COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88H
OF
5e Chambre
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 11 JUIN 2015
R.G. N° 13/04765
AFFAIRE :
SARL SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 16 Septembre 2013 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE
N° RG : 12-00619
Copies exécutoires délivrées à :
Me Pierre-Edouard VINO
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE
Copies certifiées conformes délivrées à :
SARL SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD
le :
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LE ONZE JUIN DEUX MILLE QUINZE,
La cour d'appel de VERSAILLES, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
SARL SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD
[Adresse 2]
[Localité 1]
représentée par Me Pierre-Edouard VINO, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : R125
APPELANTE
****************
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE
Service Contentieux
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Mme [T] [E] en vertu d'un pouvoir général
INTIMÉE
****************
Composition de la cour :
L'affaire a été débattue le 16 Avril 2015, en audience publique, devant la cour composée de :
Monsieur Olivier FOURMY, Président,
Mme Mariella LUXARDO, Conseiller,
Madame Elisabeth WATRELOT, Conseiller,
qui en ont délibéré,
Greffier, lors des débats : Monsieur Jérémy GRAVIER
Par jugement en date du 16 septembre 2013, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts de Seine (ci-après, le TASS) a notamment débouté la société SOS Oxygène Ile de France Nord SARL (ci-après, 'la société' ou 'Oxygène') de sa contestation de la réclamation de l'indu faite par la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise (ci-après, 'CPAM'), pour un montant de 11 488,71 euros, en outre 10% de majoration, soit une somme totale de 12 635,38 euros, et condamné la société à payer cette somme à la caisse, la déboutant de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Cette décision a été notifiée le 17 octobre 2013 et, par acte enregistré en date du 12 novembre 2013, la société Oxygène a relevé appel général de cette décision.
Vu les conclusions déposées en date du 16 avril 2015 pour la société, ainsi que les pièces y afférentes, et celles déposées pour la CPAM le même jour, auxquelles la cour se réfère expressément, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties.
Vu les explications et les observations orales des parties à l'audience du 16 avril 2015,
FAITS et PROCÉDURE,
Les faits et la procédure peuvent être présentés de la manière suivante :
La société SOS Oxygène est un prestataire de santé à domicile spécialisé dans l'oxygénothérapie et exerce son activité à travers un réseau de 35 agences et au sein de 23 sociétés dont celle d'Ile de France Nord. Cette société est soumise aux réglementations résultant de la qualification de médicament attribuée à l'oxygène médical, notamment à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Ces prestations font l'objet d'une prise en charge par les caisses primaires d'assurance maladie.
Dans le cas particulier, la CPAM a procédé, sur le plan national et à partir de juillet 2009, à un contrôle relatif aux facturations des forfaits d'oxygénothérapie et, entre autres, au contrôle de l'activité de la société Oxygène. Au cours de l'année 2011, la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines a vérifié la concordance des factures émises et des prestations réalisées sur la période d'avril 2007 à mai 2009. La caisse a ensuite adressé à cette dernière, le 18 mars 2011, une notification d'indu à hauteur de 22 169,74 euros.
A la suite des observations formulées par Oxygène et du paiement par la société de la somme de 5 678,52 euros, dont celle-ci reconnaissait le bien-fondé, la caisse a rapporté l'indu à la somme de 11 486,71 euros.
Le 26 mai 2011, la caisse a mis en demeure la société de payer cette somme, en outre une majoration de retard de 10%.
Le 25 juin 2011, la société a saisi la commission de recours amiable de la caisse (CRA).
Le 22 novembre, la CRA a rejeté le recours de la société, qui a alors saisi le TASS.
Le débat porte sur quatre types de facturation :
. des doubles facturations, pour un montant de 65,08 euros ;
. des surfacturations, pour un montant de 579,13 euros ;
. des facturations pour des patients alors qu'ils étaient en cours d'hospitalisation, pour un montant de 5 145,15 euros ; et
. des facturations au-delà de la période réglementaire, pour un montant de 5 697,35 euros.
Devant la cour, la société Oxygène relève, en premier lieu, que le jugement intervenu est irrégulier en ce qu'il n'est pas motivé.
La société Oxygène fait ensuite notamment valoir devant la cour, comme elle l'avait fait devant le tribunal, que les dispositions relatives à la liste des produits et prestations remboursables (LPRR), en tant que relatives à l'oxygénothérapie, sont contraires aux dispositions de l'article 6 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen (DDHC).
Sur le fond, la société se réfère notamment aux arrêts rendus récemment par la cour de céans (autrement composée) et fait valoir en particulier que la mise en demeure de la CPAM souffre d'une « irrégularité formelle » pour être « imprécise s'agissant de la cause des sommes réclamées » et faute de justificatif individualisé. De plus, la « mise en demeure vise (...) deux anomalies annulées (facturation de prestations après décès et facturations de deux forfaits principaux au lieu d'un forfait mixte) » qui ont été annulées après observations de la société.
