AFFAIRE : N RG No RG 21/01239 - No Portalis DBWB-V-B7F-FSWS
Code Aff. : CF AJ JLR/LE AG ARRÊT N 22/791
ORIGINE :JUGEMENT du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de SAINT-DENIS DE LA REUNION en date du 24 Mai 2017
COUR D'APPEL DE SAINT-DENIS
DE LA RÉUNION
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 18 NOVEMBRE 2022
Vu l'arrêt de la Cour de Cassation en date du 12 MAI 2021 ayant cassé dans toutes ses dispositions l'arrêt rendu le 10 décembre 2019 par la Cour d'Appel de Saint Denis de la Réunion ayant confirmé le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de SAINT-DENIS DE LA REUNION en date du 24 Mai 2017
Vu la déclaration de saisine en date du 09 Juillet 2021,
APPELANT :
CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION
[Adresse 2]
[Localité 4]
Représentant : Me Isabelle CLOTAGATIDE KARIM de la SCP CANALE-GAUTHIER-ANTELME-BENTOLILA, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION
INTIME :
ASSOCIATION D'HOSPITALISATION A DOMICILE ARAR
[Adresse 1]
[Adresse 5]
[Localité 3]
Représentant : Me Xavier BADIN de la SELARL CABINET D'AVOCATS CORMIER - BADIN, avocat au barreau de PARIS
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 16 Septembre 2022 en audience publique devant la Cour composée de :
Premier Président : Monsieur Patrick CHEVRIER
Conseiller : Monsieur Laurent CALBO
Conseiller : Madame Magali ISSAD
Qui en ont délibéré
ARRÊT : Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour. Les parties ayant été préalablement avisées des conditions prévues au 2 ème alinéa de l'article 450-1 du code de procédure civile.
Greffier lors des débats : Madame Alexandra BOCQUILLON, ff.
Greffier lors de la mise à disposition : Madame Alexandra BOCQUILLON, ff
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LA COUR :
EXPOSE DU LITIGE :
L'association réunionnaise d'assistance respiratoire et de soins à domicile ARAR (l'association) prodigue des soins relevant de l'hospitalisation à domicile (HAD) et perçoit une rémunération forfaitaire définie par le groupe homogène des tarifs (GHT), versée par la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (la caisse).
Suite à un contrôle de la facturation de l'association entre le 1er juillet 2013 et le 31 décembre 2014, la caisse a relevé plusieurs anomalies lesquelles ont donné lieu, par courrier du 29 septembre 2015, à la notification d'un indu d'un montant de 129 470,19 euros.
Par requête du 13 juin 2016, l'association a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Réunion d'une contestation de la décision du 25 mars 2016 de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse, confirmant cet indu.
Le tribunal a, par jugement du 24 mai 2017 :
- rejeté le moyen présente par l'association tiré de l'irrecevabilité de la notification ;
- rejeté le moyen présenté par l'association tiré de l'irrecevabilité de la procédure ;
- confirmé la décision de la CRA de la caisse en ce qu'elle a constaté l'existence d'un indu;
- infirmé la décision de la CRA de la caisse en ce qu'elle a dit que l'association était redevable d'une somme de 129 470,19 euros ;
- rejeté les demandes présentées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Par un arrêt du 10 décembre 2019, la chambre sociale de la cour d'appel de Saint-Denis a :
- infirmé le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Réunion le 24 mai 2017 en ce qu'il a confirmé la décision de la CRA constatant l'existence d'un indu ;
- statuant de nouveau de ce chef, infirmé la décision de la CRA en date du 25 mars 2016 ;
- dit que la preuve d'un indu de 129 470,19 euros à la charge de l'association n'est pas rapportée ;
- débouté la caisse de toutes ses demandes.
Sur pourvoi en cassation formé par la caisse, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation a, par arrêt en date du 12 mai 2021, cassé et annulé, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 10 décembre 2019, entre les parties, par la cour d'appel de Saint-Denis de la Réunion, au motif que la cour n'avait pas recherché si le tableau produit par la caisse ne permettait pas d'établir la nature et le montant de l'indu.
Par déclaration de saisine du 9 juillet 2021, la caisse a saisi la juridiction de renvoi.
