COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88H
EW
5e Chambre
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 05 JUIN 2014
R.G. N° 14/00702
AFFAIRE :
[Y] [K]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
Décision déférée à la cour : Ordonnance rendue le 14 Janvier 2014 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE
N° RG : 13-01908
Copies exécutoires délivrées à :
Me Michel GRILLAT
Copies certifiées conformes délivrées à :
[Y] [K]
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
TASS DES HAUTS DE SEINE
le :
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LE CINQ JUIN DEUX MILLE QUATORZE,
La cour d'appel de VERSAILLES, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
Madame [Y] [K]
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Me Michel GRILLAT, avocat au barreau de LYON, vestiaire : 329
APPELANTE
****************
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
[Adresse 2]
[Localité 1]
représentée par M. [L] en vertu d'un pouvoir général
INTIMÉE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 19 Mai 2014, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Elisabeth WATRELOT, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Catherine ROUAUD-FOLLIARD, Conseiller faisant fonction de président,
Monsieur Hubert DE BECDELIÈVRE, Conseiller,
Madame Elisabeth WATRELOT, Conseiller,
Greffier, lors des débats : Madame Céline FARDIN,
EXPOSÉ DU LITIGE,
A la suite d'un contrôle effectué sur les facturations d'actes professionnels exécutés par Madame [Y] [K] dans le cadre de son activité d'infirmière libérale entre le 3 janvier 2011 et le 24 juin 2012, la caisse primaire d'assurance maladie lui a notifié le 28 janvier 2013 un indu de 17.436,73 euros et une pénalité financière de 2157,20 euros, l'indû faisant l'objet de retenues sur paiement des facturations litigieuses et l'intéressée ayant réglé le 22 juillet 2013 la pénalité.
Par ordonnance en date du 14 janvier 2014, le Président du tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts de Seine statuant en référé a :
- constaté la régularité des retenues effectuées par la caisse primaire d'assurance maladie,
- rejeté les demandes de Madame [Y] [K] et renvoyé l'affaire au fond à l'audience du 18 mars 2014 pour qu'il soit statué sur la contestation de Madame [Y] [K] sur les indus de facturation et la pénalité.
Madame [Y] [K] a régulièrement interjeté appel de cette décision.
Au terme de ses conclusions écrites transmises le 3 février 2014 et soutenues oralement à l'audience, Madame [Y] [K] demande à la cour de :
- réformer l'ordonnance de référé rendue par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts de Seines en qu'il a considéré comme régulières les retenues effectuées,
- constater l'irrégularité des agissements de récupération de la caisse primaire d'assurance maladie sur ses tiers payants,
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie à lui rembourser la somme de 18.097,11 euros prélevés sur ses tiers payants, ainsi que la somme de 2157,20 euros pour absence de base légale,
- condamner la caisse à lui verser la somme de 3000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle fait valoir principalement que la procédure suivie à l'encontre des professionnels de santé et plus particulièrement à son égard n'a rien d'une procédure 'exceptionnelle', qu'elle a toujours contesté l'indû réclamé avec des observations écrites et des pièces justificatives à l'appui, qu'elle a saisi la commission de recours amiable et en l'absence de réponse de sa part, le tribunal des affaires de sécurité sociale au fond, que le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie n'a pas délivré de contrainte et ne pouvait le faire, que s'il l'avait fait, elle aurait formé une opposition à contrainte et qu'elle a effectué des retenues sur des indûs contestés et parfois sur des facturations de patients non concernés par l'indû réclamé. Elle estime que la pénalité est juridiquement contestable puisqu'elle s'applique sur une somme pas encore définitive du fait de sa contestation.
Par conclusions écrites et soutenues oralement à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine demande à la cour de confirmer l'ordonnance entreprise, de rejeter toutes les demandes de Madame [Y] [K] et de la condamner à lui payer la somme de 3000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle soutient que des anomalies de facturation et de prise en charge ont été relevées une première fois à l'encontre de Madame [Y] [K] et que ce contrôle avait donné lieu à une plainte déposée le 2 août 2011 devant la section des assurances sociales du Conseil régional de l'ordre des médecins, laquelle avait prononcé une interdiction temporaire de donner des soins et l'obligation de reverser à la caisse la somme de 46.715,05 euros à l'encontre de l'infirmière, alors que son préjudice avait été évalué à la somme de 282.205,99 euros, que Madame [Y] [K] n'avait pas interjeté appel de cette sanction et s'était engagée par écrit à respecter à l'avenir ses codifications et facturations, qu'elle avait effectué par la suite un nouveau contrôle et constaté à nouveau des anomalies qui avait justifié la notification d'un indû de 17.436,73 euros après que l'intéressée ait pu faire valoir ses observations écrites.
Elle explique qu'après avoir fait part à Madame [Y] [K] de son intention de mettre en oeuvre la procédure des pénalités financières au cours de laquelle l'intéressée n'a fait valoir aucune observation, la commission des pénalités devant laquelle elle ne s'est pas davantage présentée a décidé de lui appliquer une pénalité de 2157,20 euros qu'elle lui a notifiée en même temps que le montant de l'indû de 17.436,73 euros le 5 juillet 2013 et que Madame [Y] [K] a saisi la commission de recours amiable qui a confirmé le 13 novembre 2013 le bien fondé de la créance de la caisse.