La décision de la CRA souffrait également d'une irrégularité formelle, puisque la CRA ne répond qu'à l'argument relatif à la facturation pendant une période d'hospitalisation. La CRA avait procédé à une « analyse extrêmement superficielle ».
La société Oxygène conteste ensuite les quatre chefs d'indus réclamés : facturation en cours d'hospitalisation, facturation au-delà de la période prévue par la réglementation, doubles facturations et surfacturations. La cour considère qu'il est plus utile de d'évoquer les arguments précis de la société dans le cadre de la discussion qui suit.
La société conclut ainsi :
. à titre principal, à ce que la cour annule la décision de la CRA et juge non justifié l'indu dont se prévaut la CPAM dans la mise en demeure notifiée le 26 mai 2011 ;
. à titre subsidiaire, à ce que la cour sursoie à statuer dans l'attente d'une décision du Conseil d'État sur la question préjudicielle ;
. en tout état de cause, à la condamnation de la CPAM aux entiers dépens et au paiement à la société de la somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
La caisse d'assurance maladie du Val d'Oise conteste l'ensemble des arguments développés par la société Oxygène.
La caisse cite les dispositions de l'article L. 113-4 du code de la sécurité sociale, selon lequel, notamment, l' « organisme de prise en charge recouvre l'indu auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect (des) règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés » (souligné par la caisse).
La caisse souligne qu'un tableau des anomalies relevées était annexé à la notification de l'indu en date du 18 mars 2011 et que ce tableau « mentionne : le matricule de l'assuré, ses noms et prénoms, le Code LLP, le libellé de ce code LLP, la date de début de facturation et la date de fin, le numéro de la facture correspondante, la date de mandatement, le montant de l'indu pour chaque acte litigieux et son total », répondant ainsi aux prescriptions de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.
Suite aux observations de la société, un nouveau tableau a été dressé, qui comprend les mêmes rubriques, la caisse précisant que la date de mandatement « se définit comme la date à laquelle un administrateur délivre au comptable un ordre de payer aussi appelé 'ordonnancement' ».
La caisse fait par ailleurs valoir que la CRA a répondu à chacun des arguments développés par la société.
La caisse détaille ensuite chacune des irrégularités qu'elle a retenues. Ces explications seront exposées dans la discussion ci-après.
S'agissant de la question préjudicielle, la caisse fait notamment valoir que la discrimination invoquée par la société ne peut être soulevée que par les assurés eux-mêmes et que, « dès lors que la différence de traitement est justifiée par l'état de santé des patients, certains nécessitant un forfait de trois mois, d'autres un forfait plus long, et que ces situations sont clairement définies par la réglementation applicable, cette différence de traitement est parfaitement conforme au principe d'égalité constitutionnelle garanti » (en gras comme dans l'original).
La caisse conclut ainsi :
. à titre principal, à la confirmation du jugement entrepris, dire le jugement du 16 septembre 2013 régulier en la forme et motivé sur le fond, dire la mise en demeure du 26 mai 2011 parfaitement régulière, dire la décision de la CRA régulière en la forme et motivée sur le fond, dire et juger bien fondée la créance de la CPAM pour un montant de 12 635,38 euros ;
. à titre subsidiaire : dire la question préjudicielle irrecevable sur la forme comme sur le fond et écarter la demande de sursis à statuer formée par la société ;
. en tout état de cause : accueillir la demande reconventionnelle de la CPAM et condamner la société Oxygène à lui payer la somme de 12 635,38 euros et ce avec intérêt au taux légal ; condamner la société à payer à la CPAM la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
SUR CE,
A titre préliminaire, la cour se doit d'indiquer qu'elle a déjà eu à statuer, en différentes occasions, sur des litiges voisins ou similaires avec celui en cause ici (RG 13/01466, arrêt du 06 novembre 2014 ; RG 13/02314, arrêt du 05 février 2015).
Sur la mise en demeure et la décision de la commission de recours amiable
La lettre par laquelle la CPAM a mis en demeure la société Oxygène de payer la somme de 22 169,74 euros, en date du 18 mars 2011 (pièce 2 de la société) fait expressément référence à six rubriques d'anomalies, dont les quatre rubriques en cause dans le cadre de la présente procédure et joint un tableau des anomalies, qui fournit, pour chacune d'elles, le n° de l'assuré, son nom, le code LLP, la date de début celle de fin de la location, le N° de facture, la date de mandatement et le montant de l'indu revendiqué par la caisse.
Ainsi, dès l'origine, la société a pu précisément connaître ce qui lui était reproché en termes d'indu.
Comme le tribunal l'a justement relevé, la précision de ces listes a permis à la société de formuler des observations, qui ont été jugées pertinentes par la caisse, puisque le montant réclamé est passé de plus de 22 000 euros à la somme de 12 635,38 euros (majoration de retard comprise).
