COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88H
CRF
5e Chambre
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 05 FEVRIER 2015
R.G. N° 13/02314
R.G. N° 13/02342
AFFAIRE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
C/
SARL SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 11 Mars 2013 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE
N° RG : 12-00167
Copies exécutoires délivrées à :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
AARPI DE GUILLENCHMIDT & ASSOCIES
Copies certifiées conformes délivrées à :
SARL SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD
le :
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LE CINQ FEVRIER DEUX MILLE QUINZE,
La cour d'appel de VERSAILLES, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
Département des Affaires Juridiques
Service Contrôle Législation
[Localité 1]
représentée par Mme [D] [F] en vertu d'un pouvoir général
APPELANTE
****************
SARL SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Me Anne BOST, substitué par Me Mathieu RAGOT, de l'AARPI DE GUILLENCHMIDT & ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, vestiaire : R125
INTIMÉE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 Novembre 2014, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Catherine ROUAUD-FOLLIARD, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Olivier FOURMY, Président,
Madame Catherine ROUAUD-FOLLIARD, Conseiller,
Madame Elisabeth WATRELOT, Conseiller,
Greffier, lors des débats : Madame Céline FARDIN,
EXPOSÉ DU LITIGE,
La société SOS Oxygène est un prestataire de santé à domicile spécialisé dans l'oxygénothérapie et exerce son activité à travers un réseau de 35 agences et au sein de 23 sociétés dont celle d'Ile de France Nord ci-dénommée la société.
Cette société est soumise aux réglementations résultant de la qualification de médicament attribuée à l'oxygène médical, notamment à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Ces prestations font l'objet d'une prise en charge par les caisses primaires d'assurance maladie.
Au cours de l'année 2011, la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines a vérifié la concordance des factures émises et des prestations réalisées sur la période du 24 mars 2007 au 16 juillet 2009.
Une notification d'indus a été notifiée à la société le 21 mars 2011 à hauteur de 14 649,25 € ramenée à 6 561,21 € majorés de 10 % (soit 7 217,33 €) le 26 mai suivant.
Lors de sa séance du 6 octobre 2011, la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie a confirmé cette mise en demeure.
La société a alors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Par jugement du 11 mars 2013, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre a dit la société SOS Oxygène recevable et bien fondée en son recours et débouté la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines de sa demande reconventionnelle.
La caisse primaire d'assurance maladie a régulièrement relevé appel de la décision par actes des 14 mai (RG 13/02314) et 15 mai (RG 13/02342) et les parties ont été convoquées à l'audience du 13 novembre 2014.
Vu les écritures déposées et développées à l'audience par lesquelles la caisse primaire d'assurance maladie demande à la cour de déclarer bien 'fondée sa créance d'un montant de 7 217,33 € et en conséquence de condamner la société à son paiement en y ajoutant une somme de 1 500 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Vu les écritures déposées et développées à l'audience par la société qui prie la cour :
- à titre principal, de confirmer le jugement ;
- à titre subsidiaire, de surseoir à statuer dans l'attente d'une décision du Conseil d'Etat sur la question préjudicielle portant sur la conformité des dispositions de la LPPR relatives à l'oxygénothérapie, au principe constitutionnel d'égalité garanti notamment par l'article 6 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen ;
- en tout état de cause, de condamner la caisse primaire d'assurance maladie au paiement d'une somme de 3 500 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie, pour l'exposé plus complet des moyens des parties, aux conclusions qu'elles ont déposées et soutenues oralement à l'audience.
MOTIFS DE LA DÉCISION,
Il convient de joindre les deux procédures sous la seule référence RG n° 13/02314.
Le montant de l'indu revendiqué par l'organisme social se décompose de la façon suivante :
1) 4 090,43 € au titre de la facturation de prestations en cours d'hospitalisation ;
2) 60,10 € au titre de la facturation de prestations après le décès du bénéficiaire ;
3) 2 410,68 € au titre de la facturation de forfaits au-delà de la période prévue par la réglementation.
Aux termes de l'article L165-1 du code de sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L162-17, est subordonné à leur inscription sur une liste elle-même subordonnée au respect d'indications thérapeutiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.
Sur la facturation de prestations en cours d'hospitalisation
Le contrôle opéré par la caisse primaire d'assurance maladie a révélé que la facturation de mises à disposition de matériel d'oxygénothérapie avait été prise en charge alors que le patient bénéficiaire était hospitalisé.
