9ème Ch Sécurité Sociale
ARRÊT N°
N° RG 21/04498 - N° Portalis DBVL-V-B7F-R3DL
CPAM LOIRE ATLANTIQUE
C/
[T] [E]
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
Copie certifiée conforme délivrée
le:
à:
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE RENNES
ARRÊT DU 03 JUILLET 2024
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre
Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère
Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère
GREFFIER :
Madame Adeline TIREL lors des débats et Monsieur Philippe LE BOUDEC lors du prononcé
DÉBATS :
A l'audience publique du 17 Avril 2024
devant Madame Cécile MORILLON-DEMAY, magistrat chargé d'instruire l'affaire, tenant seule l'audience, sans opposition des représentants des parties et qui a rendu compte au délibéré collégial
ARRÊT :
Contradictoire, prononcé publiquement le 03 Juillet 2024 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats, après prorogation du délibéré initialement fixé au 26 juin 2024
DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:
Date de la décision attaquée : 21 Mai 2021
Décision attaquée : Jugement
Juridiction : Tribunal Judiciaire de NANTES - Pôle Social
Références : 19/07754
****
APPELANTE :
LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LOIRE ATLANTIQUE
[Adresse 3]
[Localité 1]
représentée par Madame [D] [R] en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMÉ :
Monsieur [T] [E]
[Adresse 2]
[Localité 1]
représenté par Me Florinda BLANCHIN, avocat au barreau de RENNES
EXPOSÉ DU LITIGE
M. [T] [E] a bénéficié d'indemnités journalières, versées du 17 mars 2017 au 16 septembre 2017, par la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique (la caisse).
Le 29 septembre 2017, après étude de ses droits, la caisse lui a notifié un refus de versement des indemnités journalières à compter du 17 septembre 2017, au motif qu'il ne remplissait pas les conditions pour en bénéficier au-delà de six mois.
Contestant la période de référence retenue par la caisse pour l'ouverture de ses droits à indemnisation, M. [E] a saisi, le 24 octobre 2017, la commission de recours amiable de l'organisme qui, par décision du 6 février 2018, a rejeté ses demandes.
Il a alors porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Loire-Atlantique, le 6 avril 2018.
Par jugement du 21 mai 2021, ce tribunal devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Nantes a :
- dit que M. [E] remplit les conditions posées par les dispositions des articles L. 313-1 et suivants pour bénéficier du paiement des indemnités journalières sur la période de prolongation au-delà du sixième mois de son arrêt de travail indemnisé à compter du 17 mars 2017 ;
- renvoyé M. [E] devant la caisse pour la liquidation de ses droits ;
- condamné la caisse aux entiers dépens de l'instance ;
- ordonné l'exécution provisoire.
Par déclaration adressée le 16 juin 2021 par courrier recommandé avec avis de réception, la caisse a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 25 mai 2021.
Par ses écritures parvenues au greffe le 24 juillet 2023, auxquelles s'est référée et qu'a développées sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour :
- d'infirmer le jugement entrepris en ce qu'il a déclaré que M. [E] remplissait les conditions d'ouverture des droits pour prétendre aux versements des indemnités journalières sollicitées au titre de l'indemnisation de la prolongation de son arrêt de travail au-delà du sixième mois ;
- dans l'affirmative, de condamner M. [E] à lui rembourser toutes les sommes versées au titre de l'exécution provisoire ordonnée en première instance.
Par ses écritures parvenues au greffe le 11 avril 2023 par le RPVA, auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, M. [E] demande à la cour de :
- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a dit qu'il remplissait les conditions prévues par l'article R. 313-1 et suivants du code de la sécurité sociale pour bénéficier du paiement des indemnités journalières de sécurité sociale sur la période de prolongation au-delà du 6ème mois de son arrêt de travail indemnisé à compter du 17 mars 2017 ;
- confirmer en conséquence la condamnation de la caisse à lui verser la somme de 25 864,32 euros d'indemnités journalières de sécurité sociale sur la période du 17 mars 2017 au 16 mars 2020 ;
- condamner la caisse au versement au profit de son conseil d'une somme de 1 500 euros au titre des articles 37 et 75 relatifs à l'aide juridictionnelle;
- condamner la caisse aux entiers dépens de l'instance.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur les indemnités journalières
L'article R.313-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les conditions d'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie sont appréciées, en ce qui concerne les prestations en espèces, au jour de l'interruption de travail.