Bien plus, la société elle-même a reconnu le bien-fondé de la réclamation de la caisse pour un montant supérieur à 5 600 euros.
La deuxième lettre de la CPAM en réclamation de l'indu, datée du 26 mai 2011 (pièce 4 de la société) a repris le montant corrigé, sur la base d'un nouveau tableau annexé, comprenant les mêmes rubriques.
La société n'est donc pas fondée à invoquer un quelconque défaut de motivation ou un manque de clarté de la mise en demeure.
S'agissant de la décision de la CRA, notifiée le 20 janvier 2012, la cour doit constater que cette décision (pièce 1 de la société ' l'autre pièce 1 de la société étant le jugement de première instance) fait expressément référence à la mise en demeure du 26 mai 2011, précise les textes applicables, souligne que « les arguments relatifs à l'illégalité de la procédure de mise en demeure, ainsi que la remise de majoration pour les indus (') échappent à (son) examen », discute en particulier la notion de 'domicile' lors de la prise en charge en hospitalisation du patient.
La cour considère que la décision de la CRA doit être considérée comme suffisamment motivée, ce qui est sans préjudice de l'appréciation qu'il convient de porter sur cette décision quant au fond.
Sur l'absence ou l'insuffisance de motivation du jugement
La cour doit ici relever que le reproche formulé par la société Oxygène est dépourvu du moindre fondement.
Outre qu'il fait expressément référence aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, le jugement, long de 22 pages, après avoir rappelé les moyens développés par la société et détaillé les différents types de facturation en cause (sur six pages et demi), rappelle les dispositions législatives et réglementaires applicables, expose avec précision les raisons pour lesquelles le recours de la société doit être rejeté, et répond à la violation alléguée des dispositions de l'Article 6 de la DDHC.
Quand bien même il est possible d'observer que la motivation du premier juge sur ce point se lit en une phrase, force est de mentionner que la longueur ne fait pas la qualité, que la société ne démontre devant la cour aucun argument auquel il n'aurait pas été répondu, que la contestation légitime qu'une partie estime devoir soulever devant la juridiction d'appel ne justifie en aucune manière que soient avancés des arguments contraires à l'objectivité la plus élémentaire, indispensable au bon déroulement du procès.
La contestation de la société est ici dépourvue de tout fondement et l'argument de 'l'irrégularité' du jugement ne pourra qu'être rejeté.
Sur la question préjudicielle
Quand bien même cette question peut paraître soulevée à titre subsidiaire par la société, la cour estime devoir y répondre d'emblée, avec cette observation qu'elle y a déjà répondu par son arrêt du 05 février 2015, dans des termes qui méritent d'être largement repris ici.
Ainsi, la société demande à la cour de surseoir à statuer dans l'attente d'une décision du Conseil d'État sur la question préjudicielle portant sur la conformité des dispositions de la LPPR au principe constitutionnel d'égalité garantie par l'Article 6 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen.
La caisse primaire d'assurance maladie oppose que la question de droit posée n'empêche pas la cour de trancher le litige qui ne porte pas sur la prise en charge médicale ou l'accès aux soins des assurés mais sur la question de la facturation des prestataires.
Le juge judiciaire ne peut accueillir une exception préjudicielle que si elle présente un caractère sérieux et porte sur une question dont la solution est nécessaire au règlement du litige.
La société fonde sa question préjudicielle sur la discrimination qui découlerait d'une différence de traitement entre les patients relevant des forfaits 1 et 2 et ceux relevant du forfait 3.
La cour doit considérer que cette discrimination ne concerne que les assurés et ne peut donc être soulevée que par les assurés eux-mêmes, et non par la société prestataire qui ne justifie pas de la subrogation qu'elle aurait reçue d'un ou plusieurs assurés à cet égard.
La question préjudicielle soulevée par la société sera rejetée.
Sur le fond
Aux termes de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale,
Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.
Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d'utilisation.
(Il convient de noter que, conformément à l'article 5 X de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, le dernier alinéa de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est abrogé. Les mesures prises au titre de cet article dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2009-879 demeurent applicables).
L'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale, pris en application de ce qui précède, dispose que :
Les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie (') que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée " Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé " (dénommée, avant septembre 2009, 'commission d'évaluation des produits et prestations'). (')
L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge. Lorsque l'utilisation de produits ou de prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l'inscription sur la liste à des conditions relatives à l'évaluation de ces produits ou prestations, aux modalités de délivrance des soins, à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits ou pratiquant ces prestations.
L'inscription sur la liste prévue à l'article L. 165-1 peut être assortie, pour certains produits ou prestations particulièrement coûteux et dont la prise en charge est limitée à une ou plusieurs indications, d'une clause prévoyant qu'ils ne sont remboursés ou pris en charge que selon une procédure fixée par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Dans ce cas, est annexée à l'arrêté d'inscription du dispositif sur la liste une fiche d'information thérapeutique établie par la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. Cette fiche rappelle, d'une part, les indications prises en charge, d'autre part, les modalités de prescription, d'utilisation et, le cas échéant, la durée du traitement.
