9ème Ch Sécurité Sociale
ARRÊT N°
N° RG 20/00425 - N° Portalis DBVL-V-B7E-QNC2
[7]
C/
CPAM LOIRE ATLANTIQUE
MSA LOIRE - ATLANTIQUE VENDEE
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
Copie certifiée conforme délivrée
le:
à:
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE RENNES
ARRÊT DU 03 MAI 2023
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Président : Madame Elisabeth SERRIN, Présidente de chambre
Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère
Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère
GREFFIER :
Madame Adeline TIREL lors des débats et Monsieur Philippe LE BOUDEC lors du prononcé
DÉBATS :
A l'audience publique du 01 Mars 2023
ARRÊT :
Contradictoire, prononcé publiquement le 03 Mai 2023 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats
DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:
Date de la décision attaquée : 15 Novembre 2019
Décision attaquée : Jugement
Juridiction : Tribunal de Grande Instance de NANTES - Pôle Social
Références : 19/1522
****
APPELANT :
L'ÉTABLISSEMENT D'HÉBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES MER ET PINS
[Adresse 4]
[Localité 2]
représenté par Me Joël BERNOT de la SELARL AVOXA NANTES, avocat au barreau de NANTES substitué par Me Elorri DALLEMANE, avocat au barreau de NANTES
INTIMÉES :
LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LOIRE ATLANTIQUE
[Adresse 6]
[Localité 3]
non représentée, dispensée de comparution
LA CAISSE DE MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE DE LOIRE - ATLANTIQUE VENDEE
[Adresse 1]
[Localité 5]
non représentée, dispensée de comparution
EXPOSÉ DU LITIGE
A la suite de contrôles trimestriels portant sur la facturation d'actes professionnels, de pharmacie et/ou de dispositifs médicaux, sur la période du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2014, la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique (la caisse), en qualité de caisse pivot, a notifié le 28 septembre 2015 à l'EHPAD « [7] » un indu d'un montant total de 5 478,97 euros, dont 4 633,45 euros pour les ressortissants du régime général et 845,52 euros pour les ressortissants de la [8] (la MSA).
Par lettre du 24 novembre 2015, l'EHPAD a saisi la commission de recours amiable de la caisse qui, par décision du 29 décembre 2015, en a confirmé le bien-fondé et le montant.
L'EHPAD a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Loire-Atlantique le 26 février 2016.
Le 13 mai 2019, la caisse a sollicité la mise en cause de la MSA dans la mesure où elle a notifié une partie de l'indu au nom et pour le compte du régime agricole.
Par jugement du 15 novembre 2019, ce tribunal devenu le pôle social du tribunal de grande instance de Nantes a :
- débouté l'EHPAD de l'intégralité de ses demandes ;
- condamné l'EHPAD à payer à la caisse la somme de 5 478,97 euros au titre de l'indu sur l'année 2014 ;
- condamné l'EHPAD aux dépens ;
- dit n'y avoir lieu à condamnation en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Par déclaration adressée le 17 décembre 2019, l'EHPAD a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 4 décembre 2019.
Par ses écritures parvenues au greffe le 29 mars 2021 auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, l'EHPAD demande à la cour :
- de recevoir son recours ;
- d'annuler la décision de la commission de recours amiable ayant rejeté sa réclamation ;
- d'annuler le jugement entrepris qui a rejeté sa requête ;
Et en conséquence,
- de constater et d'annuler le caractère injustifié de la totalité des indus notifiés au titre de l'année 2014 par la caisse en sa qualité de caisse pivot, soit la somme de 5 478,97 euros ;
- de condamner la caisse à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
- de condamner la caisse aux dépens de l'instance.
Par ses écritures parvenues au greffe le 20 juillet 2021, la caisse demande à la cour de :
- confirmer purement et simplement le jugement entrepris ;
- condamner l'EHPAD à lui rembourser la somme totale de 5 478,97 euros ;
- débouter toutes conclusions, fins et prétentions plus amples ou contraires de l'établissement appelant ;
- condamner l'EHPAD à lui verser la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamner la partie adverse aux entiers dépens.
Par ses écritures parvenues au greffe le 2 juillet 2021, la MSA demande à la cour de débouter l'EHPAD de son recours et de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions.
A l'audience du 1er mars 2023 il a été fait droit à la demande de dispense de comparution des deux caisses en cause à laquelle le conseil de l'appelant a acquiescé.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.