PRETENTIONS ET MOYENS
Aux termes de ses dernières conclusions déposées le 26 octobre 2021, la caisse demande à la cour de :
- confirmer le jugement mais uniquement en ce qu'il a validé la notification d'indu ainsi que la procédure de recouvrement mise en oeuvre par l'organisme de sécurité sociale et qu'il a pris acte de l'existence d'une double facturation ;
- infirmer le jugement mais uniquement en ce qu'il a infirmé la décision de la C.R.A. en ce qu'elle a dit que l'HAD ARAR était redevable d'une somme de 129 470,19 euros et débouter la caisse de sa demande tendant à condamner l'association au paiement de la somme de 129 470,19 euros au titre de l'indu ainsi qu'au paiement de la somme de l 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- Statuant à nouveau, constater que la réalité des anomalies dans la facturation GHT réalisée par l'association pour la période allant du 1er juillet 2013 au 31 décembre 2014, à l'origine de la notification de l'indu ;
- constater que l'association n'apporte aucun élément de preuve de nature à remettre en cause le bien-fondé de l'indu ;
- confirmer le montant de l'indu arrêté par la caisse à 129 470,19 euros ainsi que la décision de notification d'indu datant du 29 septembre 2015 ;
- confirmer la décision de rejet explicite prise par la CRA le 25 mars 2016 ;
- condamner l'association au paiement de la somme de 129 470,19 euros ;
- prendre acte que la caisse n'acquiesce à aucune des prétentions de l'association ;
- condamner l'association au paiement de la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- la débouter de toute demande visant la condamnation de la caisse au titre de l'article 700 du code de procédure civile, et de toutes autres demandes, fins et conclusions articulées contre la caisse.
L'appelante soutient, au visa des articles L. 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, que la procédure de recouvrement des indus GHT est régulière dès lors qu'elle a envoyé un premier courrier d'information sur l'existence d'anomalies de facturations le 24 mai 2015 puis une notification de payer la somme indue de 129 470,19 euros le 29 septembre 2015.
Elle fait valoir que les tableaux joints à sa notification de payer du 29 septembre 2015, et comportant par ailleurs toutes les mentions rendues obligatoires par la jurisprudence, suffisent à eux seuls à prouver l'existence de l'indu.
Elle ajoute qu'elle est fondée à procéder à la notification d'indu directement auprès de l'association, peu importe que cette dernière ait commis ou non une faute, dès lors qu'elle a bénéficié de forfaits GHT pour rémunérer les auxiliaires de santé ayant procédé aux soins des patients hospitalisés dans ses structures, que l'association assurant la prise en charge globale du patient demeure responsable en cas de doubles facturations, et que cette dernière doit apporter la preuve, facture par facture, que les prestations qualifiées d'indues étaient comprises dans le forfait.
Aux termes de ses dernières conclusions déposées le 3 janvier 2022, l'association demande à la cour de :
- infirmer le jugement en ce qu'il a constaté l'existence d'un indu ;
- confirmer le jugement en ce qu'il a infirmé la décision de la CRA ;
- débouter la caisse de l'intégralité de ses demandes ;
- condamner la caisse à verser à l'association la somme de 2 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens.
L'intimée fait valoir le défaut de base légal de la procédure de recouvrement en ce que la caisse n'a pas identifié les règles de tarification et de facturation qui auraient été méconnues.
Elle indique notamment que les seules erreurs de facturation qui sont établies sont les erreurs de facturation des professionnels de santé libéraux et non de l'association.
Elle soutient que la caisse n'apporte pas la preuve de l'imputabilité de l'indu à son endroit et que les tableaux produits ne démontrent pas l'existence d'un lien matériel entre le soin litigieux et le motif de l'hospitalisation à domicile.
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Pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, il convient de se reporter à leurs écritures ci-dessus visées, figurant au dossier de la procédure, auxquelles il est expressément référé en application de l'article 455 du code de procédure civile.
MOTIFS :
Sur la régularité de la procédure de recouvrement :
Vu les articles 1235 et 1376 anciens du code civil ;
Aux termes de l'article R.133-9-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « L'action en recouvrement de prestations indues s'ouvre par l'envoi au débiteur par le directeur de l'organisme compétent d'une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l'article R.142-1, présenter ses observations écrites ou orales.
A l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme créancier compétent, en cas de refus du débiteur de payer, lui adresse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois qui comporte le motif, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, les voies et délais de recours et le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées. ».
En l'espèce, l'organisme de sécurité sociale qui assure le paiement de prestations est fondé à contrôler a posteriori le respect par le professionnel de santé des règles de facturation.
Pour mémoire, la tarification à l'activité (T2A) s'applique à toutes les activités de soins en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des établissements de santé publics et privés. Parmi les activités concernées, figure depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 l'activité d'hospitalisation à domicile (HAD) laquelle repose sur le paiement d'un forfait pour chaque journée où le patient est hospitalisé à domicile, appelé groupe homogène de tarif (GHT).
Le fait que l'organisme ait effectué un paiement du forfait GHT, sur la base de documents communiqués par l'association, ne fait pas obstacle à ce qu'il s'assure a posteriori du bien-fondé du paiement de ces prestations.