Il est utile de préciser ici ce que comprend la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Elle prévoit trois forfaits : les forfaits hebdomadaires 1 et 2, qui portent sur des prestations à long terme d'une durée d'un an renouvelable et soumises à entente préalable ; le forfait 3, qui correspond à une prestation d'oxygénothérapie à court terme non soumise à une entente préalable et prise en charge pour une durée d'un mois (un mois renouvelable deux fois ; trois mois maximum). Les produits et prestations de cette liste ne sont remboursables qu'en cas de dispensation au domicile de l'assuré.
Pour être remboursés en sus des prestations hospitalières, les dispositifs médicaux et autres produits doivent être, en outre, inscrits sur la liste T2A.
La cour relève qu'un arrêté du 23 février 2015 (pièce 20 de la société) porte « modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour l'oxygénothérapie et ses forfaits associés visés au chapitre 1er du titre Ier de la liste des produits et prestations prévues à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ».
Dans l'affaire RG 13/01466, l'arrêt rendu par la cour de céans, autrement composée, le 06 novembre 2014 se lit :
La cour a pris note que, dans les pièces versées par OXYGENE, figure une décision, en date du 11 mars 2013, du tribunal des affaires de sécurité sociale des Hautes de Seine, dans une affaire similaire ayant opposé OXYGENE à la caisse primaire d'assurances maladie des Yvelines.
La cour veut reprendre, ici, une partie des motifs, qu'elle approuve entièrement, de cette décision : « l'appareil mis à disposition reste en la possession du patient, sur lequel ne pèse aucune obligation d'informer (OXYGENE) de son éventuelle hospitalisation, le seul critère permettant de fixer les périodes de forfait reste la prescription médicale ; (...) il n'est pas contesté que tant que l'appareil est mis à la disposition d'un patient, (OXYGENE) en est dépossédée et ne peut le mettre à la disposition d'un autre patient ; (..) la société n'a pas la possibilité de substituer sa propre appréciation à l'estimation de la durée du forfait par le médecin prescripteur ».
Le tribunal en conclut qu'OXYGENE est bien fondée à réclamer le « remboursement des prestations et fournitures dont ont bénéficié ses patients ».
Ainsi, la cour de céans considère qu'obliger OXYGENE à se tenir informée de ce qu'il advient du patient tendrait à donner à cette société, dont il faut rappeler qu'elle est prestataire de services et de matériels mais en aucune manière ordonnatrice de soins, un droit de regard sur le(s) traitement(s) que le patient doit recevoir, ce qui serait inacceptable.
De plus, la cour n'imagine pas qu'un patient soit transporté à l'hôpital sans disposer de matériel approprié, s'il a reçu une prescription pour en bénéficier et, à supposer qu'il laisse le matériel sur place, il n'est nullement établi (ainsi que le tribunal l'a relevé dans son jugement) que le patient se trouve dans l'obligation d'en informer la société (à supposer, d'ailleurs, qu'il soit en état de le faire), aucune obligation ne saurait peser sur la famille du patient (à supposer qu'il en ait une) et aucune obligation, dont la cour aurait connaissance, ne pèse sur la société de vérifier, avec régularité, si le patient est ou non hospitalisé ou transporté dans un autre lieu de soin.
Dans ces conditions, la cour ne pourra qu'infirmer le jugement, dire infondée la réclamation de la CPAM et ordonner à la CPAM de rembourser toute somme qu'elle aurait prélevé sur les comptes de la société OXYGENE en relation avec la créance (de fait, indue) en cause.
Sur les doubles facturations
La caisse n'a retenu qu'un seul cas (dossier de M. [J]), pour un montant de 65,08 euros.
La caisse invoque un « chevauchement » quand la société fait observer que la période de facturation correspond à un forfait hebdomadaire, quelle que soit la durée effective du traitement suivi, et que si erreur il y a, elle ne peut que résulter d'erreurs ou de négligences de la caisse.
La cour ne peut que constater que le tableau fourni par la caisse ne met aucunement la cour en position d'exercer un quelconque contrôle, la date de début de location du matériel étant le 1er novembre 2007 et celle de fin de location, le 28 novembre 2011, sans aucune autre précision.
La cour dira que ce montant de 65,08 euros n'est pas dû par la société.
Sur les surfacturations
Douze patients sont concernés : une semaine de traitement aurait été facturée, sans traitement effectif.
