14 JUIN 2022
Arrêt n°
KV/NB/NS
Dossier N° RG 20/00366 - N° Portalis DBVU-V-B7E-FL6E
[O] [F]
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CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) du PUY DE DOME, venant aux droits de la CAISSE LOCALE DELEGUEE POUR LA SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS D'AUVERGNE
Arrêt rendu ce QUATORZE JUIN DEUX MILLE VINGT DEUX par la QUATRIEME CHAMBRE CIVILE (SOCIALE) de la Cour d'Appel de RIOM, composée lors du délibéré de :
M. Christophe RUIN, Conseiller Président
Mme Karine VALLEE, Conseiller
Mme Frédérique DALLE, Conseiller
En présence de Mme Nadia BELAROUI, Greffier lors des débats et du prononcé
ENTRE :
M. [O] [F]
[Adresse 5]
[Localité 1]
Représenté par Me Jean-louis AUPOIS, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND
APPELANT
ET :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) du PUY DE DOME venant aux droits de la CAISSE LOCALE DELEGUEE POUR LA SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS D'AUVERGNE
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 3]
Représentée par Me Marie-caroline JOUCLARD, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND
INTIME
Mme VALLEE, Conseiller en son rapport, après avoir entendu, à l'audience publique du 09 Mai 2022, tenue en application de l'article 945-1 du code de procédure civile, sans qu'ils ne s'y soient opposés, les représentants des parties en leurs explications, en a rendu compte à la Cour dans son délibéré après avoir informé les parties que l'arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.
FAITS ET PROCÉDURE
Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 27 juin 2018, M. [F] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du PUY-DE-DÔME d'un recours contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants d'Auvergne confirmant la décision de cette caisse de ne pas lui accorder l'exonération du ticket modérateur.
A compter du 1er janvier 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand a succédé au pôle social du tribunal de grande instance de Clermont-Ferrand, auquel avaient été transférées sans formalités à compter du 1er janvier 2019 les affaires relevant jusqu'à cette date de la compétence du tribunal des affaires de sécurité sociale du PUY DE DÔME.
Par jugement en date du 23 janvier 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de CLERMONT FERRAND a :
- débouté M. [F] de son recours et de l'intégralité de ses demandes;
- condamné M. [F] aux dépens.
Par déclaration reçue au greffe de la cour le 21 février 2020, M [F] a interjeté appel de ce jugement notifié à sa personne le 28 janvier 2020 .
PRÉTENTIONS DES PARTIES
Par ses dernières écritures notifiées le 4 mai 2022, oralement soutenues à l'audience, M. [F] conclut à l'infirmation du jugement entrepris et demande à la cour, statuant à nouveau, de :
- constater qu'il remplit la condition relative à une thérapeutique particulièrement coûteuse, telle que définie à l'article R. 160 ' 12 du code de la sécurité sociale et de la circulaire ministérielle DSS/2009/308 du 8 octobre 2009 ;
En conséquence :
- dire et juger qu'il doit bénéficier de l'exonération du ticket modérateur pour la pathologie
de dégénérescence maculaire aux deux yeux dont il est atteint, et ce rétroactivement depuis que cette exonération lui a été supprimée ;
- condamner la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants d'Auvergne, outre aux entiers dépens, à lui payer et porter la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
M. [F] considère remplir les conditions nécessaires au bénéfice de l'exonération du ticket modérateur. Il fait valoir que la pathologie dont il souffre, à savoir une dégénérescence maculaire affectant les deux yeux, implique la réalisation d'actes médicaux techniques répétés, ainsi que des hospitalisations régulières et des actes biologiques répétés consistant en l'administration de traitements anti-angiogéniques, en sorte que le panier de soins dont il bénéficie comporte a minima trois des cinq éléments nécessaires au bénéfice des dispositions de l'article R. 160-12 du code de la sécurité sociale, pris en application de l'article R. 160-14 déterminant les conditions ouvrant droit à une suppression de la participation de l'assuré s'agissant d'une pathologie hors liste.
