9ème Ch Sécurité Sociale
ARRÊT N°
N° RG 22/05776 - N° Portalis DBVL-V-B7G-TEY3
M. [V] [B]
Mme [G] [B]
M. [H] [B]
C/
CPAM DE LA LOIRE ATLANTIQUE
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
Copie certifiée conforme délivrée
le:
à:
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE RENNES
ARRÊT DU 04 SEPTEMBRE 2024
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre
Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère
Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère
GREFFIER :
Mme Adeline TIREL lors des débats et lors du prononcé
DÉBATS :
A l'audience publique du 17 Avril 2024
devant Madame Cécile MORILLON-DEMAY, magistrat chargé d'instruire l'affaire, tenant seul l'audience, sans opposition des représentants des parties et qui a rendu compte au délibéré collégial
ARRÊT :
Contradictoire, prononcé publiquement le 04 Septembre 2024 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats, après prorogation du délibéré initialement fixé au 26 juin 2024 puis au 03 juillet 2024
DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:
Date de la décision attaquée : 23 Septembre 2022
Décision attaquée : Jugement
Juridiction : Pole social du TJ de NANTES
Références : 20/00831
****
APPELANTS :
Monsieur [V] [B]
[Adresse 1]
[Localité 6]
représenté par Me Maëlle KERMARREC de la SELARL MGA, avocat au barreau de SAINT-NAZAIRE
Madame [G] [B]
[Adresse 1]
[Localité 6]
représentée par Me Maëlle KERMARREC de la SELARL MGA, avocat au barreau de SAINT-NAZAIRE
Monsieur [H] [B]
[Adresse 1]
[Localité 6]
représenté par Me Maëlle KERMARREC de la SELARL MGA, avocat au barreau de SAINT-NAZAIRE
INTIMÉE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA LOIRE ATLANTIQUE
[Adresse 3]
Service contentieux
[Localité 2]
représentée par Mme [Z] [A], en vertu d'un pouvoir spécial
EXPOSÉ DU LITIGE
M. [X] [B] a subi une intervention chirurgicale en Suisse ayant rendu nécessaire son hospitalisation du 19 juin au 4 juillet 2019.
Le 14 octobre 2019, le centre national de soins à l'étranger (CNSE), après avis de son médecin conseil, a refusé une demande de remboursement de ces soins réalisés à l'étranger au motif suivant : 'les soins hospitaliers programmés durant votre séjour à l'étranger, sans urgence médicale immédiate, ne peuvent être pris en charge que sur autorisation préalable (formulaire S2) de l'assurance maladie française'.
Par courrier du 7 novembre 2019, M. [X] [B] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la Loire-Atlantique, laquelle a rejeté son recours lors de sa séance du 7 janvier 2020.
M. [X] [B] a alors porté le litige devant le pôle social du tribunal judiciaire de Nantes le 3 août 2020.
M. [X] [B] est décédé le 14 août 2021. Ses ayants droit, M. [V] [B], Mme [G] [B] et M. [H] [B] (les consorts [B]) ont repris l'instance devant le pôle social.
Par jugement du 23 septembre 2022, le tribunal a :
- débouté les consorts [B] de leur demande tendant à voir condamner la caisse à leur payer la somme de 55 190,40 euros en remboursement des frais que [X] [B] a avancé pour les soins qui lui ont été dispensés en Suisse ;
- débouté les consorts [B] de leur demande d'application de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamné les consorts [B] aux dépens.
Par déclaration adressée le 29 septembre 2022 par communication électronique, les consorts [B] ont interjeté appel de ce jugement qui leur a été notifié le 24 septembre 2022.
Par des écritures parvenues au greffe le 3 août 2023, auxquelles s'est référé et qu'a développées leur conseil à l'audience, les consorts [B] demandent à la cour de :
- déclarer recevable et fondé leur appel ;
Y faisant droit,
- infirmer la décision entreprise et, statuant à nouveau,
- condamner la caisse à leur payer la somme de 55 190,40 euros en remboursement des frais que [X] [B] a avancés pour les soins qui lui ont été dispensés en Suisse ;
- débouter la caisse de toutes demandes, fins et conclusions contraires ;
- condamner la caisse à leur payer la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamner la caisse aux entiers dépens.