La CPAM fait valoir que la période d'activité prise en compte pour calculer le nombre de semaines facturées (indiquée en marge des tableaux) ne correspond pas à la période d'activité visée dans la colonne du tableau intitulée 'quantité de semaines facturées'. La caisse convient que des informations manquaient dans son tableau, dans deux cas (M. [N] et Mme P A), pour lesquels elle n'a pas retrouvé trace du paiement des indus, pour un total de 119,51 euros, mais se dit prête à y renoncer si la société en rapporte la preuve.
La société rappelle que la durée incompressible de facturation est d'une semaine et ce, quelle que soit la durée effective de la prestation. Elle établit les factures en fonction des dates de prestations, « de sorte que les dates de départ des factures correspondent nécessairement aux dates de départ des prestations fournies ». Elle procède à une facturation mensuelle, les factures son émises le dernier jour du mois, quel que soit le jour de la semaine, et la société « veille (') à ne pas facturer deux fois la même semaine : la facture du mois suivant ne court donc pas à partir du 1er jour de ce mois mais à compter de la semaine suivante » (en gras dans l'original des conclusions). D'une manière générale, la CPAM procède à un renversement de la charge de la preuve.
La cour observe qu'il résulte du tableau dressé par la caisse (pièce 4 CPAM ; pages 13 à 17 de la photocopie, au demeurant de qualité exécrable) que la société a réglé, dans nombre de cas, le montant exact d'indu réclamé par la caisse après avoir reçu la première mise en demeure.
La défense de la société se contente de considérations générales (sauf dans un nombre de cas limité) qui ne facilitent pas la vérification par la cour de la situation.
En examinant chaque cas, dans l'ordre du tableau :
. M. [R] : période du 18 janvier au 14 mai 2008 ; montant réclamé de 117,34 euros ; 18 semaines facturées ; la dernière semaine est incomplète ; comme indiqué plus haut, elle est due en entier ; cette somme n'est pas due ;
. M. [U] : période du 04 février 2009 au 31 mars 2009 ; montant réclamé de 16,27 euros ; la facturation est justifiée pour huit semaines ; la réclamation de la caisse est justifiée pour une semaine, soit 16,27 euros ;
. M. [H] : période du 1er janvier au 1er juillet 2009 ; montant réclamé de 25,03 euros ; la facturation est justifiée pour 26 semaines quand la société en a facturé 27 ; la réclamation est justifiée ;
. M. [N] : période du 30 septembre 2008 au 29 juin 2009 (la caisse convient ne pas avoir fourni l'information) ; montant réclamé de 60,46 euros ; la caisse a offert à la société de justifier de la facturation, ce que l'intéressée n'a pas fait ; la réclamation est justifiée ;
. Mme [X] : période du 28 janvier au 03 mars 2009 ; montant réclamé de 48,87 euros ; la facturation est justifiée pour cinq semaines ; six ont été facturées, le montant réclamé est dû ;
. Mme [V] : période du 10 janvier au 21 mars 2008 ; la facturation est justifiée pour 11 semaines et un jour, donc 12 semaines, comme la société l'a fait ; la réclamation de la caisse n'est pas fondée ;
. Mme [W] : période du 30 (mois illisible ; peut-être septembre) au 29 juin 2009 ; la date de fin de location est au 31 janvier 2009 ; la caisse ne justifie pas sa réclamation de la somme de 48,87 euros ;
. Mme [XA] : période du 30 septembre au 29 juin 2009 ; la date de fin de location est au 30 novembre 2008 ; la réclamation de la caisse pour 72,92 euros n'est pas fondée ;
. Mme [L] : période du 30 septembre 29 juin 2009 ; location achevée au 28 février 2009 ; la caisse ne justifie pas sa réclamation de la somme de 68,05 euros ;
. Mme [F] [S] : la caisse précise dans ses écritures que la période de facturation est du 22 septembre au 30 novembre 20058, soit 10 semaines, alors que 11 ont été facturées ; la société ne répond rien sur ce point ; la réclamation de la somme de 25,03 euros est fondée ;
. Mme [A] : période du 29 octobre 2008 au 31 mars 2009 ; la facturation est justifiée pour 22 semaines ; la réclamation de la caisse à hauteur de 25,03 euros est fondée ;
. Mme [Z] : période du 04 avril au 30 juin 2009 ; la facturation est justifiée pour 13 semaines, alors que 14 ont été facturées ; la réclamation de la somme de 25,03 euros est justifiée.
Au total, la somme due par la société au titre des surfacturations est de 225,32 euros.
La décision du premier juge sera modifiée en ce sens.
Sur les facturations en cours d'hospitalisation
A titre préliminaire, il convient d'indiquer que la régularisation revendiquée par la caisse concerne des forfaits 2 (prestations d'oxygénothérapie) ou des forfaits 6 (ventilation assistée), les forfaits 17 associant les deux précédents.