Par ses dernières écritures notifiées le 25 octobre 2021, oralement soutenues à l'audience, la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) DU PUY-DE-DOME, venant aux droits de la CAISSE LOCALE DÉLÉGUÉE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS INDÉPENDANTS D'AUVERGNE, conclut à la confirmation du jugement entrepris et demande à la cour de:
- la déclarer recevable et bien fondée en son intervention volontaire, la caisse venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants d'Auvergne ;
- débouter M. [F] de ses toutes demandes, fins et conclusions plus amples ou contraires ;
- condamner M. [F] aux dépens.
A titre liminaire, la CPAM DU PUY-DE-DOME fait valoir que son intervention volontaire à l'instance est justifiée dès lors que le régime social des indépendants a été supprimé en 2017 ; qu'en suite de cette suppression la sécurité sociale des indépendants a été intégrée à compter de 2020 au régime général de sécurité sociale en sorte que, par application des dispositions de l'article 554 du code de procédure civile, elle est bien fondée à intervenir en cause d'appel dès lors qu'elle y a un intérêt et qu'elle n'a pas été partie ni représentée en première instance.
Sur le fond, elle soutient que l'assuré ne remplit pas les conditions d'éligibilité au bénéfice de l'exonération du ticket modérateur. Elle explique que la pathologie dont souffre M. [F] est hors liste ; que même si elle nécessite un traitement médicamenteux régulier, cette pathologie n'implique aucune hospitalisation ni aucun acte médical ou biologique répété, ni même de soins paramédicaux, de sorte qu'elle ne satisfait pas aux conditions cumulatives permettant une suppression de la participation de l'assuré s'agissant d'une affection de longue durée hors liste.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, oralement soutenues à l'audience, pour un plus ample exposé de leurs moyens.
MOTIFS
- Sur la recevabilité de l'intervention de la CPAM du PUY-DE-DÔME :
Il n'est pas contesté qu'en suite de la suppression du régime social des indépendants à compter du 1er janvier 2018, le régime des indépendants a été intégré à compter du 1er janvier 2020 au régime général de sécurité sociale, en sorte que la CPAM du PUY DE DÔME vient désormais aux droits de la caisse RSI AUVERGNE qui a été supprimée.
Au visa de l'article 554 du code de procédure civile qui prévoit que peuvent intervenir en cause d'appel, dès lors qu'elles y ont un intérêt, les personnes qui n'ont été ni parties ni représentées en première instance ou qui y ont figuré en une autre qualité, il apparaît que
la CPAM du PUY DE DÔME, qui n'a été ni partie ni représentée en première instance ainsi qu'il ressort des énonciations du jugement déféré, sera déclarée recevable en son intervention volontaire en cause d'appel dans le cadre du présent litige, étant au demeurant constaté que l'appelant ne soulève aucune objection quant à la recevabilité de cette intervention volontaire.
- Sur l'exonération du ticket modérateur :
L'article L.160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, notamment lorsque 'le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37".
Lorsque le bénéficiaire est atteint d'une pathologie qui ne figure pas sur cette liste réglementaire, il peut néanmoins bénéficier de l'exonération du ticket modérateur lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
* il est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée à l'article L. 160-14, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
* cette ou ces pathologies nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Il est acquis que la dégénérescence maculaire aux deux yeux dont est atteint M. [F] n'est pas visée par la liste limitative de l'article L. 160-14 précité.
S'agissant donc d'une affection de longue durée hors liste, il appartient à l'assuré qui prétend obtenir le bénéfice de l'exonération du ticket modérateur de rapporter la preuve que sa pathologie revêt un caractère de gravité caractérisée, nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Seule la condition tenant à la thérapeutique particulièrement coûteuse est discutée en l'espèce par la CPAM du PUY DE DOME qui ne débat pas de la caractérisation des deux autres éléments.
L'article L. 160-12 du code de la sécurité sociale, pris en application de l'article L. 160-14, précise que la ou les affections doivent nécessiter un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.
La cour relève que pour apprécier les contours de la notion de 'thérapeutique particulièrement coûteuse', les parties se fondent sur la circulaire ministérielle DSS/2009/308 du 8 octobre 2009 qui définit le panier de soins particulièrement coûteux comme celui comportant a minima trois des cinq éléments qui suivent :
- un traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier,
-une hospitalisation,
- des actes techniques médicaux répétés,
-des actes biologiques répétés,
- des soins paramédicaux répétés.