MOTIFS DE LA DÉCISION
1- Sur la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable et du jugement
Les juridictions de l'ordre judiciaire ne sont pas juridictions de recours des décisions prises par les commissions de recours amiable des organismes.
Si leur saisine préalable s'impose à peine d'irrecevabilité aux professionnels comme aux assurés, il n'appartient pas à la juridiction de la sécurité sociale de les confirmer, de les infirmer ou de les annuler.
Il n'y a donc pas lieu de statuer sur la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable qui est dépourvue de portée juridictionnelle.
Par ailleurs, aux termes de l'article 562 du code de procédure civile dans sa rédaction applicable au litige, l'appel défère à la cour la connaissance des chefs de jugement qu'il critique expressément et de ceux qui en dépendent.
Il ajoute que la dévolution ne s'opère pour le tout que lorsque l'appel tend à l'annulation du jugement ou si l'objet du litige est indivisible.
En application de ces dispositions, lorsque l'appel tend à la nullité du jugement pour un motif autre que l'irrégularité de la saisine du tribunal, la juridiction d'appel, saisie de l'entier litige par l'effet dévolutif de l'appel, est tenue de statuer sur le fond, quelle que soit la décision sur la nullité.
En l'espèce, si dans le dispositif de ses conclusions, l'EHPAD demande à la cour d'annuler le jugement, il ne développe aucun moyen spécifique de fait ou de droit dans la partie discussion à l'appui de cette demande.
Il n'invoque pas l'irrégularité de la saisine du tribunal.
Tout au plus indique-t-il que le jugement est entaché d'une erreur de droit, laquelle résulterait d'une mauvaise interprétation des textes appliqués par le tribunal, ce qui concerne néanmoins le fond du litige devant être le cas échéant sanctionné par l'infirmation mais non l'annulation de la décision.
En l'état de ce qui précède, les demandes d'annulation formées par l'appelant seront rejetées.
Les conclusions reprises oralement par l'EHPAD portent également sur le fond du litige puisqu'il est sollicité l'annulation d'indus au motif qu'il lui est demandé de restituer le montant de prestations non incluses dans le forfait qu'il perçoit. Dès lors, la cour est en mesure de statuer sur le fond du litige.
2 - Sur le bien fondé de l'indu
L'appelant relève de la catégorie des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) au sens des dispositions de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles (I, 6°, établissements et services qui accueillent des personnes âgées).
L'assurance maladie contribue au financement d'une partie des charges des EHPAD par le versement d'un forfait soins.
Selon l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes sont financés, s'agissant des soins, par un forfait global relatif aux soins prenant en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médico-techniques des résidents, déterminé par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé en application d'un barème et de règles de calcul fixés, d'une part, par un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et des personnes âgées, en application du II de l'article L. 314-3 et, d'autre part, par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris en application du troisième alinéa de l'article L. 174-6 du code de la sécurité sociale.
Selon l'article R. 314-161 du code de l'action sociale et des familles, dans sa rédaction applicable au litige, le tarif afférent aux soins recouvre les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des personnes résidant dans l'établissement ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liées à l'état de dépendance des personnes accueillies et l'indemnité forfaitaire mentionnée à l'article R. 313-30-4.
Il résulte de l'article R. 314-167 du code de l'action sociale et des familles, dans sa rédaction applicable au litige, que déduction faite des éléments mentionnés à l'article R. 314-168 et sous réserve des conditions prévues à l'article L. 314-8, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes peuvent opter, en matière de soins, soit pour un tarif journalier global, comprenant notamment les rémunérations versées aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie et les médicaments dont les caractéristiques sont fixées par arrêté, soit pour un tarif journalier partiel qui ne comprend ni les examens ni les charges de personnel incluses dans le tarif journalier global, à l'exception de celles relatives au médecin coordonnateur mentionné au premier alinéa de l'article R. 314-170 et de celles relatives aux infirmières ou infirmiers libéraux.
Selon l'article R. 314-168, dans sa version applicable au litige, sont à la charge des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale ou de l'aide médicale, mais ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents aux soins, les prestations suivantes : (...)
5° Les dispositifs médicaux mentionnés à l'article L. 5211-1 du code de la santé publique autres que ceux mentionnés aux a) et c) du III de l'article R.314-162 en fonction du droit d'option tarifaire retenu par l'établissement.
Selon l'article L. 5211-1du code de la santé publique, dans sa version en vigueur du 21 mars 2010 au 22 avril 2022, on entend par dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l'exception des produits d'origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels nécessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales et dont l'action principale voulue n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. Constitue également un dispositif médical le logiciel destiné par le fabricant à être utilisé spécifiquement à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.