L'action en recouvrement d'indu poursuit ainsi le remboursement de prestations versées à tort par l'organisme, l'erreur de la caisse dans le versement de la prestation ne la privant en outre pas de cette action.
A la date de la notification d'indu intervenue par courrier du 29 septembre 2015 (pièce 2 / caisse), les dispositions de l'article R.133-9-2 du code de la sécurité sociale étaient applicables à l'action en recouvrement engagée par la caisse concernant les prestations indues en litige, l'article L.133-4 du même code cité par les parties n'étant pas applicable à cette action.
Le courrier du 29 septembre 2015 fait justement référence à l'article R.133-9-2 du code de la sécurité sociale, outre les articles 1235 et 1376 du code civil relatifs à la répétition d'indu. Il informe le débiteur qu'un contrôle a porté sur la part forfaitaire du GHT correspondant aux frais afférents aux médicaments, « LPP » et auxiliaires de santé pour des patients en HAD afin de vérifier l'absence de double facturation sur l'enveloppe des soins de ville et qu'il a été constaté sur la période du 1er juillet 2013 au 31 décembre 2014 des facturations individuelles émises pour des patients hospitalisés au sein de structures de l'association ayant donné au versement du forfait GHT.
La caisse excipe ainsi du non-respect du caractère forfaitaire du financement GHT dont la conséquence est une double facturation à l'origine de l'indu.
Ce courrier renvoie à des tableaux récapitulatifs reprenant l'ensemble des anomalies constatées dont l'association ne conteste pas en avoir reçu communication avec la notification d'indu (pièce 6 / caisse). Sur ces tableaux, sont précisés notamment l'établissement concerné, le numéro de sécurité sociale du bénéficiaire des soins, le numéro finess de l'établissement, le nom de l'établissement, la date de début et de fin d'hospitalisation à domicile, le nom du prescripteur, le numéro de l'exécutant, le nom de l'exécutant, la date de prescription, la date de l'acte, la date du mandatement, le libellé de la prestation remboursée, la base de remboursement, le prix, le taux, le montant remboursé, le numéro de lot, le numéro de facture, le montant indu.
Ces éléments qui précisent la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, satisfont aux prescriptions de l'article R.133-9-2 précité.
Ce courrier mentionne également, conformément à ce texte, l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours, et la possibilité de formuler des observations.
L'organisme a ensuite, par courrier du 23 novembre 2015, notifié le maintien de l'indu, satisfaisant ainsi aux dispositions du texte susvisé.
Au surplus, la caisse avait adressé à l'association, dès la fin de ses opérations de contrôle et alors même qu'aucune obligation textuelle ne pesait sur elle en ce sens., un courrier du 27 mai 2015 offrant la possibilité de formuler des observations sur les anomalies de facturations constatées ce qui a conduit à ramener l'indu de 151 464,03 euros à 129 470,19 euros.
L'association n'est ainsi pas fondée à invoquer l'absence de justification par la caisse des règles de tarification applicables lors de la notification de l'indu introduisant l'action en recouvrement puisque cette diligence n'est imposée par aucun texte et que l'organisme a strictement respecté les dispositions spéciales du code de la sécurité sociale en vigueur, et d'une façon générale le principe du contradictoire en permettant au débiteur de formuler des observations sur la base des éléments objectifs précisant la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement
La procédure de recouvrement est donc régulière.
Sur l'indu :
Selon les articles D.6124-306 et D.6124-308 du code de la santé publique, dans leur rédaction applicable au litige, il incombe à l'établissement d'HAD une mission de coordination des soins fournis aux patients pris en charge par celui-ci.
En l'espèce, le litige porte sur un indu résultant d'une double facturation, l'association ayant bénéficié du versement de forfaits GHT pour rémunérer les auxiliaires de santé ayant procédé aux soins des patients hospitalisés dans ses différentes structures, alors que l'organisme a procédé au remboursement de prestations directement auprès d'auxiliaires au titre des soins de ville pourtant inclus dans le forfait GHT.
Ce forfait indemnise le coût de l'ensemble des moyens humains, matériels et techniques mobilisés par la structure d'HAD, pour la prise en charge du patient à domicile, à l'exception des produits facturés en sus tels que certains médicaments et certaines dépenses de soins, non invoqués en l'espèce par l'association.
La caisse produit à l'appui de l'indu les tableaux annexés à la notification d'indu, lesquels comportent les différentes anomalies de facturations constatées par la caisse lors de son contrôle.