La société Oxygène fait notamment valoir qu'elle n'est pas informée des périodes d'hospitalisation éventuelles des patients auxquels elle a fourni des prestations d'assistance respiratoire, que les établissements de soins eux-mêmes demandent aux patients d'apporter leur matériel d'assistance respiratoire (comme il résulte par exemple d'une note de l'hôpital [1] ' pièce 7 de la société). Elle ajoute que, s'agissant des forfaits 6, la LPPR prévoit des visites régulières à domicile tous les deux à quatre mois et la surveillance de l'état du matériel tous les trois à six mois. S'agissant du forfait 2, la PPR prévoit des visites régulières à domicile pour le suivi et la coordination du traitement tous les deux à quatre mois. En l'espèce, aucun des patients concernés n'avait fait l'objet d'une hospitalisation supérieure à quatre mois. En tout état de cause, tant que le patient restait hospitalisé, le matériel d'assistance respiratoire reste indisponible pour la société.
La CPAM produit les périodes d'hospitalisation de chacun des patients concernés et les met en regard des périodes de location facturées par la société Oxygène. Elle indique que les produits et prestations prévus au Titre I de la LPPR ne sont remboursables qu'en cas de dispensation au domicile de l'assuré et que, pour être remboursé en sus des prestations d'hospitalisation, un dispositif médical doit figurer sur la liste T2A. La caisse souligne, dans le cas particulier des forfaits 2, que le prestataire doit veiller au remplissage de la cuve d'oxygène et qu'une période de trois semaines sans remplissage n'est pas envisageable eu égard au rythme de consommation des patients dans le cadre de traitement lourd. Enfin, il appartient au prestataire de régulariser la facturation de prestations non réalisées dès qu'il a connaissance des périodes d'hospitalisation de son client.
La cour rappelle, tout d'abord, que c'est à celui qui réclame l'indu d'en justifier et considère que la caisse n'est ainsi pas fondée à exiger de la société qu'elle produise un justificatif, que cette société ne peut aucunement être supposée détenir, de l'hospitalisation de l'un des patients auprès duquel elle assure une prestation d'oxygénothérapie. En sens inverse, il résulte des pièces versées par la société qu'un établissement hospitalier peut demander à un patient de se rendre dans ses locaux muni de son matériel.
La circonstance que les dispositions réglementaires ne permettent pas à la caisse de rembourser cumulativement les prestations de la société et celles de l'hôpital n'est pas opposable à la société, étant observé que le choix de privilégier la créance de l'hôpital, le cas échéant, serait le privilège de la caisse et laisserait la société sans recours.
La cour observe en outre que la caisse ne démontre pas que la facturation des forfaits 2 (et, par voie de conséquence, des forfaits 17) est en partie vérifiable par le prestataire, dès lors que le remplissage de la cuve d'oxygène doit se faire (au moins, si l'on comprend bien les écritures de la caisse) toutes les trois semaines. A cet égard, la caisse ne fournit aucun élément technique ou réglementaire permettant de vérifier cette argumentation.
De plus, la caisse ne conteste pas que, pendant le temps de l'hospitalisation, le matériel, quand bien même il ne serait plus utilisé par le patient, ne se trouve plus à la disposition de la société prestataire. Ainsi que la cour l'a déjà jugé, le prestataire se trouve dans l'incapacité absolue de déterminer le moment ou la durée de l'hospitalisation d'un patient et ne saurait, sans empiéter sur des compétences strictement médicales, anticiper dans un sens ou dans l'autre le départ du patient pour un établissement hospitalier (ou autre) ni le retour du patient à son 'domicile', à supposer d'ailleurs, que la sortie de l'établissement s'effectue bien au domicile.
Il est également constant que la société se trouve dans l'obligation de fournir la prestation ordonnée par le médecin prescripteur sans aucunement pouvoir remettre en cause, de quelque manière que ce soit, cette prescription.
Le détail fourni par la caisse des dates d'hospitalisation des patients, au regard des dates de prestation facturées, montre que :
. pour M. [K] G. : la caisse reconnaît comme valable la facturation de la période du 16 février au 22 février 2009 inclus mais conteste la période du 23 février au 11 mai 2009, pour cause d'hospitalisation ;
. pour M. [G] [P] : la caisse reconnaît comme valable la facturation de la période du 27décembre 2007 au 10 janvier 2008 inclus mais conteste la période du 11 janvier au 14 mars 2008 inclus ; la caisse accepte la facturation pour la période du 15 au 19 mars 2008 ; la nécessité pour le patient de disposer immédiatement du matériel nécessaire est ici démontrée ;
. pour M. [Y] M. : ce patient a été hospitalisé du 08 décembre 2007 au 28 janvier 2008 ; la société a facturé la période du 31 décembre 2007 au 28 janvier 2008 ; cette facturation n'est pas fondée, l'hospitalisation étant intervenue postérieurement à la période de prestation ; la somme de 557,60 euros est due par la société ;
. pour Mme [PS] [M] : cette dame a changé de lieu d'hospitalisation au cours de la période du 20 janvier au 13 mai 2009, sans que la caisse précise à quelle date ; la cour constate que la facturation de la période du 07 au 19 janvier 2009 n'est pas contestée ;
. pour Mme [D] : ce patient a été hospitalisé du 25 janvier au 19 mars 2008 ; la caisse ne conteste pas les périodes de facturation du 19 décembre 2007 au 24 janvier 2008 ni du 20 mars au 08 avril 2008 ; il est à nouveau démontré ici que la prestation précède ou suit immédiatement l'hospitalisation, alors que la société ne peut anticiper ni l'une ni l'autre ;
. pour Mme [I] [O] : elle a été hospitalisée du 21 juillet au 25 août 2008 ; la caisse ne conteste pas les périodes de facturation du 15 au 20 juillet puis du 26 août au 08 septembre 2009 ; la même observation que précédemment doit être formulée.