La caisse primaire d'assurance maladie fait valoir :
- qu'elle rapporte la preuve des périodes d'hospitalisation des assurés visés dans le tableau des anomalies ;
- que l'arrêté du 27 janvier 1999 n'intéresse que les patients dialysés ;
- qu'au regard des articles 312-1 du code de l'action sociale et des familles et 102 du code civil, un hôpital ne peut être considéré comme un domicile ;
- que pour être remboursés en sus des prestations d'hospitalisation, les dispositifs médicaux et autres produits doivent être inscrits sur la liste T2A évoquée par les articles L165-1 et R165-1 du code de sécurité sociale ;
- que les facturations émises par la société enfreignent les dispositions de l'article L162-22-7 du code de sécurité sociale puisque ces traitements ne peuvent faire l'objet d'une double prise en charge à la fois au titre des soins de ville et au titre de ceux dispensés au cours d'un séjour hospitalier ;
- que le prestataire doit veiller au remplissage de la cuve d'oxygène alors qu'une telle opération est nécessaire dans une période de trois semaines ; que certains forfaits obligent à des visites régulières du prestataire ; que le prestataire connaît donc l'hospitalisation du patient et qu'il ne peut facturer des prestations fictives.
La société répond :
- que l'établissement d'hospitalisation sollicite fréquemment du patient qu'il vienne avec son matériel d'oxygénothérapie et ce d'autant que le patient est souvent hospitalisé pour des raisons non respiratoires,
- que le patient n'est pas tenu de l'informer de son hospitalisation et qu'elle-même n'est pas tenue de vérifier la survenance d'une telle situation,
- qu'aucune des hospitalisations en cause dans le contrôle n'avait une durée supérieure au délai de vérification et visite du prestataire ;
- qu'il ne lui appartient pas de cesser de sa propre initiative ses prestations au profit d'un patient hospitalisé, en vertu de l'article 17 de la convention nationale.
A titre liminaire, la cour souligne que l'arrêt rendu en novembre 2014 et auquel la société se réfère à plusieurs reprises, l'a été en l'absence de la Caisse primaire d'assurance maladie et de ses moyens sur lesquels elle doit aujourd'hui statuer.
Aux termes de l'article L165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L162-17, est subordonné à leur inscription sur une liste elle-même subordonnée au respect d'indications thérapeutiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation ; l'article R165-1 ajoute que les produits et prestations sus mentionnés ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté ministériel après avis de la Haute Autorité de Santé (LPPR), l'inscription sur cette liste précisant les spécifications techniques, indications thérapeutiques et diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ouvrant droit à la prise en charge.
En vertu de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des produits figurant sur la LPPR, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès des professionnels de santé.
Le titre I de la LPPR concernant le dispositif médical à pression continue précise que le forfait couvre la livraison des matériels, leur mise à disposition pour leur usage à domicile avec vérification technique à domicile, la reprise du matériel à domicile ; la caisse primaire d'assurance maladie rappelle à juste titre qu'en application de l'article 102 du code civil, le domicile s'entend du lieu du principal établissement, excluant ainsi les périodes d'hospitalisation, la Haute Cour ayant validé son analyse ; en outre, le substitut au domicile visé par l'arrêté du 27 janvier 1999 n'était prévu que pour les patients dialysés dans le cadre d'un traitement automatisé en vue d'une expérimentation et n'est pas applicable à l'hospitalisation des patients déficients respiratoires bénéficiant d'une oxygénothérapie.
La société ne conteste pas les durées d'hospitalisation des patients bénéficiant de la mise à disposition du matériel d'oxygénothérapie et qui font l'objet de documents probants. La cour doit constater que la lettre rédigée par l'hôpital Béclère demandant aux patients d'apporter leur matériel n'est pas adressée à l'un des patients énumérés lors du contrôle (pièce 7 de la société).
La cour doit également admettre que les conditions de prise en charge à domicile posées par la LPPR ne semblent pas formellement remplies.
Toutefois, la cour doit constater que : l'appareil mis à disposition reste en la possession du patient, sur lequel ne pèse aucune obligation d'informer (SOS Oxygène) de son éventuelle hospitalisation, que le seul critère permettant de fixer les périodes de forfait reste la prescription médicale. Il n'est pas contestable que tant que l'appareil est mis à la disposition d'un patient dans le cadre d'une telle prescription, elle est fondée à réclamer le paiement de sa prestation. La société n'a pas la possibilité de substituer sa propre appréciation à l'estimation de la durée du forfait par le médecin prescripteur.
La cour de céans considère qu'obliger Oxygène à se tenir informée de ce qu'il advient du patient tendrait à donner à cette société, dont il faut rappeler qu'elle est prestataire de services et de matériels mais en aucune matière ordonnatrice de soins, un droit de regard sur le(s) traitement(s) que le patient doit recevoir , ce qui serait inacceptable.