Ces différents éléments permettent d'identifier, par établissement concerné de l'association et anomalie, le numéro de sécurité sociale du bénéficiaire des soins, le numéro finess de l'établissement, le nom de l'établissement, la date de début et de fin d'hospitalisation à domicile, le nom du prescripteur, le numéro de l'exécutant, le nom de l'exécutant, la date de prescription, la date de l'acte, la date du mandatement, le libellé de la prestation remboursée, la base de remboursement, le prix, le taux, le montant remboursé, le numéro de lot, le numéro de facture, le montant indu.
Ils établissent les anomalies relevées par la caisse résultant d'actes facturés par des auxiliaires de santé alors que les patients étaient en HAD dans une structure de l'association et donc sous sa responsabilité.
Au travers de ces différents éléments, la caisse, qui n'a pas à produire les prescriptions médicales délivrées aux patients sous le régime de l'HAD, les preuves de leur règlement ou encore le lien entre les soins en litige et le motif de l'HAD, établit la nature et le montant de l'indu qu'elle réclame, d'un montant de 129 470,19 euros réparti comme suit :
- 16 752,72 euros en rapport avec les missions d'HAD assurées par l'ARAR Nord ;
- 32 483,51 euros en rapport avec les missions d'HAD assurées par l'ARAR Est ;
- 23 449,69 euros en rapport avec les missions d'HAD assurées par l'ARAR Ouest;
- 56 784,27 euros en rapport avec les missions d'HAD assurées par l'ARAR Sud.
Contrairement à ce que l'association soutient, il lui appartient de justifier qu'elle a respecté les règles de facturation et de tarification applicables aux soins et prestations litigieux, sans pouvoir opposer les erreurs de facturation des professionnels de santé libéraux comme étant à l'origine de l'indu.
En effet, l'association a la responsabilité, en sa qualité de gestionnaire d'établissement d'HAD chargé d'une mission de coordination des soins fournis aux patients pris en charge par celui-ci, de la prise en charge globale du patient par l'organisme d'HAD, ce qui implique de sa part la gestion du malade pendant le temps où il lui est confié et la vérification de l'absence de double facturation.
Or, en premier lieu, l'association n'apporte aucun élément justifiant des conditions d'exécution de la mission de coordination qui lui incombe.
La cour relève également qu'aucun élément précis n'est produit au débat attestant que l'association a vérifié l'absence de double facturation pendant les périodes où les patients concernés par les prestations indues, étaient pris en charge par elle en HAD.
En second lieu, l'appelante n'invoque aucun élément précis de nature à établir que les actes ou prestations facturés et payés par la caisse en sus du forfait ne relevaient pas du forfait qui lui était alloué pour un patient déterminé.
Elle se contente d'affirmer que la caisse ne rapporte pas la preuve du lien matériel entre le soin litigieux et le motif de l'HAD, sans préciser les codifications des actes qui seraient exclus du forfait GHT dont elle a bénéficié, ni établir le respect par ses soins des règles de facturation lui incombant, alors que l'organisme a justifié par la production des tableaux qu'aux dates des soins en litige, les patients étaient sous la responsabilité de l'association au titre d'une HAD.
En conséquence de ces constatations, la caisse est fondée à réclamer à l'association le remboursement de l'indu constaté, l'association étant condamnée à son paiement.
Le jugement sera confirmé sauf en ce qu'il a infirmé la décision de la CRA de la caisse en ce qu'elle a dit que l'association était redevable d'une somme de 129 470,19 euros, cette décision étant confirmée sur ce point.
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PAR CES MOTIFS :
La cour,Statuant publiquement par décision contradictoire,
Confirme le jugement rendu le 1er juillet 2020 par le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion sauf en ce qu'il a infirmé la décision de la commission de recours amiable de la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion en ce qu'elle a dit que l'association était redevable d'une somme de 129 470,19 euros ;
Statuant à nouveau sur le chef de jugement infirmé,
Confirme la décision de la commission de recours amiable de la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion en ce qu'elle a dit que l'association était redevable d'une somme de 129 470,19 euros ;
Condamne l'association réunionnaise d'assistance respiratoire et de soins à domicile ARAR à payer à la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion la somme de 129 470,19 euros au titre des prestations indues sur la période du 1er juillet 2013 et le 31 décembre 2014 ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne l'association réunionnaise d'assistance respiratoire et de soins à domicile ARAR à payer à la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion la somme de 1 000 euros au titre des frais non répétibles ;
Déboute l'association réunionnaise d'assistance respiratoire et de soins à domicile ARAR de sa demande en paiement au titre des frais non répétibles ;
Condamne l'association réunionnaise d'assistance respiratoire et de soins à domicile ARAR aux dépens d'appel.
Le présent arrêt a été signé par Monsieur Patrick CHEVRIER, Président de chambre, et Madame Alexandra BOCQUILLON, faisant fonction de greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
LA GREFFIÈRE, LE PRÉSIDENT,