La cour observe que, sauf le cas de M. [Y] [Q]., ci-dessus, rien ne permettait à la société de connaître la situation du patient. La cour note également que la caisse n'oppose aucun argument à la détermination faite par la cour précédemment que « aucune obligation, dont la cour aurait connaissance, ne pèse sur la société de vérifier, avec régularité, si le patient est ou non hospitalisé ou transporté dans un autre lieu de soin ».
Compte tenu de tout ce qui précède, la cour dira que la société est tenue de rembourser à la CPAM uniquement la somme de 557,60 euros.
Sur les facturations au-delà de la période réglementaire
La question posée ici est celle du maintien à la disposition des patients de matériels d'oxygénothérapie au-delà d'une période de trois mois.
A cet égard, la cour observe que la société et la CPAM s'accordent à considérer qu'il convient de distinguer l'oxygénothérapie à court terme, dont la prise en charge est assurée pour un mois, renouvelable deux fois, qui correspond à un forfait 3, et l'oxygénothérapie de longue durée, qui répond à des conditions tarifaires différentes et peut correspondre, selon le cas, à un forfait 1 ou un forfait 2, lesquels sont soumis à entente préalable et prévus pour une durée d'un an, renouvelable.
La société Oxygène soutient notamment que, pour rembourser les prestations, la CPAM a « nécessairement eu accès tant aux prescriptions médicales justifiant la prescription initiale du traitement qu'à celles justifiant son maintien au-delà de trois mois » et que le « basculement » des forfaits 3 vers les forfaits 1 ou 2 n'est pas « nécessairement possible ».
La société souligne en outre que des patients dont l'état clinique justifie d'un traitement d'une durée supérieure à trois mois sans que, pour autant, ils relèvent d'un forfait 1 ou 2, seraient discriminés si leur traitement n'était pas pris en charge au-delà de trois mois, l'interruption du traitement étant souvent due non pas à l'amélioration de leur état de santé mais à leur décès.
La société Oxygène ne peut ni remettre en cause la prescription médicale, ni interrompre sa prestation (sauf, sur ce point, à en gager sa responsabilité pénale).
De fait, indique la société, de nombreux professionnels et institutions ont attiré l'attention sur le caractère inadapté de la LPPR ; la Haute Autorité de Santé a dressé une note en date du 30 mars 2011 à cet égard ; un avis a été publié par le Ministre des affaires sociales et de la santé et le ministre délégué chargé du budget, aux fins de modifier la liste, afin de prévoir un forfait d'une durée de trois mois, renouvelable une fois (et plus si accord préalable).
Ainsi, l'arrêté du 23 février 2015 a ajouté aux précédentes dispositions un titre III relatif à la « Prise en charge de la dyspnée chez les patients en soins palliatifs ou en fin de vie par oxygénothérapie ».
Dans le cas particulier, la question concernait six patients qui, à l'époque, « se trouvaient dans des situations de fin de vie ou de soins palliatifs. Ils sont tous aujourd'hui décédés ».
En tout état de cause, les dispositions de la LPPR sont illégales par violation du principe d'égalité, violation du droit au respect des biens.
La CPAM rappelle qu'un forfait 3 ne peut excéder trois mois, souligne qu'aucune prescription médicale venant justifier le maintien du traitement facturé n'est produite, qu'il est de l'intérêt du patient de bénéficier de la prise en charge d'un traitement de longue durée dans le cadre de la LPRR. Le risque pénal « n'est pas établie et ne dispense pas le prestataire de son obligation de respect des dispositions de la LPPR qui soumet la prise en charge de la fourniture à l'existence d'une prescription médicale ».
L'avis de la Haute Autorité de Santé ne pouvait remettre en cause les conditions actuelles de prise en charge du forfait définies par la LPPR.
Le tableau joint à la mise en demeure du 26 mai 2011 fournit les indications suivantes :
. M. D. R. : période de soins facturés à compter du 23 mai 2008, renouvelée le 20 juin puis le 05 septembre 2008 ; fin de la location au 18 septembre 2008 ; le montant de l'indu (120,19 euros) est réclamé pour la période située entre le 20 juin et le 04 septembre.