Les dispositifs médicaux qui sont conçus pour être implantés en totalité ou en partie dans le corps humain ou placés dans un orifice naturel, et qui dépendent pour leur bon fonctionnement d'une source d'énergie électrique ou de toute source d'énergie autre que celle qui est générée directement par le corps humain ou la pesanteur, sont dénommés dispositifs médicaux implantables actifs.
Selon l'article R. 314-162 du code de l'action sociale et des familles, dans sa version applicable au litige, le budget des établissements est présenté par section d'imputation tarifaire correspondant à chacun des trois tarifs journaliers des prestations mentionnés à l'article R. 314-158.
Les charges de la section d'imputation tarifaire afférente aux soins, comprennent, nonobstant l'application des dispositions prévues à l'article R. 314-168 en fonction de l'option tarifaire prévue à l'article R. 314-167, relativement au matériel médical :
a) Les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des personnes âgées et aux fournitures médicales ;
c) L'amortissement du matériel médical dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des affaires sociales ; (...)
L'arrêté du 26 avril 1999 relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins, modifié, définit donc la composition des tarifs journaliers partiel et global.
Il résulte de l'ensemble de ces dispositions que les actes, soins et prestations dispensés aux personnes admises dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes sont pris en charge directement par les régimes obligatoires d'assurance maladie lorsqu'ils ne sont pas compris dans les forfaits prévus par l'article R. 314-167 précité et que sont comprises dans le forfait de soins les seules charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical, aux fournitures médicales et l'amortissement du matériel médical dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des affaires sociales.
Sur ce :
Il n'est pas discuté que l'EHPAD a opté pour un forfait journalier global et qu'il dispose d'une pharmacie à usage intérieur (PUI).
Pour s'opposer à la demande en paiement, il fait valoir que les dépenses relatives au matériel médical ne figurant pas sur la liste de l'annexe de l'arrêté du 30 mai 2008 restent à la charge de l'assurance maladie et sont remboursées directement aux résidents comme soins de ville, sans qu'il y ait lieu de distinguer selon que l'établissement dispose ou non d'une pharmacie à usage intérieur.
Au soutien de ses prétentions, la caisse produit un listing faisant apparaître le nom de chaque résident intéressé, la prestation, le produit ou le matériel payé, leur date, le montant de la dépense et du remboursement, ainsi que le nom de l'exécutant et soutient que ces prestations et soins ont été pris en charge à tort par l'assurance maladie au titre des soins de ville comme étant inclus dans le forfait soins versé directement à l'établissement.
Les textes précités déterminant seuls les règles de tarification des soins au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, il convient de se reporter à l'arrêté du 29 avril 1999, dans sa version applicable (modifié par l'arrêté du 5 juin 2009), fixant la liste du petit matériel médical et des fournitures médicales et la liste du matériel médical amortissable compris dans le tarif journalier afférent aux soins mentionné à l'article R. 314-161 du code de l'action sociale et des familles en application des articles L. 314-8 et R. 314-162 du même code, pour apprécier le bien fondé des demandes des organismes.
La caisse et la MSA ne peuvent être admises à soutenir le bien-fondé des indus réclamés par l'interprétation a contrario de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles telle que retenue par la circulaire DSS/DGAS/2C n° 2009-75 du 12 mars 2009, laquelle est dépourvue de valeur normative (pièces 4 et 5 de leurs productions).
De même, est dépourvue de toute valeur normative la réponse aux questions qui ont été posées dans le cadre de la « foire aux questions » (pièce 5 des productions de la caisse) relativement à la réintégration des dispositifs médicaux concernant les établissements d'hébergement dépourvus de PUI.
Force est bien de relever en tout état de cause que l'article L. 314-8 précité
ne définit l'assiette du forfait global que pour les établissements et services mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur, en précisant que dans cette hypothèse le forfait de soins ne comprend pas l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, ni ceux des produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du même code, à l'exception de certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté.
L'article 3 de l'arrêté du 26 avril 1999 (créé par l'arrêté du 5 juin 2009) également cité dans la circulaire susvisée n'inclut nullement l'ensemble des produits et prestations inscrits à la LPP dans le forfait global, mais uniquement les médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.