De plus, la cour n'imagine pas qu'un patient soit transporté à l'hôpital sans disposer de matériel approprié, s'il a reçu une prescription pour en bénéficier et, à supposer qu'il laisse le matériel sur place, il n'est nullement établi (ainsi que le tribunal l'a relevé dans son jugement) que le patient se trouve dans l'obligation d'en informer la société (à supposer, d'ailleurs, qu'il soit en état de le faire), aucune obligation ne saurait peser sur la famille du patient (à supposer qu'il en ait une) et aucune obligation, dont la cour aurait connaissance, ne pèse sur la société de vérifier, avec régularité, si le patient est ou non hospitalisé ou transporté dans un autre lieu de soin.
Dans ces conditions, la cour ne pourra qu'infirmer le jugement, dire infondée la réclamation de la CPAM et ordonner à la CPAM de rembourser toute somme qu'elle aurait retenue sur les comptes de la société Oxygène en relation avec la créance (de fait, indue) en cause.
La caisse primaire d'assurance maladie sera déboutée de sa demande de paiement d'un indu de 4090,43 €.
Sur le refus de prise en charge d'une facturation de mise à disposition au bénéfice d'un patient décédé
Pour ces mêmes raisons, si le décès du patient prive le matériel de toute justification ou utilisation, la caisse primaire d'assurance maladie n'est pas fondée à demander le remboursement de la somme de 60,10 € correspondant à la facturation de la mise à disposition d'un matériel postérieure au décès d'une dame [C] le 4 février 2008.
Sur la facturation de forfaits au-delà de la période prévue par la réglementation
La LPPR prévoit trois forfaits : les forfaits hebdomadaires 1 et 2 portent sur des prestations à long terme d'une durée d'un an renouvelable et soumises à entente préalable, le forfait 3 correspond à une prestation d'oxygénothérapie à court terme non soumise à une entente préalable et prise en charge pour une durée d'un mois renouvelable deux fois soit trois mois maximum.
La demande de remboursement de la caisse primaire d'assurance maladie porte sur la facturation de mises à disposition au-delà de ce délai de trois mois.
La société fait valoir que ce forfait s'applique à des patients dont l'état est instable voire en fin de vie et dont l'état ne permet pas le prélèvement sanguin nécessaire aux mesures exigées dans les deux précédents forfaits ; elle ajoute qu'un médecin intervenant à l'attention du syndicat national des associations d'assistance à domicile et un avis de projet de modification de la Haute Autorité de Santé ont dénoncé le caractère inadapté des conditions de prise en charge du forfait 3.
La caisse primaire d'assurance maladie répond que ces documents n'emportent pas modification des conditions actuelles de prise en charge, la LPPR prévoyant un basculement pour dépassement de la facturation en cas de traitement justifié par l'état de santé du patient du fait du médecin prescripteur.
La société doit, certes, en principe, respecter une prescription médicale n'excédant pas trois mois et obéissant aux conditions posées par la LPPR. Une prescription médicale qui excéderait la durée maximale de trois mois sans respecter les exigences posées pour les forfaits 1 et 2 ne permettrait pas au prestataire d'obtenir la prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie.
Mais, pour les raisons exposées ci-dessus, est tout spécialement au regard des patients ici concernés, la réclamation de l'indu n'est pas justifiée.
Sur la question préjudicielle
De manière subsidiaire, la société demande à la cour de surseoir à statuer dans l'attente d'une décision du Conseil d'Etat sur la question préjudicielle portant sur la conformité des dispositions de la LPPR au principe constitutionnel d'égalité garantie par l'article 6 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen.
La caisse primaire d'assurance maladie oppose que la question de droit posée n'empêche pas la cour de trancher le litige qui ne porte pas sur la prise en charge médicale ou l'accès aux soins des assurés mais sur la question de la facturation des prestataires.
Le juge judiciaire ne peut accueillir une exception préjudicielle que si elle présente un caractère sérieux et porte sur une question dont la solution est nécessaire au règlement du litige ; la société fonde sa question préjudicielle sur la discrimination qui découlerait d'une différence de traitement entre les patients relevant des forfaits 1 et 2 et ceux relevant du forfait 3 ; cette discrimination ne peut être soulevée que par les assurés eux-mêmes et non par la société prestataire qui ne subit aucune atteinte et ne justifie pas de la subrogation qu'elle aurait reçue des assurés.
L'équité ne commande pas de faire application sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile en faveur de l'une ou l'autre des parties.
PAR CES MOTIFS,
La cour, statuant par mise à disposition au greffe, et par décision contradictoire,
Ordonne la jonction des deux procédures (RG n° 13/02314 et RG n° 13/02342) sous la seule référence RG n° 13/02314 ;
Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre du 11 mars 2013 en toutes ses dispositions ;
Déboute les parties du surplus de leurs demandes ;
Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Monsieur Jérémy Gravier, Greffier en préaffectation auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER,Le PRÉSIDENT,