La cour ne peut que constater que, par ce tableau, la CPAM reconnaît que M. [B] a eu besoin d'une prestation en oxygénothérapie au-delà d'une période de trois mois, que la dernière période a donné lieu à une facturation qui n'est pas contestée par la caisse ; que le traitement est d'une durée totale supérieure à trois mois mais inférieure à un an ; que le patient ne pouvait donc bénéficier d'un autre forfait que le forfait 3 ; que la somme réclamée n'est pas due.
. M. [C] : les périodes de soins facturées vont du 08 mai 2007 au 06 juin 2009, soit sur plus de deux ans ; la caisse réclame un indu d'un montant de 4 837,92 euros au 31 octobre 2008, qui correspond à la date de soins facturés du 29 avril 2008 et à une date de fin de location au 26 mai 2008 (c'est-à-dire alors que le patient aurait bénéficié d'oxygénothérapie depuis un an et 18 jours) ; que les éléments du tableau sont incohérents, les mandatements correspondant aux trois premières périodes facturées étant en date du 22 janvier 2009, quand, à compter du 08 février 2008, les mandatements se suivent chronologiquement, jusqu'au 07 juillet 2009, étant ensuite interrompus.
Il demeure que le patient concerné ayant bénéficié d'un traitement d'oxygénothérapie pendant plus d'un an, la société ne pouvait poursuivre, sur une aussi longue période, une facturation sur la base du forfait qu'elle a retenu.
La société sera donc condamnée à payer l'indu à la CPAM, à charge pour celle-ci de fournir le montant réellement dû après rectification par la caisse du tableau annexé à la mise en demeure du 26 mai 2011 et compte dument tenu de ce que, en tout état de cause, le principe de la prestation d'oxygène à ce patient ne peut être remis en cause.
. Mme [U] : les dates de soin facturées vont du 28 mars 2008 au 30 septembre 2008, soit sur six mois et deux jours ; la caisse ne fournit aucune indication sur les raisons pour lesquelles le traitement a été interrompu.
Pour les raisons expliquées ci-dessus, le patient ne pouvait bénéficier du forfait d'un an, la caisse ne démontre en tout cas pas que tel aurait pu être le cas.
En revanche, comme l'a cour l'a déjà considéré, il n'appartient pas à la société de se substituer au médecin prescripteur et le retrait de la mise à disposition du matériel d'oxygénothérapie auprès d'un patient au seul motif que le forfait retenu n'aurait pas été adapté n'est à l'évidence pas envisageable.
La caisse ne conteste au demeurant pas que la prestation ait été médicalement justifiée ni que la prestation ait été effective.
La société est privée de tout recours à l'encontre du patient puisque celui-ci a droit à ce que la prestation soit intégralement prise en charge.
Enfin, force est de constater que l'autorité réglementaire, par l'arrêté du 23 février 2015 « portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour l'oxygénothérapie et ses forfaits associés visés(') », a pris la mesure de l'insuffisance du dispositif existant et y a apporté des modifications pour une meilleure prise en charge des patients.
Dès lors, la cour dira que la CPAM n'est pas fondée à réclamer un indu pour les prestations assurées auprès de Mme. [U]
Sur l'article 700 du code de procédure civile
Aucune considération d'équité ne conduit à condamner une partie à payer l'autre partie une indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS,
La cour, statuant par mise à disposition au greffe, et par décision contradictoire,
Confirme le jugement entrepris en ce qu'il a :
. dit la mise en demeure régulière ;
. dit la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise du 22 novembre 2011, notifiée le 20 janvier 2012, régulière ;
. rejeté la question préjudicielle soulevée par la société Oxygène Ile de France Nord SARL ;
Infirme le jugement entrepris pour le surplus ;
Statuant à nouveau et y ajoutant :
Dit que la réclamation d'indu portant sur la somme de 65,08 euros au titre de la double facturation n'est pas fondée ;
Dit que la réclamation d'indu au titre de la surfacturation n'est fondée qu'à hauteur de la somme de 225,32 euros ;
Dit que la réclamation d'indu au titre des périodes d'hospitalisation est fondée à hauteur de la somme de 557,60 euros ;
Dit que la réclamation d'indu au titre de la facturation au-delà de la période réglementaire n'est fondée, pour un patient, que dans les limites de ce qui est dit aux motifs, à charge pour la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise d'effectuer les calculs nécessaires et d'en justifier auprès de la société Oxygène Ile de France Nord SARL ;
Déboute la société Oxygène Ile de France Nord SARL et la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise de leur demande respective d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Déboute les parties de toute autre demande plus ample ou contraire ;
Rappelle que la présente procédure est exempte de dépens.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Monsieur Jérémy Gravier, Greffier en préaffectation auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER,Le PRÉSIDENT,