Cet article énonce en effet : « En application de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles, les tarifs journaliers afférents aux soins, dénommés partiel et global, des établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du même code qui disposent d'une pharmacie à usage intérieur ou qui sont membres d'un groupement de coopération sanitaire et des établissements de santé dispensant des soins de longue durée visés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique comprennent, outre les charges prévues aux articles 1er et 2 du présent arrêté, les médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ou sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités publiques prévue à l'article L. 5123-2 du code de la santé publique, à l'exclusion des médicaments réservés à l'usage hospitalier en application du 1° de l'article R. 5121-77 du code de la santé publique. »
L'article 1 de l'arrêté, pris au visa des dispositions des articles R. 314-162 et R. 314-167 du code de l'action sociale et des familles, s'agissant des matériels médicaux, énonce que le tarif journalier afférent aux soins dénommé partiel comprend les charges suivantes :
5° Le petit matériel médical dont la liste figure au I de l'annexe au présent arrêté et les fournitures médicales ;
6° L'amortissement du matériel médical dont la liste figure au II de l'annexe au présent arrêté.
Et l'article 2, au visa des mêmes textes, précise que le tarif journalier afférent aux soins, dénommé global, inclut, outre les charges prévues à l'article 1er :
1° Les charges correspondant aux dépenses de rémunération et de prescriptions des médecins généralistes libéraux intervenant dans l'établissement ;
2° Les charges correspondant aux dépenses de rémunération des auxiliaires médicaux libéraux ;
3° Les examens de biologie et de radiologie autres que ceux inclus dans les dispositions prévues à la rubrique f de l'annexe III du décret précité. (décret n° 99-316 du 26 avril 1999)
Dans sa version en vigueur du 01 août 2008 au 22 juillet 2021, l'annexe citée à l'article 1 de l'arrêté est intitulée « Liste des dispositifs médicaux compris dans le tarif afférent aux soins prévu à l'article R. 314-161 du code de l'action sociale et des familles en application de l'article R. 314-162 et sous les conditions posées a l'article L. 314-8 du même code ».
Elle distingue I.- Petit matériel et fournitures médicales et II. - Matériel médical amortissable.
Si elle précise en introduction que « Les dispositifs médicaux cités dans la présente annexe et inscrits en outre sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale doivent respecter les spécifications techniques prévues, le cas échéant, par ladite liste » cette précision n'a pas d'autre portée que de rappeler que si ces matériels sont inscrits sur la LPP, ils doivent en respecter les spécifications techniques.
Compte tenu du contenu limitatif des matériels compris dans le forfait et au regard du listing précité, il convient de retenir que l'indu réclamé n'est que partiellement justifié.
L'EHPAD ne saurait toutefois obtenir l'annulation totale de l'indu notifié alors que dans sa saisine de la commission de recours amiable, il en reconnaissait partiellement le bien-fondé (pièce 2 de ses productions comprenant tableaux annexes).
Au regard de ces tableaux, il est bien fondé à contester les indus en ce qu'ils portent sur les frais d'optique (verres et montures), les audios-prothèses, les orthèses, les moulages et les chaussures orthopédiques, ainsi que les médicaments achetés par un résident le jour de sa sortie définitive de l'établissement.
Le montant de la condamnation à retenir s'établit ainsi à la somme de 3 479,86 euros exclusivement pour la caisse primaire, l'indu étant annulé en ce qui concerne la MSA.
Il s'ensuit que le jugement entrepris doit être infirmé par minoration de la condamnation à paiement.
3 - Sur les frais irrépétibles et les dépens
L'équité ne commande pas de condamner quiconque à verser d'indemnité au titre des frais irrépétibles exposés.
L'article R.144-10 du code de la sécurité sociale disposant que la procédure est gratuite et sans frais en matière de sécurité sociale est abrogé depuis le 1er janvier 2019.
L'appelant succombant au moins partiellement en son recours, il sera condamné aux dépens.
PAR CES MOTIFS :
La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,
Déboute l'EHPAD « [7] » de ses demandes d'annulation de la décision de la commission de recours amiable et du jugement entrepris ;
Infirme le jugement du 15 novembre 2019 du pôle social du tribunal de grande instance de Nantes en ce qu'il condamne l'EHPAD « [7] » à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique la somme de 5 478,97 euros sur l'année 2014 ;
Statuant à nouveau :
Annule l'indu s'agissant de la MSA de Loire-Atlantique - Vendée .
Condamne l'EHPAD « [7] » à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique la somme de 3 479,86 euros au titre des indus pour l'année 2014 ;
Déboute les parties de leurs demandes d'indemnités sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne l'EHPAD « [7] » aux dépens, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