Par ses écritures parvenues au greffe le 10 juillet 2023, auxquelles s'est référée et qu'a développées sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour de :
A titre principal,
- confirmer purement et simplement le jugement entrepris ;
- débouter les consorts [B] de toutes leurs demandes, fins et prétentions plus amples ou contraires, en ce compris leur demande formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamner les consorts [B] aux entiers dépens ;
A titre subsidiaire,
- si la cour s'estimait insuffisamment éclairée, ordonner la mise en place d'une expertise médicale dans les termes de la mission qu'elle énonce ;
- débouter les consorts [B] de toutes leurs demandes, fins et prétentions plus amples ou contraires, en ce compris leur demande formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamner les consorts [B] aux entiers dépens.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la demande de remboursement des frais médicaux avancés en Suisse
Il ressort des dispositions de l'article R 160-1 du code de la sécurité sociale que 'les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.'
L'article R. 160-2 du même code prévoit que :
I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.'
Il résulte de la combinaison de ces textes que lorsque des soins sont médicalement nécessaires durant un séjour dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en suisse et que le séjour n'était pas destiné à y recevoir de tels soins, ils doivent être remboursés par la caisse.
En l'espèce, les pièces produites par les consorts [B] démontrent que [X] [B] a consulté le docteur [J] [O], neurochirurgien exerçant à la clinique [5] à [Localité 6], le 13 avril 2019 pour des lombalgies basses très invalidantes apparues un mois et demi avant cette date, avec parfois des irradiations crurales gauches, une gêne importante aux changements de position et à la marche, avec un périmètre de marche réduit à moins de 500 mètres. Un scanner a mis en évidence un tassement du plateau supérieur L4, des discopathies L3-L4 L4-L5 avec de l'arthrose articulaire postérieure et sténose canalaire segmentaire à ces deux étages. Ce tassement semble ancien avec consolidation de la vertèbre qui est en hypercondensation.
Il conclut : 'sur le plan pratique, je pense qu'il n'y a pas d'indication chirurgicale dans l'état actuel des choses, je conseille le port d'un corset lombaire sur mesure et de faire des infiltrations articulaires postérieures sous scanner, ainsi que des séances de kinésithérapie avec des massages décontracturants, en l'absence d'amélioration par ces mesures, il faudra une IRM lombaire et un électromyogramme.'
Le docteur [U], médecin-assistante orthopédique à la clinique universitaire [4] en Suisse, a rédigé le 2 juillet 2019 un compte-rendu aux termes duquel elle expose que :
- [X] [B] s'est présenté à la consultation le 17 juin en raison de douleurs lombaires invalidantes depuis plus de 3 semaines, ainsi qu'une importante limitation à la marche ;
- une IRM a mis en évidence une fracture de tassement fraîche de la 2e vertèbre lombaire ainsi qu'un canal lombaire étroit en L3/L4 ;
- vu l'importance des douleurs, à peine soulagées par la prise d'antalgiques puissants, ainsi que le manque de réponse à une infiltration à but antalgique, ainsi qu'un retour à domicile impossible dans ces conditions, il a été posé l'indication d'une prise en charge chirurgicale en semi-urgence ;
- une prise en charge chirurgicale pour une cyphoplastie L2 et une décompression L3/ L4 a eu lieu le 20 juin 2019. Les suites postopératoires ont été compliquées d'une pneumonie droite nécessitant une antibiothérapie intraveineuse, ainsi que par une insuffisance rénale aiguë nécessitant une courte hospitalisation pour réhydratation en soins intensifs.