L'article R.313-3, 2° du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que : 'Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été affilié depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R.313-1.
Il doit justifier en outre :
a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;
b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail.'
Il résulte de ces dispositions que le droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie au delà du sixième mois est subordonné non seulement à une condition de durée d'affiliation mais également à une condition d'activité professionnelle précédant l'interruption de travail, tenant soit au montant de cotisations, soit au nombre d'heures de travail.
L'article R.313-8 du code de la sécurité sociale institue un régime d'équivalence puisqu'il permet d'assimiler certains jours d'arrêt de travail indemnisés à des heures de travail salarié, à l'exclusion des journées indemnisées en application des articles L.161-8 et L.311-5, relatifs au maintien de droit.
Ainsi, il prévoit que :
'Pour l'ouverture du droit aux prestations prévues par les articles R. 313-3 à R. 313-6 ci-dessus, est considérée comme équivalant à six fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence ou à six heures de travail salarié :
1°) chaque journée indemnisée au titre de la maladie, de la maternité, de la paternité ou de l'invalidité ainsi que chaque journée de perception de l'allocation journalière de maternité à l'exclusion des journées indemnisées en application des articles L. 161-8 et L. 311-5 ;
2°) chaque journée d'interruption de travail due à la maladie au titre de laquelle l'assuré n'a pas perçu l'indemnité journalière de l'assurance maladie soit parce qu'elle est comprise dans les trois premiers jours de l'incapacité de travail, à condition que l'arrêt de travail ait donné lieu par la suite à l'attribution d'indemnités journalières, soit parce que l'assuré a épuisé ses droits à indemnisation tels qu'ils sont fixés par les articles L.323-1 et R. 323-1, à condition que l'incapacité physique de reprendre ou de continuer le travail soit reconnue par le médecin conseil ;
3°) chaque journée d'incapacité temporaire donnant lieu au versement des indemnités journalières au titre de la législation sur les accidents du travail ainsi que chaque journée pendant laquelle l'assuré a perçu, au titre de la même législation, une rente ou allocation correspondant à une incapacité permanente d'au moins 66 2/3 % ;
4°) chaque journée de stage effectuée dans un établissement de rééducation mentionné à l'article R. 481-1 par le titulaire d'une rente allouée en vertu de la législation sur les accidents du travail, quel que soit le taux de l'incapacité à laquelle cette rente correspond ;
5°) chaque journée pendant laquelle l'assuré fait l'objet d'une détention provisoire.(...).'
L'article L. 161-8 du code de la sécurité sociale auquel renvoie l'article R.323-8, dans sa version applicable au présent litige, prévoit que :
'Les personnes qui cessent de remplir les conditions pour relever d'un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité bénéficient, à compter de la date à laquelle ces conditions ne sont plus remplies, du maintien de leur droit aux prestations en espèces des assurances maladie et maternité, pendant une période définie par décret en Conseil d'Etat.
Est également maintenu le droit aux prestations des assurances invalidité et décès du régime général, des régimes qui lui sont rattachés et du régime social des indépendants. Toutefois, si l'intéressé vient à remplir en qualité d'assuré ou d'ayant droit les conditions pour bénéficier d'un autre régime obligatoire d'assurance maladie et maternité, le droit aux prestations du régime auquel il était rattaché antérieurement est supprimé.
Les personnes mentionnées à l'article L. 5411-1 du code du travail qui bénéficient, en application du premier alinéa du présent article, du maintien de leur droit aux prestations des assurances maladie, maternité, invalidité et décès continuent, pendant une durée déterminée par décret en Conseil d'Etat, d'en bénéficier lorsqu'elles reprennent une activité insuffisante pour justifier des conditions d'ouverture du droit à ces prestations.'
