre, comme le plaide la CPAM, l'activité CESU que Mme [U] a exercée du 1er mars 2010 au 30 novembre 2010 n'était pas suffisante pour lui ouvrir de nouveaux droits aux prestations en espèces du régime général d'assurance maladie, dès lors qu'elle travaillait seulement de 15 à 20 heures par mois, soit au total 191 heures sur toute cette période, alors qu'elle aurait dû travailler 200 heures pendant les trois mois civils ou les 90 jours précédents.
Dans ces conditions, il résulte de l'ensemble de ces éléments qu'au jour de l'arrêt de travail du 6 juin 2013, Mme [U] ne remplissait plus les conditions pour bénéficier des prestations en espèces du régime général de sécurité sociale et que seules les prestations en nature pouvaient encore lui être maintenues tant qu'elle percevait des revenus de remplacement de Pôle Emploi.
Le jugement sera donc confirmé en toutes ses dispositions.
Les demandes de dommages et intérêts formées par Mme [U] apparaissent donc sans fondement.
Aucune considération d'équité ne peut conduire à faire droit à la demande formée par Mme [U] au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
En revanche, il sera fait droit à la demande formée par la CPAM à ce titre à hauteur de la somme de 200 euros.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, et par décision contradictoire,
Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
Y ajoutant,
Déboute Mme [U] de ses demandes de dommages et intérêts et de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne Mme [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine la somme de 200 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Rappelle que la présente procédure est exempte de dépens.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Hélène Avon, adjointe faisant fonction de greffier, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,