Le 26 août 2019, le docteur [R] a écrit au docteur [K], médecin traitant de [X] [B], et fait pour la première fois état de la découverte d'un myélome multiple, symptomatique par une atteinte osseuse. Elle rappelle qu'en avril 2019, il n'avait rien été détecté hormis un tassement vertébral qui n'a pas été exploré. Elle précise que 'c'est au cours d'un voyage en Suisse en juin que le patient se complique d'un tassement vertébral avec recul du mur postérieur nécessitant une cyphoplastie et une chirurgie de décompression par laminectomie. Il n'y a pas eu de prélèvement anapathologique réalisé au cours de cette chirurgie'.
La caisse prétend, sans le démontrer, que [X] [B] avait programmé son hospitalisation et l'intervention chirurgicale qu'il a subie à [Localité 7] . Il résulte cependant de la chronologie des faits et des différents certificats médicaux produits que cela ne pouvait être le cas. S'il est exact qu'en avril 2019, il avait déjà consulté pour des lombalgies, elles apparaissaient à l'époque peu inquiétantes puisque le chirurgien neurologue n'avait pas estimé nécessaire d'intervenir à ce stade. Les imageries ne faisaient en définitive état que d'un tassement ancien avec discopathies et arthrose, pathologies somme toutes banales, au regard de l'âge de [X] [B]. Il est par ailleurs démontré qu'il ignorait au moment de son séjour en Suisse qu'il était atteint d'une maladie grave, responsable de ses douleurs dorsales et de ses fractures de vertèbres, qui a conduit à son décès quelques mois plus tard.
La situation de [X] [B] ne correspond de toute évidence pas à celle prévue par l'article R.160-2 du code de la sécurité sociale qui n'exige une autorisation préalable de la caisse que dans l'hypothèse où les soins à l'étranger sont planifiés. En revanche, si les soins prodigués à l'étranger, à l'occasion d'un court séjour, résultent d'une nécessité médicale, ils doivent être remboursés par la caisse et ce, même si l'assuré n'était pas en excellente santé lors de son départ. En effet, l'absence de pathologie pré-existante, ni même l'urgence ne font partie des conditions exigées par les textes pour permettre la prise en charge des frais médicaux, seules les dispositions de l'article R.160-1 du code de la sécurité sociale devant recevoir application en l'espèce. Il suffit donc de constater que les soins étaient médicalement nécessaires.
Or, l'état de santé de [X] [B] s'est effectivement brusquement dégradé au cours de son séjour suisse, au point qu'il ne pouvait regagner la France et qu'il a dû subir une intervention chirurgicale en semi-urgence. Cette nécessité médicale a été constatée par un praticien de l'hôpital universitaire de [Localité 7] et [X] [B] n'était pas en capacité d'apprécier la pertinence du choix thérapeutique effectué par ce spécialiste, ni d'ailleurs la cour, laquelle relève, à cet égard, qu'elle ne figure pas au nombre des conditions posées par les textes.
Par conséquent, c'est à tort que la caisse a refusé de prendre en charge le remboursement des frais médicaux engagés par [X] [B] en Suisse, dont le montant n'est par ailleurs pas contesté.
La cour dispose de suffisamment d'éléments pour trancher le litige et l'organisation d'une expertise médicale n'apparaît pas nécessaire.
Il convient donc de condamner la caisse à rembourser aux consorts [B] les frais engagés par [X] [B] en Suisse lors de son séjour de juin à début juillet 2019, dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de leur part, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées.
Sur les frais irrépétibles et les dépens
Les dépens de la présente procédure de première instance et d'appel seront laissés à la charge de la caisse qui succombe à l'instance.
Il n'apparaît pas équitable de laisser à la charge des consorts [B] la totalité de leurs frais irrépétibles.
La caisse sera en conséquence condamnée à leur verser à ce titre la somme de 1 500 euros.
PAR CES MOTIFS :
La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,
Infirme le jugement dans toutes ses dispositions,
Statuant à nouveau,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique à rembourser aux consorts [B], les frais médicaux engagés par [X] [B] en Suisse lors de son séjour de juin à début juillet 2019, dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de leur part, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées ;
Déboute les consorts [B] du surplus de leurs demandes ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique à verser aux consorts [B] une indemnité de 1 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique aux dépens.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
