07 JUIN 2022
Arrêt n°
KV/SB/NS
Dossier N° RG 19/01028 - N° Portalis DBVU-V-B7D-FG5A
Organisme CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL D E LA SNCF .
/
[Y] [K] épouse [G]
Arrêt rendu ce SEPT JUIN DEUX MILLE VINGT DEUX par la QUATRIEME CHAMBRE CIVILE (SOCIALE) de la Cour d'Appel de RIOM, composée lors du délibéré de :
M. Christophe RUIN, Président
Mme Claude VICARD, Conseiller
Mme Karine VALLEE, Conseiller
En présence de Mme Séverine BOUDRY, Greffier lors des débats et du prononcé
ENTRE :
Organisme CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL D E LA SNCF,prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social sis
[Adresse 2]
[Localité 1]
Représentée par Me Olivier LE GAILLARD de la SELARL BLG AVOCATS, avocat au barreau de ROANNE et par Me Laurie FURLANINI, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND
APPELANTE
ET :
Mme [Y] [K] épouse [G]
[Adresse 4]
[Localité 3]
comparante
INTIMEE
Mme VALLEE, Conseiller en son rapport, après avoir entendu, à l'audience publique du 02 Mai 2022, tenue en application de l'article 945-1 du code de procédure civile, sans qu'ils ne s'y soient opposés, les représentants des parties en leurs explications, en rendu compte à la Cour dans son délibéré après avoir informé les parties que l'arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.
FAITS ET PROCÉDURE
Par lettre du 5 juillet 2017, la CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF a notifié à Mme [K] épouse [G] un indu d'un montant de 5.088 euros motivé par l'inobservation des règles de facturation des soins infirmiers telles que prévues par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
Le 29 août 2017, Mme [G] a contesté cette décision et adressé des observations à la caisse qui en réponse a procédé à une réduction de sa créance.
Par courrier du 18 janvier 2018, reçu le 20 janvier 2018, la CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF a mis en demeure Mme [G] de payer la somme de 4.817,70 euros.
Par lettre recommandée avec avis de réception du 4 juillet 2018, Mme [G] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la HAUTE-LOIRE après avoir en vain formé une contestation devant la commission de recours amiable de la caisse.
Par jugement en date du 11 avril 2019, le pôle social du tribunal de grande instance du PUY EN VELAY, auquel a été transféré sans formalités à compter du 1er janvier 2019 le contentieux relevant jusqu'à cette date de la compétence du tribunal des affaires de sécurité sociale de la HAUTE-LOIRE, a :
- déclaré le recours de Mme [G] recevable en la forme ;
- annulé l'indu de 4.817,70 euros relevé par la CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF ;
- condamné la CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF aux dépens.
Par déclaration reçue au greffe de la cour le 22 mai 2019, la CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF a interjeté appel de ce jugement .
PRÉTENTIONS DES PARTIES
Par ses dernières écritures notifiées le 26 avril 2022, oralement soutenues à l'audience, la CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF demande à la cour de :
- déclarer recevable et bien fondé l'appel interjeté.
Y faisant droit,
- infirmer le jugement rendu par le tribunal de grande instance du PUY EN VELAY en ce qu'il:
' a déclaré le recours de Mme [G] recevable ;
' a annulé l'indu de 4.817,70 euros ;
' l'a condamnée aux dépens.
En conséquence,
- condamner Mme [G] à lui payer et porter la somme de 4.817,70 euros en règlement des actes indûment facturés ;
- condamner Mme [G] au paiement d'une somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamner Mme [G] aux entiers dépens, y compris ceux relatifs à la première instance.
Par ses dernières écritures notifiées le 20 avril 2022, oralement soutenues à l'audience, Mme [K] épouse [G] demande à la cour de :
- confirmer le jugement entrepris ;
- condamner la caisse SNCF à abandonner son action en recouvrement d'indu ;
-condamner la caisse SNCF, outre aux entiers dépens, à lui payer une indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
A l'audience, Mme [K] épouse [G] a chiffré sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile à la somme de 2.000 euros.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, oralement soutenues à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens.
MOTIFS
- Sur la recevabilité du recours de Mme [K] épouse [G] :
La CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF conclut en cause d'appel à l'infirmation du jugement déféré en ce qu'il a déclaré le recours de Mme [K] épouse [G] recevable.
Pour autant, l'appelante n'articule aucun moyen au soutien de cette demande d'infirmation, en sorte que le jugement du pôle social du tribunal de grande instance du PUY EN VELAY sera confirmé sur ce point.
- Sur l'indu :
Il résulte des dispositions de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation par le professionnel de santé des règles de facturation ou de tarification des actes ou prestations, l'organisme de prise en charge recouvre auprès de lui l'indu correspondant à l'origine du non respect de ces règles, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Sauf en cas de fraude, l'action en recouvrement d'indu se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue et s'ouvre par l'envoi au professionnel concerné d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Selon l'article 7 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, ' la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations'. Lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le praticien qui le dispense est tenu, préalablement à son exécution, d'adresser au contrôle médical une demande d'accord préalable remplie et signée. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable.
En l'espèce, entre le 3 avril 2014 et le 11 juin 2017, Mme [K] épouse [G] a dispensé des soins infirmiers soumis à entente préalable selon les prévisions de la NGAP au bénéfice de M. [E] [J]. Dans ce cadre, elle a facturé à la caisse de sécurité sociale trois séances par jour de soins infirmiers côtés AIS3, alors que l'accord obtenu de la caisse se limitait à deux séances quotidiennes de soins.