Pour tenter de démontrer que la pathologie dont il est atteint implique une thérapeutique particulièrement coûteuse au sens des textes susvisés, M. [F] verse aux débats un courrier du docteur [C], praticien au [2] à [Localité 3], par lequel celui-ci relate que M. [F] présente 'une grave dégénérescence maculaire liée à l'âge compliquée de néovaisseaux aux deux yeux qui a entraîné un scotome central important.
L'acuité visuelle est inférieure à 1/10ème aux deux yeux associée à un scotome central profond.
Il nécessite une surveillance rapprochée avec des angiographies plus ou moins associées à des traitements anti-angiogéniques pendant une durée indéterminée'.
Pour prétendre satisfaire à au moins trois des cinq critères énumérés par la circulaire précitée, M. [F] s'appuie, selon ses explications, sur les traitements anti-angiogéniques visés par le docteur [C]. Il estime que ce traitement implique tout à la fois des actes techniques médicaux répétés, une hospitalisation et la répétition d'actes biologiques.
Il apparaît à la lecture des pièces produites par M. [F], et notamment des observations du docteur [C], y compris celles qu'il expose dans un courriel daté du 17 mai 2020, que les traitements anti-angiogéniques, quoique leur fréquence ne soit pas précisément indiquée, consistent en des actes techniques médicaux répétés impliquant une injection intra oculaire de produit pharmaceutique et sont pratiqués de façon répétée.
Pour le reste, ce n'est que par voie d'assertion non étayée que M. [F] soutient que ces traitements anti-angiogéniques nécessitent une hospitalisation de type ambulatoire ou encore des actes biologiques répétés, la caractérisation de ces deux éléments n'étant pas démontrée.
En outre, si l'appelant expose que sa pathologie nécessite des angiographies répétées, il n'est pas établi que ces examens s'inscrivant dans le cadre de la surveillance médicale rapprochée que justifie son état de santé relèvent précisément de l'un des cinq éléments cités par la circulaire DSS/2009/308 du 8 octobre 2009.
Il en résulte qu'au terme des débats, l'appelant ne justifie tout au plus que de deux éléments sur les cinq énoncés (traitement médicamenteux régulier et actes techniques médicaux répétés).
Dès lors, c'est à raison que les premiers juges ont considéré que la condition tenant à une ' thérapeutique particulièrement coûteuse' n'était pas remplie.
Au surplus, la cour relève, en réponse aux observations finales de l'appelant, que l'information qui lui a été donnée aux termes d'un courrier du 25 novembre 2016 quant à un maintien de l'exonération du ticket modérateur jusqu'au 30 septembre 2021 a été corrigée par une lettre portant date du 30 octobre 2017 faisant état d'une erreur d'appréciation de la caisse, exposée en ces termes : ' je vous confirme que cette ald est bien de type non exonérante et ce à dater du 26/09/2017. La précédente qualification en ald exonérante correspondait à une erreur de notre part'.
M. [F] ne peut enfin utilement se prévaloir du courriel de l'assurance maladie en date du 26 août 2021 aux termes duquel est notifiée la prise en charge à 100% d'une affection longue durée. En effet, ce courriel, tel qu' il est produit aux débats, ne porte mention ni de l'identité de son destinataire, ni de la nature de l'affection concernée, de sorte qu'aucun élément ne permet de déterminer si la pathologie ainsi visée correspond à celle qui constitue l'objet du litige.
Au vu des considérations qui précèdent, le jugement entrepris mérite confirmation en ce qu'il a débouté M. [F] de son recours.
- Sur les dépens et les frais de l'article 700 du code de procédure civile :
Au regard de l'issue du litige, la décision de première instance sera confirmée en ses dispositions sur les dépens et les frais visés à l'article 700 du code de procédure civile.
En cause d'appel, M. [F] qui succombe en son recours sera également condamné à supporter les entiers dépens, ce qui en application de l'article 700 du code de procédure civile exclut qu'il soit fait droit à la demande d'indemnité qu'il présente au titre des frais irrépétibles.
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi,
- Déclare recevable l'intervention volontaire de la CPAM du Puy de Dôme ;
- Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions;
Y ajoutant,
- Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;
- Condamne M. [F] aux dépens.
Ainsi fait et prononcé lesdits jour, mois et an.
Le greffier, Le Président,
N. BELAROUI C. RUIN