Enfin, en vertu des dispositions de l'article L. 5411-1 du code du travail, 'A la qualité de demandeur d'emploi toute personne qui recherche un emploi et demande son inscription sur la liste des demandeurs d'emploi auprès de l'institution mentionnée à l'article L. 5312-1.'
Pour prétendre au bénéfice des prestations en espèce de l'assurance maladie au-delà du sixième mois, l'assuré doit justifier du même nombre d'heures de travail salarié ou assimilé, sa situation étant examinée à la date de la cessation de son activité salariée (Soc., 20 juin 1996, pourvoi n° 94-13.502).
La condition d'affiliation depuis douze mois à la date de référence ne fait pas de difficulté. Au regard des dispositions des textes précités, la période de référence prend fin à la date d'interruption du travail, si bien qu'en l'espèce cette période a débuté le 18 mars 2016 pour s'achever le 17 mars 2017, date de l'interruption du travail.
Au cours de cette période, M. [E] a été indemnisé par pôle emploi, puis a travaillé, puis a été de nouveau indemnisé par pôle emploi, puis a perçu des indemnités journalières pour maladie, puis a été de nouveau au chômage puis a repris une activité salariée avant d'être de nouveau en arrêt maladie. Il a travaillé au total 567 heures sur les 600 heures exigées par le texte, au cours des 365 jours précédant son arrêt de travail.
La période durant laquelle il a perçu des indemnités journalières entre le 21 juin 2016 et le 14 octobre 2016, a succédé immédiatement à une période où il était non pas affilié mais indemnisé par pôle emploi et bénéficiait donc du maintien de ses droits. Il ne peut dans ces conditions utilement invoquer les dispositions de l'article R. 313-8 qui prévoient une assimilation d'une journée indemnisée au titre de la maladie à 6 heures de travail salarié, dès lors qu'il était dans une situation de maintien de droit au titre de sa situation de chômage, situation précisément exclue par l'article sus-visé.
Par conséquent, que ce soit durant sa période de chômage ou durant la période de perception des indemnités journalières comprise dans sa période de chômage, il n'avait pas la qualité d'assuré au sens de ce texte et ne payait pas de cotisations sociales susceptibles de lui ouvrir des droits. Le fait qu'il ait été placé en arrêt maladie alors qu'il était au chômage, n'a pas pour effet de le faire basculer dans le régime dont bénéficient les personnes ayant une activité salariée, alors au surplus qu'à l'issue de cet arrêt maladie, il a de nouveau été pris en charge au titre du chômage.
Il en résulte qu'il ne peut être pris en compte que les périodes suivantes :
- du 2 au 10 juin 2016 : 45,50 heures et 539,54 euros,
- décembre 2016 au 17 mars 2017 : 521,50 heures et 7 066,09 euros,
soit un total de 567 heures et 7605,63 euros.
La cour ne peut que constater qu'il ne remplit pas les conditions exigées par l'article R. 313-3, 2° tant au regard du nombre d'heures de travail salarié ou assimilé, qu'au regard du montant de la rémunération perçue.
Par conséquent, le jugement déféré sera infirmé en ce que M. [E] ne remplissait pas les conditions légales pour bénéficier du maintien des indemnités journalières au-delà du sixième mois et il sera condamné à rembourser à la caisse les sommes perçues à ce titre.
Sur les frais irrépétibles et les dépens
Les dépens de la présente procédure d'appel seront laissés à la charge de M.[E], qui succombe à l'instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l'application des dispositions l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,
Infirme le jugement dans toutes ses dispositions,
Statuant à nouveau,
Constate que M. [E] ne remplissait pas les conditions légales pour bénéficier du maintien des indemnités journalières au-delà du sixième mois,
En conséquence, le condamne à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique les sommes perçues à ce titre,
Déboute M. [E] de sa demande d'indemnité sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne M. [E] aux entiers dépens.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