Mme [K] épouse [G] ne conteste pas la matérialité de l'anomalie décelée par la caisse, mais fait valoir d'une part que ce n'est que par suite d'une erreur non intentionnelle de saisie informatique que la démarche de soins infirmiers soumis pour accord à la caisse ne visait que deux séances quotidiennes au lieu des trois facturées, d'autre part que les trois séances quotidiennes qu'elle a facturées, outre qu'elles étaient médicalement justifiées, ont été effectivement dispensées en faveur du patient. Elle explique que jusqu'à la notification de l'indu, la caisse ne l'ayant pas alertée de l'erreur qu'elle avait commise, elle a continué de facturer les soins prodigués en attendant l'échéance de la démarche de soins infirmiers préalablement soumise. Elle ajoute que suite à la notification d'indu et à la transmission à la caisse d'une nouvelle démarche de soins infirmiers régularisée, celle-ci a accepté la prise en charge quotidienne de trois séances de soins infirmiers individuellement côtés AIS3, soit 3 AIS3 répartis en deux déplacements. Elle estime qu'en acceptant cette proposition de soins, la caisse a admis le bien fondé du principe même de la facturation antérieurement opérée sur les mêmes bases et en fonction de besoins médicaux du malade qui n'ont pas varié.
Les pièces de la procédure ne permettent pas de caractériser le caractère volontaire de l'irrégularité des facturations présentées par Mme [K] épouse [G] à la CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF au cours de la période visée par la notification d'indu.
En outre, la réalité des besoins médicaux de l'assuré malade ou encore de l'exécution des actes facturés au cours de cette période n'est pas remise en cause.
Il ne peut également qu'être constaté que les anomalies de facturations, qui se sont pourtant poursuivies sur une période supérieure à trois ans, n'ont été détectées par la caisse que tardivement à l'occasion d'un contrôle des prestations versées en faveur de ses affiliés.
Reste que comme le souligne à juste titre l'appelante, ces considérations qui tendent à relever la bonne foi de Mme [K] épouse [G] sont sans incidence sur le litige, dont la solution est à rechercher dans l'application des textes et normes applicables, desquels il ne résulte pas que la bonne foi du professionnel de santé permette de faire obstacle à l'exercice par la caisse d'une action en recouvrement d'indu.
Au vu des conditions posées par l'article L133-4 du code de la sécurité sociale et des dispositions de la NGAP qui ne comportent pas de référence à la bonne foi du professionnel de santé, l'action en recouvrement d'indu contre ce dernier trouve en effet sa pleine justification dans la constatation purement objective de l'inobservation par lui des règles de facturation ou de tarification.
Etant en l'espèce admis par Mme [K] épouse [G] que le non respect de ces règles est objectivé au delà des explications qu'elle livre, en rapport avec la commission d'une erreur de saisie informatique ou la faute qu'elle impute à la caisse pour avoir tardé à déceler l'anomalie litigieuse, il s'ensuit que l'indu réclamé par la caisse est fondé.
La correction du montant de l'indu, réalisée par la caisse en suite des observations formulées par Mme [K] épouse [G], n'est pas de nature à invalider ledit indu s'agissant d'une rectification résultant de l'application du délai de prescription à une partie de la créance initialement opposée.
En conséquence des observations qui précèdent, il y a lieu d'infirmer le jugement entrepris qui par une appréciation juridique erronée des circonstances de la cause a annulé l'indu réclamé par la CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF.
Conformément à la demande de la caisse, Mme [K] épouse [G] sera condamnée à payer à la CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF la somme de 4.817,70 euros au titre de l'indu notifié par lettre du 5 juillet 2017.
- Sur les dépens et les frais de l'article 700 du code de procédure civile :
Au visa de l'article 696 du code de procédure civile, Mme [K] épouse [G] qui succombe en sa contestation d'indu doit être condamnée, outre aux dépens de première instance, le jugement entrepris étant infirmé en sa disposition contraire, à supporter les dépens relatifs à la procédure d'appel, ce qui en application de l'article 700 du code de procédure civile exclut qu'il soit fait droit à la demande d'indemnité qu'elle présente au titre des frais de justice non compris dans les dépens.
Pour des raisons d'équité, la demande en paiement que forme la CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF à l'encontre de Mme [K] épouse [G] sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile sera rejetée.
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi,
- Confirme le jugement entrepris en ce qu'il a déclaré le recours de Mme [Y] [K] épouse [G] recevable ;
- Infirme le jugement entrepris en ce qu'il a annulé l'indu de 4.817,70 euros relevé par la CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF et statuant à nouveau sur ce point, condamne Mme [Y] [K] épouse [G] à payer à la CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF la somme de 4.817,70 euros au titre de l'indu notifié par lettre du 5 juillet 2017 ;
- Infirme le jugement entrepris en ce qu'il a condamné la CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF aux dépens et statuant à nouveau de ce chef, condamne Mme [Y] [K] épouse [G] aux dépens de la procédure de première instance ;
Y ajoutant ;
- Déboute les parties de leur demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile ;
- Condamne Mme [Y] [K] épouse [G] aux dépens d'appel ;
- Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires.
Ainsi fait et prononcé lesdits jour, mois et an.
Le Greffier, Le Président,
S. BOUDRY C. RUIN