Elle estime enfin que c'est à bon droit qu'elle a procédé à une compensation entre les sommes dues à Madame [Y] [K] et celles qui lui ont été indûment versées.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience, ainsi qu'aux explications et prétentions orales complémentaires rappelées ci-dessus.
MOTIFS DE LA DÉCISION,
Considérant que selon les dispositions de l'article 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation par un professionnel de santé des règles de tarification et de facturation des actes et prestations énumérées notamment par l'article L.162-1-7 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l'indû correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles ; qu'il en est de même en cas de facturation d'un acte non effectué ou de prestations ou produits non délivrés ;
Qu'il résulte de ce texte que l'action en recouvrement s'ouvre par l'envoi au professionnel d'une notification à payer le montant réclamé ou de produire ses observations, qu'en cas de rejet total ou partiel desdites observations, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse par lettre recommandée une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai d'un mois, celle-ci ne pouvant porter que sur les sommes portées sur la notification et que si cette mise en demeure est restée sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement ;
Considérant également que selon les dispositions des articles 1289 et 1290 du code civil, la compensation s'opère de plein droit dès lors que les dettes réciproques sont certaines, liquides et exigibles ;
Considérant en l'espèce que par lettre du 28 janvier 2013, prenant en compte de façon minime les observations formulées par Madame [Y] [K], le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine lui a notifié ainsi qu'à son conseil un indû de 17.436,73 euros pour des anomalies de cotations d'actes, des actes non prescrit ou non remboursables, ou surcotés, des doublons ou des maximums dépassés; que dans cette lettre, il lui était proposé d'émettre des observations dans un délai d'un mois et de régler la somme due dans un délai de deux mois, sur le fondement de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale ;
Que par lettre du 1er mars 2013, le conseil de l'intéressée demandait à la caisse de régulariser la situation dans la mesure où sa cliente ne pouvait travailler sans rémunération et transmettait des observations sur les anomalies constatées chez certains patients accompagnées de justificatifs ;
Qu'après avoir informé Madame [Y] [K] de la mise en oeuvre d'une procédure de pénalité le 4 février 2013, la caisse primaire d'assurance maladie notifiait le 5 juillet 2013 à l'intéressée à nouveau l'indû de 17.436,73 euros et la pénalité de 2157,20 euros décidée par la commission des pénalités prévue par l'article L.162-1-14 du même code; qu'il était précisé à Madame [Y] [K] qu'elle disposait d'un délai de deux mois pour régler la pénalité et que le recouvrement de l'indû avait été effectué par retenues sur prestations ;
Qu'il s'en suit, ainsi que des pièces produites par les parties, qu'aucune contrainte n'a été délivrée par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie, en dépit des dispositions de l'article L.133-4 alinéa 6 du code de la sécurité sociale, de sorte que la somme réclamée par l'organisme au titre de cet indû de 17.436,73 euros dont le montant était contesté par Madame [K] n'était ni certaine ni exigible et ne pouvait être régulièrement prélevée même par compensation ;
Qu'il doit donc être fait droit de la demande de restitution de cet indû formée par Madame [Y] [K] mais seulement à hauteur de cette somme, celle de 18.097,11 euros réclamée par l'appelante au titre des prélevements effectués n'étant pas justifiée par le bordereau simple de transmission qu'elle produit (sa pièce 10) ;
Considérant que selon les dispositions de l'article L.162-1-14 du code de la sécurité sociale, une pénalité peut être prononcée après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie ;
Qu'en l'espèce, les sommes dues étant contestées, la pénalité ne pouvait être établie ni dans son principe ni dans son quantum ;
Qu'au vu de cette contestation sérieuse, il doit être fait droit à la demande de restitution de cette pénalité formée par Madame [Y] [K] ;
Considérant que l'équité commande de faire droit à la demande de Madame [Y] [K] fondée sur l'article 700 du code de procédure civile à hauteur de la somme de 1500 euros ;
Que la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine sera déboutée de la demande qu'elle forme à ce titre ;
PAR CES MOTIFS,
La COUR, statuant par mise à disposition au greffe, et par décision CONTRADICTOIRE,
INFIRME l'ordonnance de référé du tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts de Seine en date du 14 janvier 2014 ;
Et statuant à nouveau,
DIT que le paiement de l'indû effectué par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine par prélèvements sur les factures dues à Madame [Y] [K] est irrégulier ;
DIT qu'en raison de la contestation élevée par Madame [K] une pénalité ne peut lui être appliquée ;
CONDAMNE en conséquence la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine à restituer à Madame [Y] [K] la somme de 17.436,73 euros au titre de l'indû ainsi que la somme de 2157,20 euros au titre de la pénalité ;
RENVOIE l'affaire au fond devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts de Seine ;
CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine à payer à Madame [Y] [K] la somme de 1500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
DÉBOUTE la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine de la demande qu'elle forme à ce titre.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.
Signé par Madame Catherine ROUAUD-FOLLIARD, conseiller faisant fonction de président et par Madame Céline FARDIN, Greffier auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER,Le PRÉSIDENT,
